МЕДИЦИНА Тиха катастрофа - DER SPIEGEL 192000
У 17 років у Брижит Земюллер раптово з’явилися червоні плями на ногах. Жоден крем для шкіри не допоміг, навіть ті, що мають кортизон. Але її сімейний лікар нічого не підозрював. Оскільки висип не свербіла і через деякий час вона пройшла сама.
Стаття у форматі PDF
Коли у Бріджитти у 20 років почався головний біль, ніхто не підозрював про зв’язок між цими двома симптомами. Її лікар також не реагував, коли вона рвала днями, часто. Тоді вона потрапила до лікарні з ненаситною носовою кровотечею. Діагноз: дуже високий кров'яний тиск. "Якщо це не нирки", - здогадалася медсестра, яка втиснула їй ватку в ніздрі. Але лікарі відправили її додому з кількома ліками.
Через три роки Земюллер був на діалізному апараті. Виявилося, що червоні плями були симптомами запалення дрібних судин, яке іноді вражає нирки. Високий кров'яний тиск - причина головного болю, блювоти та носової кровотечі - виник через те, що нирки загинули.
"Згодом, - каже Брижит Земюллер, - лікарі сказали мені, що якби це було визнано досить рано, діаліз можна було б відкласти на багато років. Але лікуючі лікарі просто заплутали".
Що виглядає як рідкісна халатна поведінка, так це повсякденне життя в німецькій медичній практиці. Частіше, ніж в будь-якому іншому органі, серйозні захворювання нирок ігноруються, розпізнаються занадто пізно, не сприймаються всерйоз і неправильно лікуються або взагалі не лікуються. "Те, що там трапляється в багатьох випадках, - критикує лікар-діаліз Кай Хан з Дортмунда, який часто пов'язаний із такими випадками, як Бригітта Земюллер, - це" тиха катастрофа ".
Гільдія спеціалістів з нирок ("нефрологи") б'є на сполох. Минулого тижня на німецькому конгресі інтерністів у Вісбадені ця тема викликала ажіотаж. Скаргу викривають у дедалі більшій кількості публікацій. А на подальших навчальних заходах, як нещодавно у Кельні, медичні спеціалісти намагаються повідомити про проблему широке медичне співтовариство.
Цифри шокують: з 50 000 хворих на діаліз у Німеччині, за словами Манфреда Вебера, нефролога та головного лікаря муніципальної лікарні Кельна-Мергейма, 7500–10000 ніколи не мали пошкодження нирок. З іншими 15 000 до 20 000 промивання крові могло б бути відкладено на роки або навіть десятиліття, якщо правильно лікувати. А в 17 500–20 000 на основну хворобу можна було принаймні вплинути.
Однак найважливішою передумовою буде те, що хвороба розпізнається досить рано і сприймається серйозно. Саме в цьому полягає проблема: "Хитра річ у цьому, - каже Конрад Бальдамус, нефролог з Кельнського університету, - полягає в тому, що нирки не болять".
Будь то через діабет, високий кров'яний тиск або вроджені вади нирок - крім кількох неспецифічних попереджувальних ознак, органи можуть помирати майже непомітно протягом багатьох років, і тому ними часто нехтують у увазі сімейного лікаря.
"У разі головного болю, слабкості або постійних простудних захворювань, - пояснює Хан, - занадто мало лікарів думає, що це можуть бути і нирки". Біль у спині також часто помилково роками трактується як ортопедична проблема, а біль у животі занадто швидко відкидається як психосоматична. "За останні 20 років, - каже Вебер, - це не змінилося".
Не існує систематичної профілактичної допомоги, яка досі є найкращим методом своєчасного виявлення хвороб нирок. Найбільш важкі розлади нирок можна виявити на ранній стадії за допомогою простого обстеження. За допомогою тест-смужки («Stix») білок можна виявити в сечі, що свідчить про пошкоджену функцію фільтрації нирок. Але тест використовується лише відносно рідко - не в останню чергу тому, що він зазвичай коштує лікарю-резиденту дорожче, ніж йому відшкодовують на основі відповідного рахункового номера.
Тест Стікса все ще входить до щорічних обов'язкових профілактичних медичних оглядів з 35 років. Черговий тест на виявлення захворювань нирок - так званий рівень креатиніну в крові, який зростає, коли м’язовий метаболіт креатинін більше не може виводитися в достатній кількості через нирки - був скасований минулого року.
Крім того, багато лікарів не зацікавлені в ранньому виявленні, критикує Леонхард Хансен з Асоціації медичних страхових лікарів Північного Рейну, оскільки хвороби нирок можуть призвести до лікування, яке виходить за рамки бюджету загальної практики. "Згідно з девізом" Те, що я не знаю, не робить мене гарячим ", тут існує тихе нормування", - попереджає Хансен.
Найбільший шанс виявити захворювання нирок - це під час планових оглядів на робочому місці, під час медичного огляду або під час вагітності. Але тоді часто буває пізно.
Хворий на діаліз Альфред Бергердінг з Дінклейджа нещодавно описав свої гнітючі переживання у книзі ". І все ж я живу". Багато років у його сімейного лікаря було лише одне зухвале пояснення його постійних простудних захворювань та тонзиліту, його слабкості, що змусило його витримати біг на 1000 метрів під час шкільних занять максимум на півдорозі: "Хлопчик психічно хворий".
Через кілька тижнів після останнього невдалого візиту до лікаря Бергердінг був обстежений - і після аналізу сечі негайно викликали: «Пане Бергердінг, у вас важка хвороба нирок». Через вроджену ваду розвитку сечоводів та сечового міхура сеча стікала із сечового міхура назад у таз нирки і таким чином поступово руйнувала органи. При негайній операції та застосуванні відповідних ліків діаліз можна відкласти принаймні на кілька років.
Однак часто навіть усвідомлення того, що з пацієнтом щось не так, має надзвичайно мало наслідків. "Я постійно бачу пацієнтів, - повідомляє нефролог Хан, - у яких білок і кров були виявлені в сечі три-п'ять років тому, але жоден медичний працівник не вживав заходів".
Оскільки після підготовки спеціалістів у Німеччині вже немає жодної обов’язкової підготовки, серед багатьох лікарів все ще панує застаріла думка, що з хворобами нирок і так робити нічого. Ось чому пацієнти з позитивними зразками сечі часто просто залишаються на долю. Білок у сечі часто необережно відносять до гарячкової інфекції, а підвищений рівень креатиніну - це м’язовий стрес-ефект від занадто великої кількості силових тренувань.
Також серед молодих лікарів, які щойно закінчили навчання, існує велика кількість незнання щодо нирок. "У процесі дослідження цим органом нехтують", - критикує нефролог Вебер. Його колега Бальдамус також скаржиться на низьку репутацію ниркових спеціалістів: "Ми - працівники каналу серед лікарів".
Трохи менше половини університетів мають свою кафедру нефрології, і ця тенденція падає. Перш за все, за словами Вебера, не вдається надати практичну діагностичну технологію в навчанні. "Замість того, щоб безглуздо мучити студентів безліччю надзвичайно рідкісних захворювань нирок, - каже Вебер, який сам навчає студентів у Кельні, - краще навчити майбутніх лікарів, що якщо в сечі занадто багато білка, це має" натиснути ". пізніше швидше скерував би їх до спеціаліста ".
З лікарями, які практикують сьогодні, це майже завжди трапляється занадто пізно. Поточне дослідження в університетських клініках та спеціалізованих практиках у Гейдельберзі, Берліні, Єні та інших містах показало, що чверть пацієнтів мали негайно піти на діаліз негайно після направлення до фахівця; в інших дослідженнях він становив до 80 відсотків.
Більше третини пацієнтів значення креатиніну вже перевищувало 3 міліграми на децилітр плазми крові на момент передачі (що відповідає залишковій функції нирок лише у 20 відсотків у 50-річної жінки з вагою 60 кілограмів); У 7,5 відсотків пацієнтів рівень калію був навіть небезпечним для життя через неадекватну функцію детоксикації нирок. "У такому стані, - пояснює Еберхард Рітц, нефролог Гейдельберзького університету, - всі спроби уповільнити прогресування хвороби приречені на провал".
Гірше того: дослідження у Страсбурзі показує, що майже в третині всіх випадків останній крок до ниркової недостатності спричинений лікарями з необережності - здебільшого через обстеження нирок або серця контрастною речовиною.
Нефрологи настійно радять, що з рівня креатиніну 1,3 та екскреції білка 300 міліграмів на день вас слід направити до фахівця. "Але я впевнений, що двоє з трьох лікарів взагалі не реагують на такі цінності", - скаржиться Хан.
Оскільки пацієнти зазвичай не відчувають болю, багато лікарів загальної практики недооцінюють ризик. Крім того, рівень креатиніну сильно залежить від маси тіла, віку та статі: для 50-річного та 100-кілограмового чоловіка значення 1,3 відповідає функції нирок у 96 відсотків - для жінки того ж віку, але лише 50 кілограмів, що означає Однак те саме значення креатиніну полягає в тому, що ваші органи працюють лише на 40 відсотків. За словами Вебера, особливо легкі жінки часто приходять до фахівця занадто пізно. Лікар загальної практики міг легко розрахувати залишкову функцію нирок за значенням креатиніну за допомогою простої формули корекції.
Якщо своєчасно розпізнати слабкість нирок, поступову органну недостатність зазвичай можна зупинити. Особливо важливо правильно контролювати артеріальний тиск, який часто у пацієнтів з нирками значно підвищений через гормональну дисрегуляцію. Оскільки занадто високий кров'яний тиск, у свою чергу, пошкоджує філігранну судинну систему нирок - порочний цикл, який швидко дає атакованому органу решту (див. Графіку). Однак, за словами Ганна, хворим на нирки часто потрібні чотири-п’ять препаратів для достатнього зниження артеріального тиску, завдяки чому так звані інгібітори АПФ виявились особливо ефективними. Сімейні лікарі часто перевантажені такою тонко збалансованою комбінованою терапією.
Сучасні дослідження показують: якщо можна підтримувати артеріальний тиск нижче 120-80, швидкість зниження функції нирок може бути значно уповільнена. На ранніх стадіях його можна опустити, на пізніх етапах його ще можна зменшити вдвічі. В принципі, це стосується майже всіх захворювань нирок, навіть тих імунологічних, яких особливо побоюються, при яких власні захисні сили організму атакують орган.
Але особливо для найбільш постраждалих, діабет, діаліз часто можна відкласти на роки, а то й десятиліття. Однак на практиці, за словами Віктора Йоргенса з кафедри метаболічних захворювань та харчування Дюссельдорфського університету, "показники артеріального тиску у діабетиків катастрофічні". У частково неопублікованому дослідженні, для якого нещодавно лікар обстежив застрахованих осіб у касі медичного страхування компанії Volkswagen у Вольфсбурзі, виявляється: 176 із 320 діабетиків, застрахованих там, отримували лікування гіпотензивними препаратами; але лише у шести пацієнтів значення були нижче від 130 до 80.
"Важливість кров'яного тиску, зокрема, для діабетиків, - каже Рітц, - просто не вирішена". Гіркі наслідки: Близько третини з усіх чотирьох мільйонів хворих на цукровий діабет у Німеччині неминуче отримують пошкодження нирок - зазвичай набагато раніше, ніж це було б потрібно. "Для мене, - сказав Ріц минулого тижня на конгресі інтерністів у Вісбадені, - це скандал".
Але лише високий кров'яний тиск, яким страждає кожен п'ятий німець, впливає на нирки. Пацієнти з гіпертонічною хворобою складають близько 15 відсотків усіх хворих на діаліз.
За даними Німецької ліги гіпертонії, третина тих, хто постраждав від високого кров’яного тиску, нічого не знає про свою хворобу, а ще третина знає про неї, але нічого про це не робить. Навіть у тих небагатьох, хто отримує лікування, кров’яний тиск досить приблизно знижується у кожного другого. Це головним чином через погану співпрацю пацієнтів. "Дві третини ліків від високого кров'яного тиску, - каже Йоргенс, - потрапляють у каналізаційну систему". Якщо послідовно проводити терапію, майже завжди можна запобігти важкому ураженню нирок у пацієнтів з гіпертонічною хворобою.
І близько 500 пацієнтів, які щороку приходять на діаліз, оскільки занадто часто ковтали комбіновані знеболюючі засоби, такі як Томапірин, все ще могли б бути здоровими - якби контрольні органи були достатньо послідовними, щоб вивести такі препарати з ринку. Хоча зараз його навряд чи призначає будь-який лікар, завдяки інтенсивній рекламі Томапірин є найбільш продаваним препаратом у Німеччині.
Небезпека куріння на нирках також значно занижена. "На практиці, - каже нефролог Вебер, - це зовсім не проблема". Замість боротьби з причинами розладів нирок хворим зазвичай рекомендують багато пити, що, однак, не може змінити перебіг захворювання. Переваги широко розрекламованої дієти з низьким вмістом білка також викликають суперечки серед експертів. Однак позитивні ефекти зниження рівня холестерину майже не використовуються.
Є ще одна проблема: навіть якщо своєчасно буде направлено до фахівця, більшість із цих направлень потраплять за неправильною адресою. З незнання багато лікарів загальної практики направляють своїх пацієнтів лише до уролога, а не до нефролога. Однак урологи навчаються хірургічно, а не інтерністично; Хоча їм добре відомі камені в нирках та інші проблеми нижніх сечовивідних шляхів, вони не знайомі з хитрими питаннями, такими як причини імунологічних захворювань нирок або високий кров'яний тиск.
Еріх Штінен також дізнався з-під Мюнхена: оскільки у нього регулярно виникали проблеми з сечовипусканням у громадських туалетах («Я довго думав: чи потрібно мені звертатися до психолога?»), Він нарешті звернувся до уролога. Але це, за його словами, "найгірше, що може трапитися з хворим на нирки".
За сім років, протягом яких він там лікувався, артеріального тиску не вимірювали жодного разу. Коли Стінен, нарешті, опинився у нефролога, він виміряв кров'яний тиск від 200 до 150 - незабаром після цього Стінен був на діалізному апараті.
Невігластво та недбалість не тільки шкодять пацієнту; це також спричиняє величезні витрати. Лікування хворого на діаліз поглинає в середньому 100 000 марок на рік. Якщо додати 2200 реципієнтів трансплантації нирки, на що потрібно збирати близько 25000 марок на людину на рік, це означає, що лише 45000 хворих на нирки, які застраховані в державних медичних страхових компаніях, коштують близько 5 мільярдів марок щороку.
А їх стає все більше. Кількість діалізів щороку збільшується на 7 відсотків. Якщо такий розвиток подій триватиме так, витрати на хворих на нирки збільшаться вдвічі не пізніше 10 років. "Якщо нічого не зміниться, - прогнозує Вебер, - хвороби нирок можуть підірвати систему охорони здоров'я".
Щоб протидіяти цьому, нещодавно нефролог запропонував для Північно-Рейнської асоціації обов'язкових лікарів медичного страхування критерії щодо того, коли сімейний лікар повинен направити хворого на нирки до фахівця. Інші експерти навіть пропонують пропонувати планові тести на білок в сечі в аптеках або навіть супермаркетах - вони навіть не думають, що для вирішального тесту необхідний візит до лікаря.
Перш за все, Ріц спирається на кращу інформацію для лікарів. Наприклад, він регулярно додає наукові праці до листів свого лікаря колегам-резидентам. Тим не менше, він побоюється, що пройдуть роки, перш ніж пошириться чутка про те, що насправді можна щось зробити.
Спеціаліст з нирок Хан також довідався, що становище пацієнтів можна покращити завдяки медичній підготовці. За останні три роки він прочитав понад 30 лекцій про хвороби нирок для лікарів загальної практики у своєму регіоні - і зараз, за його словами, можна помітити явні успіхи: "Наші колеги стали уважнішими та направляють своєчасніші".
Наприклад, Віллі Мейєр з Дортмунда виграв від цього, коли два роки тому звернувся до свого лікаря через набряклі ноги. Незважаючи на те, що він помітив лише трохи підвищений рівень креатиніну, він все ще думав, що це можуть бути також нирки - і скерував Мейєра до нефролога. Завдяки послідовній та своєчасній терапії, повідомляє Хан, імунологічна хвороба нирок Мейєра зупинилася.
"Його стан, - каже Хан, - сьогодні стабільний. Але якби сімейний лікар тоді не змінився, Віллі Мейєр вже був би впевнений у діалізі".