Менеджмент нейтропенії MedMedia

Швидко виявляйте симптоми та ознаки ускладнень, пов'язаних з нейтропенією, щоб забезпечити оптимальні терміни введення антибіотиків.

Центральна роль вихователів: виявлення пацієнтів з підвищеним ризиком фебрильної нейтропенії або для яких слід очікувати ускладнень під час гарячкової терапії.

Інформувати, консультувати та навчати вихователів з метою оптимізації самоменеджменту у боротьбі з підвищеним ризиком зараження та підтримки їх у профілактичних заходах.

Протипухлинне лікування може негативно позначитися на кількості нейтрофілів у крові. Гарячкова нейтропенія та збільшення кількості інфекцій у цьому контексті є важливим фактором, що впливає на захворюваність, смертність, використання антибіотиків та перебування в лікарні. Інші небажані наслідки включають зменшення дози та затримки, що призводять до гірших результатів лікування. Під час протипухлинної терапії фебрильну нейтропенію можна очікувати приблизно у 1% пацієнтів. До третини постраждалих мають ускладнення, що вимагають госпіталізації; смертність становить 10%. 1-4

Визначається фебрильна нейтропенія як перорально виміряну температуру тіла понад 38,3 градуса Цельсія, або два послідовних вимірювання понад 38 градусів Цельсія, які проводились протягом двох годин. У той же час абсолютна кількість нейтрофілів (ANC) повинна бути 1, 4

Фактори ризику можна поділити, як і інші небажані побічні ефекти протипухлинного лікування, на індивідуальні, пов'язані із захворюваннями та пов'язані з терапією фактори (Вкладка.1). Згідно з консенсусом експертів Німецького онкологічного товариства, Deutsche Krebshilfe та AWMF (2017), фактори ризику, пов'язані з пацієнтами, повинні з'ясовуватися перед кожним циклом хіміотерапії, щоб дати можливість оцінити загальний ризик виникнення фебрильної нейтропенії. 2

профілактика

Гранулопоетичні фактори росту (G-CSF)

G-CSF належать до класу біологічних агентів, які регулюють ріст і розвиток нейтрофілів. Вони використовуються для зменшення ускладнень нейтропенії мієлосупресивної терапії та для підтримки інтенсивності дози. Вони зменшують тяжкість та тривалість нейтропенії, а також частоту фебрильної нейтропенії, інфекції, смертності від інфекції та смертності від усіх причин у дорослих та дітей. 4-й

Первинна профілактика за допомогою G-CSF: NCCN, ASCO, EORTC (Рис.), NCI та ESMO одноманітно рекомендують проводити первинну профілактику за допомогою G-CSF у пацієнтів, які проходять протипухлинну терапію з ризиком розвитку фебрильної нейтропенії 20% або вище. Ризик фебрильної нейтропенії слід оцінювати перед кожним циклом терапії. 3, 4 Рішення щодо профілактичного введення G-CSF приймається на основі ризиків, пов’язаних із терапією, та окремих факторів. 2 Якщо ризик нижче 20%, у рішеннях повинні бути включені окремі фактори ризику. 3 Перелік оцінок ризику, пов’язаних із терапією, можна знайти в NCCN-Guideline ® щодо факторів росту мієлоїдів. Після аутологічної/алогенної трансплантації стовбурових клітин немає стандартизованих рекомендацій щодо використання G-CSF. 4-й

Побічні ефекти: Його не слід вводити до першого-четвертого дня після закінчення хіміотерапії. 3, 4 пацієнтів слід проінформувати та проінформувати про потенційно побічні ефекти, можливі стратегії самокерування та їх межі. Найпоширенішими симптомами є м’який та помірний біль у медулярній кістці.
Швидке збільшення лейкоцитів може спричинити субфебрильну температуру. У рідкісних випадках може статися розрив селезінки. 5

Більше опцій

Протимікробну, протигрибкову, противірусну та профілактику Pneumocystis jirovecii слід розглядати та обговорювати лише у пацієнтів із високим ризиком. Щорічні щеплення проти грипу рекомендуються пацієнтам, родичам та всім медичним працівникам. Це не стосується пацієнтів, які отримували анти-В-клітинні антитіла та індукційну/консолідаційну терапію при ВСІ за останні шість місяців. Живі вакцини не слід вводити під час активної фази терапії та при значній імуносупресії. Людей, які проживають в одному домогосподарстві з пацієнтом, слід поінформувати та порадити переглянути їх загальний статус вакцинації та, якщо потрібно, оновити його.6 Нейтропенічна дієта та захисна ізоляція не показали жодної користі у зменшенні частоти інфекцій буде. 1, 4, 7

Освіта та самоврядування

Успішне лікування фебрильної нейтропенії вимагає негайного розпізнавання та реагування на потенційну інфекцію. Амбулаторна освіта щодо симптомів та ознак, включаючи температуру тіла, є дуже важливою. Інформація про те, коли слід звертатися до лікувальної групи, повинна бути чітко повідомлена. Однією з найпростіших та найуспішніших профілактик інфекції є миття рук - тут доглядачі займають центральне місце в передачі цих знань та правильної техніки пацієнту. 8, 9

Необхідна комплексна оцінка: Ознаки та симптоми інфекції у нейтропенічних пацієнтів можуть бути мінімальними, особливо під час введення кортикостероїдів. Люди похилого віку можуть розгубитися. Для того, щоб мати можливість адекватно втрутитися, слід провести комплексну оцінку з фокусованим пошуком. 1 Фактори ризику виникнення ускладнень у пацієнтів із наявною фебрильною нейтропенією слід встановлювати за допомогою перевіреного інструменту оцінки. Для цього підходить оцінка MASCC (Таблиця.2). Якщо існує високий ризик ускладнень, рекомендується госпіталізація. Потім слід проводити пильний контроль у лікарні та негайно розпочати внутрішньовенне введення антибіотика широкого спектру дії; в ідеалі, це повинно розпочатися протягом години. 1 Пацієнти з оцінкою ≥ 21 мають низький ризик ускладнень, пов’язаних з фебрильною нейтропенією.

Про оптимальне управління Для того, щоб мати можливість виконати, необхідно зробити всебічний анамнез щодо хіміотерапії, будь-яких профілактично введених антибіотиків, введення стероїдів, останніх хірургічних втручань, алергії. Симптоми та ознаки осередку інфекції слід реєструвати за допомогою запитань та/або фізичної оцінки. Крім того, життєві параметри слід завжди реєструвати. Ознаками та симптомами інфекції повинні бути інспекція інвазивних катетерів, оцінка дихальної системи, шлунково-кишкового тракту, шкіри, перианальної області, сечостатевих виділень, ротоглотки та центральної нервової системи. Поглиблені обстеження включають мікробіологічні та візуалізаційні процедури. 1

1 Klastersky J et al., Ann Oncol 2016; 27 (додаток 5): v111-v118

2 Онкологічна керівна програма (Німецьке онкологічне товариство, Німецька онкологічна допомога, AWMF)

3 Людвіг Х, SPECTRUM Onkologie 5/2017 - спеціальне видання “Підтримуюча терапія для онкологічних хворих”, сторінки 2–3

4 Wilson BJ et al., Clin J Oncol Nurs 2018; 22 (2): 157-68

7 Ball S et al., Am J Clin Oncol 2019; 24 (3): 270-74

8 Van Dalen EC et al., Cochrane Database Syst Rev 2016; 4: Арт. №: CD006247

9 Schlesinger A et al., Lancet Infect Dis 2009; 9 (2): 97-107

Університетська клініка внутрішніх хвороб I Віденський медичний університет

---