Листопад 2015 р. Навчальна академія ÖGCH

Результати опитування Dr. Б. Клюгсбергер про ситуацію з підготовкою кадрів в Австрії

Звіт конгресу
10 го Конгрес Міжнародного товариства лапароскопічної колоректальної хірургії (ISLCRS)
Лапароскопічна операція на кишечнику
3-6 листопада 2015 р., Сінгапур

професором доктором Альбертом Тухманом

10-й Міжнародний конгрес з лапароскопічної колоректальної хірургії відбувся з 3 по 6 листопада 2015 року в Сінгапурі, Сінгапурська загальна лікарня.

У перший день конгресу діяли професори Леруа (Страсбург), Кім (Корея), Стівенсон (Австралія), Ло (Гонконг), Мерет (Страсбург) та Боні (Італія). Були показані наступні операції (операція в режимі реального часу): 3D ректопексія, 3D геміколектомія праворуч з лапароскопічним мезоколічним висіченням, роботизована хірургія (ректопексія, передня резекція), передня резекція з перфузією індоціаніну. Всі втручання проводились лапароскопічно.

Далі, Дні конгресу 1 (5 листопада 2015 р.) Та 2 (6 листопада 2015 р.) звіти:

Делані (США) щодо стандартизації лапароскопічної ТМЕ:

Він вказує на Хілда, який у своїй першій публікації (ТМЕ) показав результати, отримані у 500 пацієнтів, коли ТМЕ застосовували замість звичайної хірургічної операції: 3% смертності, 12% витоків анастомозів, практично відсутність місцевих рецидивів. Це залежить від окружної межі резекції! У шведському дослідженні, яке застосовувало норвезьку концепцію (за Heald), представлені чудові результати, досягнуті з TME щодо місцевих рецидивів (Wibe, BJS та Colorectal Disease 2003).

Отже, TME має бути стандартизованим згідно з керівництвом США, Англія: Lapco

Ще одна важлива публікація про TME: Surg. Ендоск. 2011; 25: 1136, та Мішкович, Анна Сур.2014, 2014.

SAGES: Вони мають оцінку навичок, ... . їх навчають поетапно.

Тренажер також відіграє роль у стандартизації.

Королівський коледж хірургів (RCS) та Американське товариство колоректальних хірургів (ASCRS) також мають свої стандарти.

Коніші (Японія) щодо лапароскопічної лімфаденектомії D3 при раку товстої кишки:

Зафіксовано 20 000 операцій.

D3 лімфаденектомія в товстій кишці означає, що верхня брижова артерія оголена і лімфаденектомізована, при раку прямої кишки та D3 це нижня брижова артерія.

Обов’язкова умова: 90% пацієнтів з пухлинами Т1 мають негативні лімфатичні вузли, з пухлинами Т3 лише 50%.

У дослідження були включені пухлини Т3 або Т4а. Всі M0 (розмір пухлини менше 8 см; не повинно бути клубової кишки, або іншими словами: лише випадки UICC II та III.

Пацієнти отримували неоад’ювант 5 FU та лейковорин на ІІІ стадії UICC.

Усі випадки були D3-лімфаденектомією.

Результати: 1050 випадків, 550 лапароскопічних, 500 відкритих операцій. Участь взяли 30 лікарень.

Кількість розсічених лімфатичних вузлів: 20 відкритих, 21 при лапароскопічній процедурі.

5-річна виживаність: 90% для відкритих, 91% для лапароскопічної процедури.

Детальний результат: Відкрита операція краще для ураження лімфатичних вузлів N2 та для пацієнтів з ІМТ> 25.

Леруа (Страсбург) показує всі вдосконалені процедури, включаючи комбіновані процедури та процедури побачень: Поліпектомія, ендомукозальна резекція, ендосципічна резекція повної товщини (Література Brigic BJS 2013).

Крім того, ендопроменева клинова механічна резекція: пухлина (Леруа називає її «вузликом») «втискується» в гемороїдальний степлер, а потім резекується, закриваючи гемороїдальний степлер вузькою ректальною манжетою.

Потім є Повна нота Трансанальна послідовна резекція товстої кишки (Трансанальна резекція сигми). Показано відео. Подібну процедуру можна знайти у Lamm, Andreas Zerz et al. JACS 2015; 221, 789-797).

Також показана резекція порожнини кишечника за допомогою комбінованої колоноскопії та лапароскопії за допомогою так званого «підйомника», Т-подібного шматка пластику, який вставляється в сліпу кишку, щоб підняти сліпу кишку і мати можливість відірватися від сліпої кишки.

Вонг (Сінгапур) про передню ректопексію при випадінні прямої кишки:

Спочатку він вказує на різні симптоми та супутні захворювання, наприклад, ректоцеле, та згадує альтернативні методи, які можна використовувати:

задня ректопексія із запорами понад 50% як післяопераційний наслідок
Делорме, трансанальна процедура з високим рівнем рецидивів та високим рівнем нетримання калу
Сітчасті процеси існують ще з Уеллса (1958)
Векснер: Резекція та ректопексія
Вентальна ректопексія з сіткою, яка сходить до Д’Хура

Література в Wong, doi 10.1111 Інтернет-видання, робота за допомогою

doi 10.1111/codi 12164, це метааналіз переважно щодо ускладнень.

Існує документ про консенсус Мерсера Джонса та Д’хура: Colorec.Dis. 2013; 16: 82-89).

Властивості Thunderbeat та 3D-лапароскопії були продемонстровані на обідньому симпозіумі (Олімп).

Стівенсон (Австралія) повідомляв про TAMIS (трансанальна мінімальна інвазивна хірургія):

SIL не приніс би жодного прогресу, цитуються звичайні багатоцентрові дослідження, Color II, Classic, а також корейське дослідження та інші.

Перші публікації про TAMIS були написані М. Альбертом та Сіллою та Лейсі.

Існують також терміни TaTME (Transanal TME) і TATA ROBOT. Загалом, хороший гаманець - це найважливіше!

В Австралії існує реєстр 500 випадків, див. Також www.ausces.com.

Джон Маркс (США) повідомив про стан досліджень щодо TAMIS (або TaTME):

Цитуються деякі дослідження, наприклад, ACOSOOG Z6051, кількість публікацій зросла: За даними PubMed, по одне дослідження у 2009 та 2010 роках, 14 досліджень у 2013 році, 19 досліджень на цю тему у 2014 році.

Таким чином, TAMIS корисний для вузького тазу, ожиріння та великих пухлин (об’ємна пухлина).

Оперовані пухлини постійно мали менше 6 см і попередньо опромінювали від 4500 до 6000 Гр.

Хірургічна техніка (відео) при діатермії розрізається, потім розсікається ножицями між прямою кишкою і пуборекталісом, потім робляться кисетні шви.

Висновок: Технологія (TAMIS, TaTME, TATA) є здійсненною, як технічно, так і макроскопічно-патологічно (повна TME!). Визначення стандартизованої методики, рандомізовані дослідження та довгострокові онкологічні результати є важливими для майбутнього.

Кам (Сінгапур) щодо малоінвазивної геморойдектомії:

Показаний процес Лонго. Проблемами процедури, на які посилаються в літературі, є стійкий пролапс (10%), термінова евакуація стільця (до 40%) та неповна евакуація. Сам оратор повідомляє про понад 7000 випадків (Лонго).

Післяопераційні ускладнення: затримка сечі 4%, післяопераційна кровотеча (що вимагає хірургічного втручання) 0,3% із загальним запасом крові 36 (у 7000 випадках), 1,7% біль, 1,2% стриктури.

Витік анастомозу 7 із 7000 (0,1%).

За даними подальшого обстеження за допомогою анкети (n = 1835): поліпшення стану на 95%; 1% нетримання калу, звертаючи увагу на клітини гладких м’язів у гістологічному зразку .

Тан (Сінгапур) на анальних свищах:

Інноваційні процеси, такі як різні ……. показані процедури, а також фістулоскопія та очищення каналу свища за допомогою «щітки».

Далі йде відеосесія:

Делані (США) написав книгу з детальним описом лапароскопічної техніки, хірургічний процес Nettr 2013. Він використовує ножиці з електричним струмом для точної підготовки в шарі. Щоб «утримати його», він використовує втягувач вентилятора (у формі віяла), таким чином запобігаючи розриву мезо (тому він не використовує «Грассер»). Сльозотеча мезо в основному відбувається у людей, що страждають ожирінням.

Цитується дослідження Донжера та його колег у NEJM; порівнювали відкриту пряму кишку з лапароскопічною. Відкритий метод був кращим у середній третині, лапароскопічний - у нижній третині; Місцевий рецидив 11% при відкритій техніці, 4% (!) при лапароскопічній техніці.

Лінійний степлер для укладання прямої кишки вводиться з порту в правій верхній частині живота, це місце, де пізніше буде розміщена ілеостома.

Ділейні підкреслює, що для складання прямої кишки має бути достатньо одного магазину для штабелерів, максимум двох. Це запобігає бічним кінчикам, «вушкам» штапельного шва, що за допомогою техніки подвійного скріплення може згодом призвести до витоку анастомозу.

Трансанальну ТМЕ слід проводити лише чоловікам з ІМТ близько 40 і нижньою третиною прямої кишки; Якщо це можливо з кліщами та діатермією - Делані досить стриманий до трансанальної ТМЕ! Його пацієнти мають місцевий рівень рецидивів 3%.

Кім (Корея) повідомляє про лімфаденектомію D3 для правої геміколектомії та лівої геміколектомії (відео):

Він описує 6-ступінчасту техніку, яка включає техніку ізоляції без дотику. Важлива висока лігатура всіх судин (ілеоколічна, колічна середовища тощо). Готується виключно гачком і "бекхендом".

Він використовує інструмент, схожий на всмоктуючий пристрій (також можлива тупа підготовка), але в який вбудований кліщ, який можна просунути вперед !

Стрункість пацієнта вражає, лівий сечовід проглядається через очеревину.

Закон (Гонконг), Там голова та президент Міжнародного товариства лапароскопічної колоректальної хірургії повідомляє про те, чого слід очікувати Витік анастомозу з ілеоколічним анастомозом від 2,5 до 7%, з анастомозом товстої кишки від 3 до 6%, колоректальним анастомозом від 3 до 8% і ректальним анастомозом понад 10%. При геміколектомії праворуч він робить два утримуючі шви, потім невелику ентеротомію та малу колотомію для введення лінійного степлера, потім ми складаємо один одного, нарешті, безперервний шов ентеротомії.

Флуоресцентна ангіографія: ін’єкція індоціаніну показує хороший приплив крові як до товстої кишки, так і до культи прямої кишки, література від Jafari, JACS 2015.

Тест на герметичність: інсуфляція повітря під водою, а також інтраопераційна колоноскопія; Література від Лі ВК (із групи Векснера) Surg.Endosc. 2009: рутинна колоноскопія !

Спеціальна технічна процедура: вилучення зразка через пряму кишку; додатково ректотомія, введення захисної плівки для краю рани та відновлення трансанального препарату; потім кисетний шов на куксу прямої кишки, потім виконуючи анастомоз; Перевага: уникаючи подвійного скріплення, відсутність «собачих вух»; Ця хірургічна процедура можлива лише за допомогою роботизованої хірургії, інакше (накладання швів) занадто складна.

Боні (Варезе, Італія) демонструє трансвагінальний зразк, він використовує термін НОС; n = 196 випадків дослідження; пошук трансвагінального проти транссумбільного (мінілапаротомія) зразка. Результати: Головною перевагою трансвагінального підходу є зменшення болю. Кольпотомія завжди повинна проводитися як задня кольпотомія, і в цьому випадку не спостерігається диспареунії.

Хірургічна техніка: кольпотомія проводиться діатермічним гачком з живота, при цьому трансвагінально вставлений ендобег притискається до діатермічного гачка. Кольпотомія (задня!) Зберігається навмисно невеликою, оскільки піхва гнучка. Використовується захисна плівка для краю рани, як і флуоресцентна ангіографія.

У чоловіків препарат можна отримати трансанально, але лише при доброякісних процесах; Потім на пряму кишку накладають кисетний шов. Перед цим натискну пластину кругового штабелера вводять через культу прямої кишки.

Роксас (Філіппіни) розповідає про колоректальний рак IV стадії. З Філіппін від 20 до 30% пацієнтів - IV стадія, від 30 до 40% - III стадія; 30% вже мають рак очеревини; загальна 5-річна виживаність раку товстої кишки становить від 40 до 50%. Всім ракам прямої кишки, що викликають стеноз, спочатку дають стому.

Через високу поширеність карциноми, відносно багато пацієнтів з HIPEC, приблизно 30 пацієнтів за два роки.

Література Бейсінгсток, Моран та Сесіл онлайн doi 10.1002/bjs

Меліса Тео, міжнародний адміністратор Діс. 2014; 29: 895-898

Sugarbaker: Surgery 1985; 98: 414 є піонером HIPEC

За даними Elias Europ.J.Surg. як і Вервал, можлива 5-річна виживаність від 20 до 50%. Виживання до 24 місяців можливе завдяки найкращій хіміотерапії. Середні результати виживання при HIPEC вдвічі кращі, ніж при найкращій системній хіміотерапії, оскільки карциноз часто є суто місцевим захворюванням. Концентрація хіміотерапевтичного засобу в очеревині в 1000 разів вища при HIPEC, ніж при системній хіміотерапії. При HIPEC проводять перитонектомію, місцеву хіміотерапію та гіпертермію. Оцінка карцинозу необхідна для оцінки об'єктивних результатів.

Меліса Тео (Сінгапур) з питань циторедуктивної хірургії та HIPEC:

201 випадок, час роботи від 6 до 7 годин, 5-річна виживаність 40%.; 36% післяопераційних ускладнень, половина з них важкі, але лише 0,5% смертності.

Девід Джейн (Англія) щодо кривої навчання з лапароскопічної та роботизованої колоректальної хірургії:

Загалом подано від 5 до 300 випадків кривої навчання; з іншого боку n = 55 для правої резекції, n = 62 для лівої резекції, при цьому використовуються такі параметри вимірювання: час роботи, зміна, крововтрата, післяопераційне перебування в днях, захворюваність, смертність, видалення лімфатичних вузлів (кількість).

Література Kayano Surg.Endosc. 2011 рік

Дженніфер Барі: Ann.Surg.Oncol. 2014 рік

Однак лише 20 (15 - 30) справ щодо роботизованих систем.

Марки (США): бажано анастомоз колоаналу, карцинома прямої кишки, по можливості розсікання ножицями та мало електроенергії, відновлення трансанальних зразків 1000 випадків; Достатньо 5 мм резекції в нормі; при неоад’ювантній хіміотерапії 90% 5-річна виживаність !

За словами Девіда Джейна (Англія), було 50% ... Випадок, коли Великобританія запустила національну програму !

Стівенсон (Австралія) з питань хірургії тазового дна (випадання прямої кишки, нетримання)

вентральна ректопексія
Відновлення сфінктера (80% успіхів)
Пластик Грациліс
Фенікс (як магнітне кільце при фундопликації)
TOPAS-Слінг (це стрічка з пролену)
SNS (стимуляція крижового нерва, нейромодуляція)

Література Altomare BJS; вентральна ректопексія в D’Hoore Surg.Endosc. 2006; 20: 1919-1923

Сітки можуть призвести до ерозії; Особисті дані Стівенсона - 231 справа між 2008 і 2014 роками; біологічна сітка краще рецидиву, ніж пролен; повна ремісія нетримання калу можлива в 50%; див. також www.ausces.com

Леруа (Страсбург) демонструє відео глибокої передньої резекції; Він використовує спеціальний ретрактор для утримання сечового міхура, наприклад, це 10-мм рукоятка з невеликим (приблизно 2 см) згинальним шматочком на кінчику, який може бути кутовим L-подібним, H-подібним або V-подібним (Fa Сторц). Вигин робиться зовні за допомогою регулювального гвинта. Це забезпечує чудову експозицію робочої зони, наприклад, з TME. Леруа бере лише кліща для підготовки, він встановлює пряму кишку двома 30-міліметровими магазинами. Перш ніж це зробити, він лігує пряму кишку проксимальніше запланованого місця видалення, щоб мати можливість краніально витягнути її.

Боні (Італія) показує флуоресцентне лімфовузли; n = 15; показує шлях метастазування з фарбуванням на артерії клубової кістки (стовбур) або середу коліки; працює подібно до сторожових лімфатичних вузлів, барвник вводиться перитуморально; Флуоресценція ICG.

Панельна дискусія з роботизованої хірургії:

Франклін і Леру вважають їх зайвими, азіати (Лі, Чой, Ло, Куо) - за. Існує дослідження Rollar, яке показує, що роботизована хірургія не має явної переваги.

Розширені та полівісцеральні втручання при запущеному раку щитовидної залози

Проблема в хірургії міжорганної карциноми щитовидної залози (OSC) полягає в достатній мірі резекції, щоб забезпечити справедливість як радикальної природи, так і підтримання функції. OSC мають разюче більший відсоток гістологічно агресивних форм. Захворюваність становить від 4% до 7%, але, здається, останнім часом зменшується через високий рівень профілактичних втручань.

Інфільтрація в трахею, гортань, гіпофаринкс, стравохід та великі судини є терапевтично вимогливою. Найбільш поширеною формою OSC в гортані є розростання рецидиву нервового гортані, переважно поблизу місця впадіння в м’язи гортані.

Якщо нерв цілий, "Гоління » проводиться, коли можливе повне макроскопічне видалення пухлини. Подальша радіойодова терапія для диференційованого ОСК є обов’язковою.
Якщо нерв вже непрацездатний, невроліз не вдається, і нерв слід резекувати. Інфільтрація стінки трахеї, але особливо внутрішньомуральний розвиток пухлини, не може бути оцінена. Це означає, що «гоління» слід застосовувати лише в тому випадку, якщо пухлина прилипає дуже поверхнево. Таким чином, найбільш надійною є онкологічна основа Повна товщина резекції, особливо як поперечна резекція. Через ризик хірургічного втручання таке втручання повинно бути зважене з урахуванням таких факторів: загальний стан, вік та тривалість життя пацієнта, гістологія, ступінь класифікації та стадія пухлини. У випадку диференційованої ОСК період латентності між (неповним) голінням та місцевим рецидивом, що вимагає терапії, становить у середньому 67 місяців.

Шви на гіпофаринксі та стравоході піддаються ризику знищення через відсутність можливостей мобілізації. Більші трансмуральні дефекти вимагають реконструкції за допомогою вільно трансплантованої тонкої кишки. Хоча великі вени можуть інфільтруватися пухлиною відносно часто і резецироваться (внутрішня яремна вена) або реконструюватися (підключична вена, порожниста вена), артерії уражаються лише у виняткових випадках, і резекція/реконструкція вказується рідко. Часткова або повна стернотомія підходить як доступ до середостіння для процесів у півзахисті, а часткова стернотомія з розширенням у межреберний простір ураженої сторони для процесів у бічному середостінні.