Лобектомія легенів Медичні процедури
Лобектомія легенів представляють хірургічна резекція частки легені. Права легеня має три частки: верхню, середню і нижню, а права - дві частки, верхню і нижню. Частки в свою чергу складаються з сегмент легені.
Це і лобектомія легенів, і пневмектомія (резекція цілої легені) вказано для лікування різних захворювань, серед яких воно є найпоширенішим рак легенів з подальшим бронхоектатичним захворюванням, доброякісними вузликами легенів, туберкульозом та гнійними ураженнями легенів (абсцеси). На жаль, у багатьох пацієнтів із цим видом захворювання спостерігається або хронічна обструктивна хвороба легень, або емфізема легенів зі зниженою життєвою здатністю. Тому у випадку із глухими пацієнтами називається менш радикальна процедура сегментектомія (резекція сегмента легені), що також практикується у випадку раку легені на першій стадії еволюції.
Можуть виконуватися як сегментектомія, так і резекції легенів торакоскопія з відеодопомогою або через торакотомія. Перший варіант набагато менш інвазивний, час госпіталізації скорочується, він менш болючий після операції і відновлення коротше, ніж у випадку торакотомії (традиційна методика). Отже, як у випадку легеневої сегментектомії, так і у випадку лобектомії легенів, показано втручання за допомогою відеоасистації торакоскопії.
Передопераційна оцінка
Кардіологічна оцінка
Оцінка функції дихання
спірометрія це обов’язкове дослідження для кожного пацієнта, який перенесе операцію на легенях. Він неінвазивний, дешевий і відносно простий. Найбільш уживаним спірометричним параметром є ОФЕ (максимальний об’єм вимушеного видиху в першу секунду видиху), оскільки він відтворюваний.
Незалежним предиктором захворюваності та смертності після резекцій легенів є альвеоло-капілярна дифузія який вимірює легенева дифузійна здатність. Його цінність відображає наявна поверхня альвеолярного заміщення і об'єм легеневих капілярів, доступний для газообміну. Абревіатура в бюлетені з аналізу - DLCO.
Однак рекомендації не рекомендують вимірювати DLco, якщо ОФВ1 перевищує 80% від прогнозованого значення, якщо пацієнти не мають симптомів (не мають задишки) або якщо у них немає дифузних інтерстиціальних рентгенологічних порушень.
Випробування зусиль
Ще одним тестом, але дуже важким для стандартизації, є тест на підйом по сходах, можна використовувати після розрахунку висоти підлоги та швидкості підйому сходами. Висота більше 22 метрів від підлоги і швидкість понад 15 метрів/хвилину пов'язані з хорошим піком VO2, що перевищує 15 мл/хв/кг.
Аналіз дихальних газів
Насичення киснем менше 90% у стані спокою або під час навантаження або гіперкапнія враховуючи артеріальний тиск вуглекислого газу вище 45 мм рт.ст., доведете стан гіпоксемія (недостатня оксигенація тканин) та значна десатурація під час навантаження (зменшення насичення киснем більш ніж на 4 відсоткових пункти порівняно зі значенням насичення киснем у спокої) є фактором ризику післяопераційних ускладнень.
Модифікація значень післяопераційних параметрів
Очікується, що після резекції легенів, функція легенів та фізичні вправи значно знизяться. Відновлення функції легенів після лобектомії проводиться поступово протягом декількох місяців після операції, а через 3-6 місяців після резекції розраховані раніше функціональні параметри (FEV1, DLco, VO2peak) досягають значення 85-95% від початкової величини. Чим більша частина легені резецирована, тим важче її відновити і з меншим відсотком, так що після пневмектомії функціональні втрати набагато більші і стабільніші з часом.
Потужність зусиль відновлюється краще, ніж функція легенів, значною мірою завдяки компенсаційній здатності серцево-судинної системи та збільшенню екстракції кисню тканинами.
На додаток до низьких значень у стандартизованих тестах та багатьох супутніх серцево-судинних захворювань, лобектомія легень (включаючи сегментектомію та пневмектомію) протипоказана у наступних випадках: коагулопатії, дифузна хвороба легенів (фіброз), численні метастази, розташовані двобічно, інфекція шкіри в області, де потрібно зробити розріз.
Класична лобектомія
Пацієнта поміщають в лежачи на боці, лежачи на здоровому боці. Після анестезії та інтубації пацієнта шкіра навколо ділянки, що піддається порізу, буде очищена антисептичним розчином. Буде зроблений розріз шкіри, що відповідає рівню частки, яку потрібно вирізати (Торакотомія), розріз який вона простягнеться з-під руки пацієнта до задньої грудної клітки. Після огляду ребер, a далеко від ребер створити простір і мати можливість досліджувати зацікавлену частку легені. Кровоносні судини та бронхи, що забезпечують висічення частки, будуть перев’язані з нерассасывающимися швами. Висічення частки легені починає максимально полегшуватися акциз та частина ребра або ребра для того, щоб отримати вільний простір та ретельне дослідження рани. Після висічення a зливна трубка залишкової порожнини.
Торакоскопічна лобектомія
Однак він має ті самі показання, що і лобектомія за допомогою торакотомії У випадку бронхолегеневого раку його можна застосовувати лише тоді, коли пухлина перебуває на І стадії. Попередня операція на грудному відділі, відсутність легеневих тріщин, гілярна та/або доброякісна середостінна лімфаденопатія не є хірургічним протипоказанням для торакоскопії. Кількість троакарів, які вставляються в скриню, коливається від 2 до 4 плюс розріз доступу до камери. Положення троакарів не є стандартним, залежно від місця ураження та типу процедури.
Почнеться з вставка 5 мм троакара для ендоскопічної камери через розріз, розташований на середній пахвовій лінії на рівні міжребер'я 8. Якщо виконується верхня лобектомія, цей троакар буде вставлений раніше, на півдорозі між передньою пахвовою лінією та середньою пахвовою лінією для кращого огляду ділянки легеневого відділу. Введенням цього троакара дозволяється надходження повітря в плевральну порожнину, що визначає колапс легені в хілум і формування робочої кімнати. Це буде оглянути плевральну порожнину з метою виявлення можливих вторинних визначень та/або плевральних спайок і робиться спроба ідентифікувати ураження легенів. Вони будуть представлені пізніше 2 троакара, на відстані 10-12 мм один від одного, перший знаходиться спереду нижче рівня нижнього краю грудної і заднього в напрямку, що продовжує велику щілину. Практикується вставляти ці порти так, щоб дозволити a оптимальна триангуляція.
Зараз хірургічна процедура подібна до тієї, що виконується при класичній лобектомії.
Ускладнення лобектомії легенів
Є три основні ускладнення, які можуть виникнути під час операції а саме: масивне крововилив внаслідок пошкодження легеневої артерії або її гілок, серцевих аритмій та появи контралатерального пневмотораксу (повітря між двома плевральними листками).
Найпоширенішими післяопераційними ускладненнями є наступні: крововилив на рівні лінії шва грудної клітки або на рівні перев’язки судини. Обов’язковим є проведення ефективного гемостазу перед закриттям хірургічної рани, щоб уникнути цього ускладнення.
Залишкова емфізема (бульбашка повітря, що розвивається внутрішньопаренхіально через розрив міжальвеолярних просторів), може зберігатися після операції і спричиняти плевральна інфекція. Для лікування цього ускладнення деяким пацієнтам може знадобитися заповнити порожнину м’язовою масою, щоб закрити залишковий повітряний простір та дренаж.
Дихальна недостатність це не є прямим ускладненням операції, але з часом виникає у пацієнтів із нижчими показниками при респіраторних пробах. Гострий інфаркт міокарда та серцеві аритмії - це серцево-судинні ускладнення, які також можуть виникати після операції.
Факторами, що підвищують ризик післяопераційних ускладнень, є: похилий вік пацієнта, ішемічна ішемічна хвороба серця, хронічна обструктивна хвороба легень, астма, терміновість хірургічного втручання, велика резекція легеневої тканини, імуносупресія/імуносупресія, патологічне ожиріння, інтраопераційне крововилив, подовження та крововилив куріння.
Післяопераційний моніторинг та спостереження
Тримайте пацієнта на ШВЛ, якщо існує ризик дихальної недостатності. Це повинно контролюватися кров'яний тиск і гази так само, як парціальний тиск кисню та вуглекислого газу. Вентиляція маски або носової канюлі буде продовжена після того, як пацієнту буде проведено трубку. Лікування за допомогою знеболюючі засоби тоді як через біль, спричинений розрізом грудної клітки, пацієнт обмежує дихання, сприяючи накопиченню секрету на рівні легені.
Тривалість госпіталізації після торакотомії варіюється 3 і 5 днів ще коротше, якщо пацієнта прооперували за допомогою відеотораторотомії. Пацієнт отримуватиме пероральну знеболювальну терапію вдома протягом декількох тижнів після операції. Контроль буде здійснюватися о 1-2 тижні після розряду, коли дроти зняті. Для виявлення можливого плевриту або пневмотораксу буде проведено рентген легенів. Це рекомендується фізіотерапія оскільки це сприяє підвищенню спроможності зусиль.