Менопауза йде до реабілітації ЗГТ
Національна федерація коледжів медичної гінекології (FNCGM) щойно представила нове французьке дослідження під назвою MISSION. У цьому дослідженні, проведеному на 6600 жінок, було розглянуто замісну гормональну терапію (ЗГТ) та її наслідки, особливо стосовно раку молочної залози. І згідно з первинними результатами цього опитування, все свідчить про те, що не існує більш високого ризику раку молочної залози у жінок, яких відвідує гінеколог та лікується ЗГТ «à la française», порівняно з жінками, які не приймають ЗГТ.
Гормони та рак молочної залози: результати дослідження французької місії від лікаря Піа де Рейлхак, гінеколога в Нанті, координатора дослідження MISSION та почесного президента FNCGM та лікаря Марка Еспі, сенолога H
1/Чи варто боятися замісної гормональної терапії? ?
На початку 2006 року повторний аналіз дослідження WHI, залежно від віку пацієнтів, показав, що не було підвищеного ризику розвитку коронарних подій, коли естроген вводився на початку менопаузи у 50-60 років, без серцево-судинний анамнез.
З тих пір інші дослідження підтвердили це поняття "вікна втручання", згідно з яким користь та ризики естрогену залежать від віку жінки та тривалості менопаузи, коли починається ЗГТ.
У 2007 році, під час нового повторного аналізу дослідження WHI, не спостерігалось у жінок, які приймали естроген, асоційований або не асоційований з гестагеном протягом перших десяти років менопаузи, підвищений ризик розвитку коронарних подій у порівнянні з нелікованими жінками.
Сьогодні французьке дослідження MISSION проливає світло на практику французьких гінекологів щодо раку молочної залози. Проведене Національною федерацією коледжів медичної гінекології (FNCGM) дослідження МІСІЯ, проведене на понад 6600 жінках, за якими йшов гінеколог, має основною метою порівняння ризику раку молочної залози у француженк у постменопаузі, які звертаються до лікаря чи ні ЗГТ. Він розпочався в 2004 році і регулярно переглядається, перше подальше спостереження, результати якого представлені сьогодні і були опубліковані в 2007 році в журналі Gynecological Endocrinology.
2/МІСІЯ дослідження
Чому «французьке» дослідження ?
З моменту публікації англосаксонських досліджень взаємозв'язок між ризиком раку молочної залози у жінок в постменопаузі та використанням замісної гормональної терапії для полегшення симптомів менопаузи є предметом багатьох суперечок серед лікарів.
Дебати засновані, серед іншого, на труднощах з екстраполяцією результатів цих досліджень до Франції з двох основних причин:
- Характеристики досліджуваної популяції сильно відрізняються від французької, особливо з точки зору віку, ваги (середній індекс маси тіла 28,5 порівняно з 24 у Франції) та історії хвороби.
- Лікування, доступне у Франції та приймається переважною більшістю жінок на ЗГТ, відрізняється від методів лікування, оцінених в англосаксонських дослідженнях.
Оскільки відсутність даних, характерних для французької ситуації (дані дослідження E3N ще не були опубліковані), залишається чутливою темою як для лікарів-гінекологів, так і для відповідних жінок, дослідження МІСІЯ було створено на початку січня 2004 р. /.
Результати раку молочної залози
Тривалість лікування ЗГТ:
Завдяки аналізу записів пацієнтів, набраних гінекологами, дослідження MISSION досліджувало тривалість лікування ЗГТ у середньому 8,3 року та більше 10 років для 31,2% пацієнтів. Ця тривалість лікування ЗГТ перевищує таку, яку до цього повідомляли в англосаксонських дослідженнях.
ЗГТ та рак молочної залози:
- Серед аналізованих пацієнтів 2693 були у групі, яка отримувала лікування, 2256 у групі, яка не отримувала лікування.
- Захворюваність на рак молочної залози через 2 роки спостереження статистично не відрізнялася в обох групах: 0,6% для групи лікування, 0,7% для іншої. Відносний ризик становить 0,9.
У цьому французькому дослідженні не було різниці у ризику раку молочної залози у жінок, які приймали ЗГТ, порівняно з нелікованими жінками.
- У групі, яка проводила ЗГТ, не спостерігалось різниці в захворюваності на рак молочної залози залежно від того, чи враховується шлях введення естрогену (перорально або шкірно) або тип використовуваного прогестагену (прогестерон, асимільований), або Прегнан або Нор-Прегнан похідна)
Прогестини, призначені перед менопаузою та раком молочної залози:
- Перша група включала 1727 пацієнтів, які лікувались, друга 2806 пацієнтів, які не отримували лікування.
- У цьому дослідженні не спостерігалось різниці в ризику раку молочної залози між жінками, які отримували прогестаген у віці від 40 років до менопаузи (1,31%), та жінками, які не отримували лікування (1,78%); відносний ризик - 0,7.
Наприкінці французького дослідження MISSION ми не спостерігали більш високого ризику раку молочної залози у жінок, яких відвідував гінеколог та лікувались ЗГТ "à la française", порівняно з жінками, які не приймали ЗГТ.
Так само немає більш високого ризику раку молочної залози у жінок, які отримували гормональну терапію прогестином до менопаузи, порівняно з жінками, які цього не зробили.
Історія ЗГТ за останні п’ять років, з 2002 року по сьогодні: де ми знаходимось у 2008 році? Лікар Крістіан Жамін, гінеколог-ендокринолог, Париж
Понад десять мільйонів француженки перебувають у менопаузі. У 2002 році їм було два мільйони, які приймали замісну гормональну терапію (ЗГТ), або кожна п'ята жінка в постменопаузі. Після тривожних результатів двох великих досліджень, проведених у США та Англії (WHI та MWS), 32% жінок, які приймали ЗГТ, припинили лікування до липня 2003 р. Ця тенденція зберігалася і в наступні роки.
2002: попередження шторму на ЗГТ (гормонозамісна терапія)
Включаючи понад 16 000 пацієнтів, американське дослідження під назвою "Ініціатива жіночого здоров'я" (WHI) показало, що вивчена ЗГТ збільшує ризик розвитку раку молочної залози та серцево-судинних захворювань. Потім лікування було достроково перервано (через п’ять років, коли спостереження мало тривати більше восьми років); ризики вважались занадто великими порівняно з очікуваними вигодами, однак, однак, смертність не була вищою в групі, яка отримувала ЗГТ.
Ці результати отримали широкий розголос (широка громадська преса, телебачення, радіо, Інтернет).
Багато жінок опинилися в сумнівах і страху. Окрім того, у масових газетах, які часто публікували ці результати перед медичною пресою, лікарі мали мало перспективи направляти своїх пацієнтів. В результаті багато стурбованих жінок раптово припинили ЗГТ. Лікарі також зіграли в безпеці ...
2003: переворот
Наступного року були оприлюднені результати англійського дослідження одного мільйона жінок у постменопаузі (у віці від 50 до 64). Під назвою «Дослідження мільйонів жінок» (MWS) воно показує, що ризик виникнення раку молочної залози та смерті від цієї хвороби більший у жінок, які отримують ЗГТ. Цей ризик вищий при поєднанні естрогенів та прогестинів, ніж при терапії естрогенами самостійно.
WHI дав негативні результати щодо хвороби Альцгеймера з підвищеним ризиком розвитку цього стану у жінок старше 65 років на ЗГТ.
Єдину позитивну ноту отримали результати дослідження ESTHER, які показують, що природні естрогени, що вводяться шкірним шляхом (гель, пластир), як це найчастіше трапляється у Франції, не викликали збільшення ризику тромбоемболії.
венозний.
2004: початок суперечок
Лікування "лише естрогенної" вибірки жінок у дослідженні WHI було припинено передчасно. Це те саме американське дослідження, що і раніше, але проведене у жінок, яким була проведена гістеректомія, для яких не є обов’язковим поєднання прогестагену з прийомом естрогену, і події яких порівнювали з жінками, які отримували плацебо. Ця передчасна зупинка пов’язана з підвищеним ризиком інсульту естрогеном, тоді як ризик раку молочної залози істотно не знижується.
2005: триваючі суперечки
Після цих "тривожних" даних у 2005 році перші результати французького дослідження E3N4 показали, що ризик раку молочної залози залежав від типу ЗГТ. Дійсно, при застосуванні естрогену в поєднанні з природним прогестероном ризик не підвищується.
Так, з 2002 по 2005 рік суперечливі дані щодо ЗГТ слідували ...
Але найчастіше це були англосаксонські дані, які не можна було екстраполювати на французьке населення: з одного боку, їх історія хвороби та їх морфологічні характеристики різняться (відсоток жінок із ожирінням вище в американських зразках), з іншого боку, ЗГТ, що вивчається, різні.
Перші позитивні нотатки вийшли з французьких даних, опублікованих у 2003 р. (ESTHER) та 2005 р. (E3N), які заспокоїли відносно ЗГТ, що найчастіше використовується у Франції.
З 2006 року: втішний повторний аналіз
Втішні новини для лікарів та пацієнтів надійшли із США у січні 2006 року. Результати відомого "Дослідження здоров'я медсестер", дуже великого епідеміологічного дослідження, яке протягом десятиліть стежило за десятками тисяч медсестер у регіоні. Бостона показали, що ризик серцево-судинних захворювань знижується, якщо жінки починають ЗГТ рано в менопаузі. Повторний аналіз даних дослідження WHI дійшов тих самих висновків через кілька місяців.
2007: На шляху до реабілітації ЗГТ
Повторний аналіз дослідження WHI помножився і рухається в одному напрямку.
На відміну від того, що відбувається при застосуванні ЗГТ у літніх жінок і далеко від менопаузи, коли ЗГТ призначається жінкам від 50 до 60 років або протягом перших десяти років менопаузи, це не означає, що підвищений коронарний ризик у порівнянні з плацебо.
Існує навіть зменшення кальцифікацій аорти при ЗГТ порівняно з плацебо: кальцифікація артерій відповідає першим ознакам початку атеросклерозу, наслідками якого є, зокрема, інфаркт міокарда.
Так само було показано, що знижує ризик деменції на 2 (включаючи хворобу Альцгеймера). Нарешті, Інститут Кюрі опублікував результати минулого літа, показуючи, що рак молочної залози на ЗГТ має кращий прогноз.
Де ми в 2008 році ?
Після різних повторних аналізів ВОЗ та даних французьких досліджень ми можемо думати, що французькі гінекологи, які протягом останніх років призначали ЗГТ "à la française" жінкам, що страждають припливами або одним із багатьох симптомів. лікування, не викликало суттєво підвищеного ризику раку молочної залози.
З іншого боку, започаткування, на початку менопаузи, ЗГТ, корисної для остеопорозу та для якості життя жінок із припливами, також може зменшити ризик інфаркту міокарда. Патології серцево-судинної системи у жінок після менопаузи відповідають за значну смертність.
Щоденні пацієнти: знання, як реагувати на них у 2008 році, Інтерв’ю з доктором Брігіт Міт, гінекологом з Нансі
- Як ваші пацієнти пережили шторм ЗГТ у 2002 році ?
Пацієнти не пережили кризи 2002 року, оскільки "це сталося, як грім серед ясного неба. Рак молочної залози - це те, що їх лякає найбільше, ніж серцево-судинні захворювання. Проте жінка в постменопаузі частіше помирає від серцево-судинних захворювань, ніж від раку молочної залози.
Багато телефонували нам, моїм колегам та мені, щоб отримати пояснення. Деякі кидають одразу без консультації, і багато з цих жінок вирішили відновити ЗГТ після того, як симптоми купірування повернулись, інші продовжували.
Я сказав їм, що нам потрібно витратити час, щоб проаналізувати це американське дослідження і почекати майбутніх досліджень ... оскільки американські жінки - це не те саме, що французькі жінки, способи лікування також відрізняються в різних країнах. результати насправді не можна порівняти.
Я запропонував їм прийти порадитися, щоб поговорити про це, щоб разом визначити найбільш підходящий спосіб лікування для кожного. Найголовніше - вести діалог, знати їхні розлади та мотивацію лікуватися чи ні.
Менопауза - це не хвороба, і її не завжди потрібно лікувати. Я запитую кожного свого пацієнта, чому вони хочуть приймати замісну гормональну терапію чи ні. Я даю їм вибір і вирішую з ними відповідно до стану їх здоров’я та їх історії.
Для деяких людей старшого віку - від 60 до 70 - я пропоную менші дози. Інші вважають за краще проходити лікування протягом свого трудового життя і припиняють його приймати на пенсію, коли симптоми будуть їх менше турбувати. Деякі пацієнти також лікуються для профілактики остеопорозу.
Які найпоширеніші скарги пацієнтів у постменопаузі ?
Денні припливи, нічне потовиділення та сухість піхви - це три симптоми, які жінки асоціюють з менопаузою. Але є також втома, генералізований біль у кістках та суглобах, стан депресії, які є постменопаузальними розладами, але які жінки не відносять до менопаузи.
Який симптом найбільше турбує жінок після менопаузи? ?
Під час менопаузи жінок найбільше турбує нічне потовиділення, яке викликає порушення сну. Деяким доводиться вставати вночі, щоб змінити футболку, нічну сорочку або навіть поміняти простирадла.
Активних жінок також дуже бентежить припливи: відчуття почервоніння на роботі, необхідності відкривати вікна взимку це турбує.
Зі свого боку, як ви пережили цю кризу ?
Я був дуже здивований результатами цього американського дослідження, бо це не те, що я спостерігав на практиці, у своїй практиці. Я не бачив жодного відродження раку молочної залози за допомогою ЗГТ. Я чекав нових занять.
Як відрізнити "користь від ризику" ?
Я призначаю лікування, виходячи з сучасного рівня знань з точки зору навчання. Лікування розвивається одночасно з отриманням знань. Коли жінку бентежить її менопауза, вона йде на лікування, але після цього лікування нічим не зупинити. Жінка лікується, якщо у неї немає протипоказань і якщо вона повідомляє про суттєві турбуючі симптоми.
Я ніколи не змушую тугоплавких людей шукати лікування, я вважаю, що це питання свободи; Тим більше, що жінка, яка змушена лікуватися, завжди матиме побічні ефекти.
Чому ви погодились брати участь у французькому дослідженні MISSION як добровольчий слідчий ?
Мені завжди цікаво прогрес у вивченні ЗГТ. На початку цього дослідження було важливо мати французькі дані про ЗГТ, і участь у цьому дослідженні як волонтер не представляла для мене проблем.
Поділіться результатами дослідження MISSION зі своїми пацієнтами ?
З 2002 року закон зобов'язує інформувати пацієнтів. Я реєструюсь у них, в середньому раз на рік. Тому я розповідаю їм про хід досліджень у цій галузі і, звичайно, про дослідження МІСІЯ, результати якого стосовно практики французьких гінекологів у ЗГТ є обнадійливими. Я прошу їх поговорити про свої симптоми, якщо вони хочуть пройти лікування, чи задоволені вони чи ні, якщо вони хочуть припинити його ...
Як ваші пацієнти ставились до ЗГТ з 2002 по 2008 рік ?
Чи готові пацієнти прийняти цю еволюцію знань ?
Після кризи жінки були загублені, але за останні 2-3 роки більшість повернули собі впевненість. Коли симптоми дуже турбують, вони не соромляться просити ЗГТ, яку завжди даватимуть на вимогу та залежно від їх стану. Тим не менше, деякі тугоплавкі зберігаються, і ми повинні поважати їх вибір, інші вагаються і чекають від нас додаткової інформації, яка може заспокоїти їх сьогодні.