L-тироксин - рак

З іншого форуму тут. знову мене врятувала свекруха) вона мій лікар, покликала подруга ендокринолога. Ось що вона мені дала:

Вам просто не потрібен йодомарин - у вас немає здорової щитовидної залози, щоб перетворити його в тироксин. Ви отримуєте тироксин в одній таблетці, і плацента поглинає стільки йоду, скільки потрібно дитині. Тобто дитина отримує необхідний їй йод із того самого тироксину (у кожній молекулі тироксину є чотири атоми йоду). Після пологів необхідний ідомарин - оскільки плаценти матері з йодом більше немає, і дитина повинна отримувати відповідну дозу йоду з грудним молоком. Для вас цей йодомарин все одно буде байдужим.
Отже - йодомарин, тим, хто приймає Еутірокс, він не потрібен, він просто марний «як мертвий конверт», оскільки хвора щитовидна залоза не може переробити цей йод, саме тому ми п’ємо тироксин, який уже «перетравлений і готовий до вживання».

Тоді чому йодомарин? правильно - не потрібно.

Фолієва кислота та йодована сіль - більше нічого не потрібно. Полівітаміни під час вагітності також використовуються не скрізь.

Комбінована терапія йодом та левотироксином при лікуванні еутиреоїдного зобу

Патогенез та патоморфоз еутиреоїдного зобу

Сучасні підходи до лікування та профілактики зоба ґрунтуються на уявленнях про його патогенез. В даний час широко прийнято вважати, що дефіцит йоду є основною причиною еутиреоїдного зобу. В ендемічних регіонах дефіцит йоду асоціюється приблизно з 90–95% випадків збільшення щитовидної залози, а у дітей - до 99%.

Американський вчений Девід Марін (морський піхотник; 1880-1976) дав перше наукове обгрунтування зв'язку між зобом та дефіцитом йоду. У 1917 році Марін провів дослідження, яке продемонструвало ефективність йодної профілактики у дівчат-підлітків, які проживають в Огайо, що зменшило поширеність зоба з 20% до 5% [25, 26]. Водночас Марін першим виявив взаємозв'язок між обсягом щитовидної залози та рівнем йоду в ній, а також описав гістологічні зміни, характерні для ендемічного зоба.

Клінічне значення еутиреоїдного зобу

ризик (невеликого) значного збільшення щитовидної залози при здавленні навколишніх органів та утворенні косметичного дефекту;
ризик прогресування процесу відповідно до стадій природного перебігу зоба з дефіцитом йоду (утворення вузлового та багатовузлового зоба);
ризик розвитку функціональної автономії щитовидної залози та тиреотоксикозу у віддаленому майбутньому;
Значне збільшення витрат на діагностику та лікування довгострокових наслідків зоба (біопсія пункції, хірургічне втручання, терапія радіоактивним йодом), тоді як лікування дифузного еутиреоїдного зоба набагато дешевше.

Консервативне лікування еутиреоїдного зобу

Наразі розроблено три варіанти консервативної терапії еутиреоїдного зобу: монотерапія препаратами йоду, супресивна терапія L-T4 та комбінована терапія йодом та L-T4. Як вже можна було зробити висновок із вищесказаного, супресивна монотерапія L-T4 не є методом вибору для дифузного еутиреоїдного зобу відповідно до сучасних патогенетичних концепцій. Іншими словами, добавки йоду завжди повинні бути частиною комплексної терапії ендемічного зоба. Основні переваги та недоліки трьох обговорених методів лікування наведені в таблиці 2.

На першому етапі лікування у дітей та підлітків зазвичай доцільно призначати монотерапію йодистим калієм у дозі 100-200 мкг на добу. У контрольованих клінічних дослідженнях (табл. 1) було показано, що обсяг щитовидної залози може зменшитися приблизно на 30% протягом перших 6 місяців на тлі йодотерапії. Основними перевагами монотерапії йодними препаратами є їх етіотропний характер (спрямований на причину зобу), безпека, необхідність не підбирати дозу та часті гормональні дослідження. Одним із відносних недоліків монотерапії йодом є той факт, що ефект розвивається повільніше, ніж при призначенні терапії, яка також включає L-T4. Крім того, ефективність монотерапії йодом обернено пропорційна віку, тобто вона менш ефективна у дорослих, ніж у дітей. Крім того, як обговорено нижче, монотерапія йодом недостатньо ефективна для запобігання рецидиву післяопераційного зоба.

Феномен «абстиненції» також демонструється пізнішим дослідженням групи Г. Hintze (1992) [17], в якому також розглядаються три основні методи лікування зоба (рис. 2). Як показано на малюнку, після припинення монотерапії L-T4 обсяг щитовидної залози швидко повертається до початкового, що не відбувається під час терапії, що передбачає призначення йоду - у вигляді монотерапії або в поєднанні з L-T4.

Ще одним недоліком терапії L-T4 є можливість розвитку лікарського тиреотоксикозу у разі передозування. У зв'язку з цим необхідні контрольні визначення рівня ТТГ, тобто дозу L-T4 потрібно підбирати індивідуально. Метою терапії, яка включає L-T4, є підтримка низького нормального рівня ТТГ (0,3-0,7 мО/л), який у дорослих зазвичай потребує близько 50-100 мкг L-T4.

Комбінована терапія препаратами йоду та левотироксину

Доведеною альтернативою монотерапії L-T4 та монотерапії препаратами йоду в клінічних дослідженнях є їх комбіноване застосування. При поєднанні L-T4 з лікарським засобом чи речовиною першим виникає питання, чи не змінює ця речовина біодоступність L-T4. Що стосується йоду, на це питання можна відповісти негативно: йодид калію, який міститься у фіксованих комбінаціях з L-T4, не змінює біодоступності L-T4, як показано в дослідженні G. Foerster (1998) та ряді інших досліджень було [11].

Синергетичні ефекти йоду та L-T4 при комбінованому введенні демонструються результатами дослідження P. Pfannenstiel (1988), в якому було показано, що на фоні комбінованої терапії (-30,3%) значно сильніша регресія Обсяг щитовидної залози спостерігається на тлі монотерапії L-T4 (-25,2%), тоді як ці відмінності мали місце вже через 3 місяці після початку лікування і зберігалися через 6 та 9 місяців [27].

Тому комбінована терапія йодом та добавками L-T4 є найбільш ефективною при лікуванні зоба. Мабуть, це пов'язано з тим, що на його тлі безпосередньо впливають два важливі патогенетичні механізми утворення зоба: йод має антипроліферативний ефект, опосередкований зменшенням продукування факторів росту тканин і придушенням гіперплазії тироцитів, тоді як продукція L-T4 пригнічуючи ТТГ, запобігає його гіпертрофічному впливу на тироцити.

Тому комбінована терапія йодом та добавками L-T4 є безперечно найефективнішим та відносно найбезпечнішим методом лікування еутиреоїдного зобу. Це пов’язано з тим, що воно спрямоване на два патогенетичні механізми свого формування одночасно, не пов’язане з явищем розвороту (рецидив зоба), а його ефективне лікування не вимагає призначення великих доз L-T4, що призводить до придушення Рівень ТТГ нижче норми, що несе ризик ускладнень препарату, призводить до тиреотоксикозу.

Існує два способи призначення комбінації йоду та L-T4. Перший варіант передбачає призначення монотерапії йодними добавками спочатку і, якщо ефекту не досягнуто, додавання L-T4 до йоду. Ця схема найбільш підходить для лікування зоба у дітей, оскільки можна очікувати, що монотерапія йодом буде достатньо ефективною у них.

Другий варіант передбачає призначення комбінації йоду та L-T4 вже на першому етапі лікування. Це найбільш раціональний підхід до лікування дифузного еутиреоїдного зобу у дорослих пацієнтів [32], оскільки монотерапія йодом у цьому випадку набагато менш ефективна. Доза підбирається відповідно до гормонального компонента, тобто згідно з L-T4. Доза повинна бути такою, щоб рівень ТТГ підтримувався в межах низьких норм (0,3-0,7 мО/л), але не пригнічувався. Дозу йоду зазвичай підбирають, виходячи з добової потреби в цьому мікроелементі (100-200 мкг на добу).

Комбінована терапія може бути призначена у формі двох різних препаратів. Однак найпростішим та найзручнішим для пацієнта є введення у формі таблетки з необхідною фіксованою комбінацією йоду та L-T4. На фармацевтичному ринку багатьох європейських країн існує велика кількість препаратів, які містять комбінацію різних доз L-T4 з йодом, завдяки чому комбінована терапія може бути індивідуалізованою і, таким чином, максимально безпечною. Нещодавно на вітчизняному фармацевтичному ринку з’явився новий комбінований препарат «IODOCOMB». Він представлений двома варіантами комбінації йоду та L-T4 - "Йодокомб-50", що містить 50 мкг L-T4 та 150 мкг йоду, та "Йодокомб-75", що містить 75 мкг L-T4 та 150 мкг йоду містить. Зручність використання двох доз «Йодокомби» полягає у можливості індивідуального титрування дози L-T4 (відповідно до рівня ТТГ) у складі комбінованого препарату від 50 до 150 мкг. г на добу, що зумовило ефективність та безпеку лікування.

Післяопераційна профілактика вузлового зоба

Загальна тенденція в хірургії щитовидної залози протягом останніх кількох десятиліть полягає в тому, що якщо будь-яка операція на щитовидній залозі проводиться для еутиреоїдного зобу, більша частина органу видаляється, після чого пацієнту призначають замісну терапію L-T4. Тобто ми говоримо, з одного боку, про значні обмеження у показаннях до хірургічного лікування, а з іншого - про те, що в ситуаціях, коли операція дійсно показана, тиреоїдектомія є найбільш раціональною. У той же час, відсутність єдиних підходів до хірургічного лікування захворювань щитовидної залози в нашій країні призводить до того, що ендокринологи стикаються з пацієнтами, які переживають абсолютно різні операції в однакових клінічних ситуаціях. Найчастіше доводиться мати справу з пацієнтами, у яких була часткова резекція щитовидної залози, і той чи інший обсяг тканини щитовидної залози (залишкова щитовидна залоза) залишився. Проміжна або часткова резекція щитовидної залози - найпоширеніший обсяг операцій на щитовидній залозі в нашій країні.

У рандомізованому дослідженні J. Feldkamp (1997) [9], в якому 107 пацієнтів пройшли спостереження після 52-тижневої резекції щитовидної залози, було показано, що рецидиви можуть виникати як при монотерапії L-T4, так і при комбінованій терапії L-T4 . з йодом, але в останньому випадку відбулося значно більше зниження рівня тиреоглобуліну, що в цьому випадку можна вважати маркером надмірної стимуляції тироцитів, а його високий рівень як предиктор рецидиву зоба.

Як уже зазначалося кілька разів, гіперпластичні процеси в щитовидній залозі, швидше за все, розвиваються за допомогою механізмів, незалежних від ТТГ. Дійсно, згідно з М. Ротонді (2000) [29], ймовірність рецидиву вузлового зобу після резекції щитовидної залози на тлі різних (супресивних, замісних) доз L-T4 мало залежала від підтримуваного рівня ТТГ. Згідно з цим дослідженням, ймовірність рецидивів багато в чому залежала від обсягу залишків щитовидної залози. Отже, монотерапія L-T4 у різних дозах (включаючи супресивні) не зменшує ймовірність рецидиву вузлового зобу незалежно від концентрації ТТГ, досягнутої на його тлі.

Переваги комбінованої терапії з точки зору запобігання післяопераційному рецидиву зоба також були продемонстровані в проспективному дослідженні P. M. Schumm-Draeger (2003) [31], в якому пацієнти отримували комбінацію 150 мкг йоду та 75 мкг L-T4. Отримані дані дозволили авторам зробити наступні висновки:

У пацієнтів з великою рівновагою щитовидної залози, яка забезпечувала еутиреоїдний стан, на тлі комбінованої терапії відбулося більше зменшення обсягу залишкової тканини щитовидної залози, ніж на тлі монотерапії йодом (200 мкг).

У пацієнтів з післяопераційним гіпотиреозом на фоні комбінованої терапії спостерігався також більший регрес обсягу залишкової тканини щитовидної залози, ніж на фоні монотерапії L-T4.

Отже, алгоритм лікування та профілактики післяопераційних рецидивів вузлового зоба до цього часу в основному базувався на обсязі залишкової тканини щитовидної залози, який оцінювали за допомогою УЗД [8]. У нашій модифікації це на рис. 5. Цей алгоритм найпростіший у ситуації, коли пацієнт переніс тиреоїдектомію (надзвичайно субтотальну резекцію), що призводить до розвитку гіпотиреозу, тоді як рецидив вузлового зоба неможливий. У цьому випадку пацієнту призначають L-T4 під контролем рівня ТТГ, і подальші методи дослідження не потрібні.

Якщо об’єм залишків щитовидної залози є достатньо великим для підтримки еутиреоїдного стану (зазвичай близько 10 мл), пацієнту може бути призначена монотерапія добавками йоду в дозі близько 200 мкг на добу. Хоча, згідно з цитованою роботою, комбінована терапія з L-T4 та йодом також має певні переваги в цій ситуації. У тому випадку, якщо на тлі йодотерапії йодом під час спостереження з часом виявляється підвищення рівня ТТГ (розвивається субклінічний гіпотиреоз) або УЗД показує прогресивне збільшення розмірів щитовидної залози (рецидив зоба), доповнене лікування L-T4 для підтримання рівня ТТГ в інтервалі 0,3-0,7 мМО/л.

У тому випадку, якщо у пацієнта після операції розвивається гіпотиреоз (також субклінічно з незначним підвищенням рівня ТТГ) і щитовидна залоза повністю не видаляється (баланс щитовидної залози становить приблизно 3-10 мл), рекомендується поєднувати терапію з Призначати йод та добавки L-T4. У цьому випадку L-T4 призначають для замісної терапії L-T4, а йод, який пригнічує проліферативні процеси в залишках щитовидної залози, запобігає повторному появі вузлового зобу. Комбінована терапія передбачає або призначення двох препаратів окремо, або, що набагато зручніше для пацієнта, фіксовані комбінації йоду та L-T4 в одній таблетці.