Мимовільний викидень

Голос користувача: 5/5

Визначення

A мимовільний викидень (також званий "спонтанним абортом"; FCS): відповідає природному перериванню вагітності (мимовільне переривання, вигнання з матері) до кінця 20 тижнів вагітності (або 22 тижнів аменореї) або зважування плода менше 500 г (за даними ВООЗ). Поза цим терміном ми говоримо про передчасні пологи.

Частота спонтанних викиднів у загальній популяції становить приблизно 12-15% вагітностей. Більшість з них відбувається до 12 тижнів вагітності.

Повторні спонтанні викидні: це поява 3 послідовних мимовільних викиднів у першому триместрі вагітності. Його частота становить від 1 до 5% вагітностей.

Фактори ризику

Деякі фактори сприяють виникненню спонтанного викидня:

Вік матері ≥ 36 років;
Історія спонтанного викидня;
Історія внутрішньоутробної загибелі плода;
Хронічні захворювання матері: вовчак, цукровий діабет, міома;
Вроджена вада розвитку матки;
Сервіко-істмічний відкритий прикус;
Ожиріння з ІМТ ≥ 30;
Гіпотиреоз; наявність антитиреоїдних антикопорів (анти ТПО, анти-ТГ);
Хронічний ендометрит;
Куріння матері;
Дефіцит вітамінів В9, В12 та гіпергомоцистеїнемія;
Вживання більше однієї чашки кави на день;
Ембріональні анеуплоїдії;
Хромосомні аномалії батьків;
Стрес.

Клінічні ознаки - симптоми

Найбільш часті симптоми відповідають появі коричневих, а потім яскраво-червоних вагінальних виділень, пов'язаних з болями в матці, такими як сутички.

Переривання вагітності може залишитися непоміченим і виявити його під час звичайного УЗД першого триместру, проведеного на 12 тижні аменореї. І навпаки, поява коричневих або яскраво-червоних виділень не обов’язково означає кінець вагітності.

Переривання вагітності часто супроводжується припиненням ознак вагітності (нудота, напруга грудей). Тут також ізольоване зникнення ознак вагітності (не супроводжується кровотечею) не обов’язково означає кінець вагітності.

Вигнання з вагітності проявляється посиленням болю і рясною кровотечею. Після вигнання біль зменшується, як і кровотеча. Потім невелика кількість кровотечі може тривати протягом декількох днів (один-два тижні).

Еволюція

Перебіг викидня варіюється в залежності від його клінічної форми:

Загроза викидня

Наявність клінічних ознак викидня: кровотеча з шийки матки, біль у матці з більш-менш вираженими скороченнями
Вагітність все ще прогресує (ембріональна серцева діяльність присутня на УЗД)
Відміняється відшарування яйцеклітини, трофобласта або плаценти.

Відшарування нижнього полюса яйцеклітини

Перебіг викидня, що перебуває під загрозою, може бути сприятливим, залежно від кількості кровотечі, розміру відриву та його причини. Потім симптоми можуть поступово регресувати.

Перебіг може бути несприятливим, спричиняючи справжній викидень при вигнанні вагітності.

Повторне УЗД зазвичай роблять раз на тиждень, щоб оцінити прогрес вагітності.

Неповний викидень - Трофобластична ретенція

Яйце, трофобласт або плацента частково викидаються. Кровотеча триває більш-менш рясно, іноді супроводжуючись уламками яйцеклітин. Скорочення матки продовжуються по-різному, тривало і ненормально. УЗД малого таза виявляє наявність уламків у порожнині матки.

Повний викидень

Матка повністю евакуюється після вигнання. Рясна кровотеча та інтенсивність болю стихають, а потім припиняються протягом декількох годин. УЗД малого таза виявляє лінію порожнечі матки. Це найчастіший випадок.

Геморагічний викидень

Викидень супроводжується дуже рясною кровотечею, яка може зажадати рятівного гемостатичного кюретажу (що дозволяє зупинити кровотечу). Це досить виняткова ситуація.

Септичний викидень

Викидень супроводжується ознаками інфекції матки з лихоманкою, болями в матці та брудними виділеннями з ендоцервіксу. Це рідкісна ситуація, яка спостерігається переважно у занедбаних формах або під час незаконного штучного аборту.

Діагностичний

Медичний огляд

Клінічні ознаки спонтанного викидня часто дуже суперечливі:

Поняття вагітності (пізній період, позитивний тест на вагітність або УЗД, що показує наявність внутрішньоутробної вагітності).
+/- рясна червона метрорагія (генітальна кровотеча) із шийки матки (огляд спекуляту). Зовнішній отвір шийки матки привідкритий.
Тазовий біль, як скорочення матки.

Але лише додаткові обстеження можуть з певністю підтвердити діагноз. Строгий діагностичний процес важливий, оскільки помилка може мати серйозні наслідки.

Додаткові тести

УЗД малого тазу

Це золотий стандартний тест для підтвердження діагнозу. У деяких ситуаціях діагноз очевидний:

Візуалізація ембріона певного розміру, але без серцевої діяльності, свідчить про переривання вагітності.
Зникнення раніше поміченого гестаційного мішка (порожнеча матки) або його візуалізація під час вигнання.

Коли діагноз сумнівний, іноді потрібно зробити повторне УЗД з інтервалом у кілька днів.

β-ХГЧ у плазмі крові

Аналіз β-HCG у плазмі крові проводиться за допомогою аналізу крові. Ця доза не представляє інтересу, коли вагітність видно на УЗД.

І навпаки, це особливо важливо у випадках кровотечі та коли вагітність не видно на УЗД. Результати отримуються менш ніж за годину. Кілька біологічних правил можуть допомогти лікарю поставити діагноз:

Позитивний тест підтверджує наявність вагітності без вказівки її місця (внутрішньо або позаматкової) або її розвитку (перервана вагітність або активна вагітність)
Зазвичай прогресуюча моноембріональна вагітність подвоює рівень β-ХГЧ у плазмі кожні 48 годин. Падіння частоти на користь повного спонтанного викидня або до тубоперитонеального аборту позаматкової вагітності. Стагнація швидкості спрямовується до ГЕУ або до перерваної вагітності, не вказуючи її місця (внутрішньо або позаматкової).
Подвоєння рівня β-HCG у плазмі не виключає мимовільного викидня, GEU або арештованої вагітності (плазма β-HCG виділяється клітинами трофобластів у гестаційному мішку, які живі, навіть якщо ембріон мертвий)
Зазвичай прогресуюча внутрішньоутробна моноембріональна вагітність часто видно на ендовагінальному ультразвуковому дослідженні з рівня 800 - 1000 мМО/мл (або з трьох тижнів вагітності). Зазвичай прогресуюча багатоплідна (двоє або більше) внутрішньоутробна вагітність видно лише від 1500 до 2000 мМО/мл.

З усіх цих причин для уточнення діагнозу часто необхідний аналіз кінетики β-ХГЧ у плазмі крові кожні 48 годин. Бажано проводити аналізи в одній лабораторії та негайно повідомляти лікаря.

Діагноз іноді ставлять не на першій консультації, а після повторних аналізів крові та УЗД через кілька днів. Повторний кількісний аналіз крові на плазмові β-HCG дозволяє встановити кінетичну криву. Повторні УЗД органів малого тазу виключають наявність активної внутрішньоутробної вагітності або позаматкової вагітності.

Диференціальна діагностика

Кілька станів можуть мати клінічні ознаки, що нагадують спонтанний викидень:

Позаматкова вагітність;
Молярна вагітність;
Прогресуюча вагітність із загрозою викидня або трофобластичного відшарування;
Термінова помилка з враженням про перервану вагітність на УЗД (коли це просто вагітність молодша, ніж очікувалося);
Гострий або хронічний сальпінгіт, ендометрит;
Розрив кісти яєчника, перекрут апендикса;
Доброякісне або злоякісне ураження шийки матки або піхви матки (поліп, міома, рак тощо).

Причини

Викидні на ранніх термінах часто пов’язані з причиною яєчників. Пізні викидні часто пов’язані з причиною матки.

Розподіл причин серед населення з періодичними викиднями:

Майже 50% повторних спонтанних викиднів пов'язані з хромосомною аномалією в яйцеклітині. Хромосомні аномалії є основною причиною спонтанних викиднів до 12 тижнів аменореї. Порушення розподілу хромосом яйцеклітини призводить до його нежиттєздатності та вигнання. Це може бути аномалія кількості (94%) (триплоїдія (20%), тетраплоїдія, трисомія (54%), моносомія Х (20%) тощо, відсутність або незначний ризик рецидиву) або аномалії незбалансованої структури (6%) (ризик рецидиву, оскільки успадкований у половині випадків від одного з батьків, що має збалансовану аномалію).
Ендометрит;
Гарячковий інфекційний синдром матері: грип, лістерія, токсоплазмоз, цитомегаловірус, бактеріальний вагіноз, сифіліс;
Певні ліки, іонізуюче випромінювання;
Вроджена вада розвитку матки, перегородкової матки, матки Дистильбене, гіпоплазії матки, міоми матки, синехії матки;
Хронічне захворювання матері: вовчак, аутоімунне захворювання, діабет, гіпотиреоз, міома, синдром полікістозу яєчників, дефіцит вітаміну В9 або В12, гіпергомоцистеїнемія;
Сервіко-істмічний відкритий прикус (головним чином стосується пізніх викиднів, після 15 тижнів аменореї);
Рання недостатність яєчників;
Аутоімунне захворювання: Антифосфоліпідний синдром (APS).

Лікування

Коли існує загроза викидня з ще живим ембріоном і без ознак тяжкості:

Відпочинок;
Спазмолітики та знеболюючі засоби;
Припинення роботи;
Серклаж у разі цервіко-істмічного відкритого прикусу.

Іноді необхідна госпіталізація.

На жаль, коли вагітність переривається, більше робити нічого. У цьому випадку це передбачає евакуацію вагітності, щоб уникнути крововиливу або інфікування матки.

Можливі три варіанти, залежно від терміну вагітності (до або після 7 тижнів аменореї), побажань пацієнтки та її клінічного стану:

Очікування;
Лікування;
Всмоктувальний кюретаж.

Очікувальний

Цей варіант зазвичай вибирають, коли яйце невелике; що кровотеча вже почалася або коли яйцеклітина вже була вигнана.

Лікування

Цей варіант зазвичай вибирають, коли яйце невелике; що кровотеча ще не почалася або коли після кількох днів очікування не відбудеться вигнання. Прийом таблеток простагландину (мізопростолу) всередину або вагінально виганяє вагітність приблизно в 80% випадків.

Всмоктувальний кюретаж

Цей варіант зазвичай вибирають, коли яйце велике; за відсутності висилки після лікування наркотиками; під час геморагічного викидня, незалежно від терміну вагітності або просто якщо пацієнтка відмовляється від очікування або лікування наркотиками з психологічних причин.

Це процедура, що проводиться під загальним наркозом, як правило, амбулаторно (госпіталізація на кілька годин). Гінеколог зазвичай аспірує вміст матки за допомогою канюлі, потім перевіряє порожнечу матки тупою кюреткою.

Під час кюретажу сміття яєчників зазвичай аналізують на наявність патології, щоб виявити гістологічні відхилення в яйцеклітині. Неможливо виконати каріотип на цих уламках овулярів.

Коли група крові пацієнта резус-негативна та atiotiori, якщо партнер резус-позитивний, ін’єкцію анти-D-гама-глобуліну необхідно робити внутрішньовенно, протягом 3 днів після початку кровотечі або вигнання. Метою цієї ін’єкції антитіл є запобігання виробленню антитіл у материнській крові (агглютинінів), спрямованих проти еритроцитів резус-позитивного ембріона. Якщо не зробити цю ін’єкцію, це може призвести до резус-фетальної та материнської несумісності при наступних вагітностях.

Контрацепцію таблеток можна призначити на наступний день після кюретажу, протягом двох-трьох місяців, якщо планується нова вагітність. Це дозволяє регенерувати слизову матки.

Зазвичай просять ультразвукове обстеження через два-три тижні після вигнання або після кюретажу. Його мета - перевірити порожнечу матки та відсутність овулярних залишків.

Періоди настають мінливо через кілька тижнів після вигнання яйцеклітини (в середньому від чотирьох до шести тижнів). Якщо менструація пізня, це може бути нова вагітність або наявність синехії матки.

Психологічна підтримка

Може бути ефективним при повторних незрозумілих викиднях.

Фертильність після мимовільного викидня

Виникнення спонтанного викидня є відносно поширеною подією. Це не передбачає пошуку конкретної причини. Ми говоримо про "повторні спонтанні викидні" від трьох послідовних викиднів.

Саме після трьох викиднів вимагається повна оцінка, оскільки в цих випадках часто зустрічається причина.

Шанси досягти доношеної вагітності без лікування та після 3 ФКС становлять близько 60%.

Коли виявляється причина для повторних викиднів, їх профілактичне лікування є причиною.

Можлива послідовність нової вагітності після мимовільного викидня. Деякі гінекологи рекомендують контрацепцію протягом 2–3 місяців, перш ніж розглядати питання про нову вагітність. Якщо немає періоду (аменорея) через 5-6 тижнів після викидня або кюретажу, пройдіть тест на вагітність !

Психологічні аспекти спонтанного викидня

Виникнення спонтанного викидня часто переживається як сильне розчарування, болісне переживання. Це розчарування тим більше помітно, що жінка молода і ще не має дітей. Чим більше вагітності бажано і сентиментально вкладено, тим більше розчарувань. Так само страх перед другим викиднем підсилюється з настанням нової вагітності, головним чином на "день народження". У більшості випадків це ізольований випадок, і наступні вагітності протікають цілком нормально.