Місце запалення в кишечнику визначає концепцію лікування

Активність захворювання та поширення запалення в кишечнику визначають концепцію лікування пацієнтів з виразковим колітом у гострому епізоді. У цих пацієнтів основною метою є досягнення стійкої ремісії та уникнення хірургічних втручань. Аміносаліцилати (5-ASA) - перорально або ректально - є першим вибором у терапії, що підтримує ремісію, яка триває щонайменше два роки.

кишечнику

Опубліковано: 11.02.2005, 8:00

Йорг Альберт та Вольфганг Флейг

У Німеччині приблизно два з 1000 людей страждають на виразковий коліт. Більшість пацієнтів хворіють віком від 20 до 35 років, але перше захворювання можливе також у людей старшого віку або маленьких дітей.

Пацієнти з виразковим колітом мають генетичну дисфункцію імунної системи, і в цьому випадку тригерні події можуть спровокувати захворювання.

У своєму поточному керівництві Німецьке товариство захворювань органів травлення та метаболізму (DGVS) представляє доказову терапію виразкового коліту, яка розглядається нижче (www.dgvs.de/leitlinien.htm).

Гострий спалах при виразковому коліті

Гострий епізод виразкового коліту, крім усього іншого, характеризується кривавою діареєю та сухожиллями. Клінічна картина та лабораторні маркери запалення підтверджують активність захворювання - ступінь визначається ендоскопічно та гістологічно.

З метою розмежування інфекційних причин необхідно встановити культури стільця для патогенних мікробів, а також спеціально виключити інфекцію Clostridium difficile та ЦМВ. Фульмінантний спалах як крайня форма гострого коліту також характеризується системним запаленням з тахікардією, лихоманкою, втратою ваги та поганим загальним станом пацієнта.

Перфорація або токсичний мегаколон загрожують ускладненнями, які можна розпізнати за допомогою звичайних рентгенівських променів або рентгенологічних методів візуалізації поперечного перерізу та за допомогою УЗД.

Активність захворювання та поширення запалення в кишечнику визначають концепцію лікування. Мета - покращити гострі симптоми, тобто викликати ремісію та сприятливо вплинути на тривалий перебіг. Призначені тривала ремісія, уникнення хірургічних втручань та профілактика ускладнень.

Рівень 1 + місцеві стероїди (клізма/піна), наприклад будесонід 2 мг/добу принаймні 4 тижні

Стадія 1 + перорально системно активні стероїди

перорально 5-ASA, 3-4,8 г/добу

системно ефективні стероїди, що застосовуються перорально або парентерально (+ 5-ASA перорально)

У разі менш тяжкого коліту лікування проводиться лише місцево: залежно від локалізації препарати 5-АСК (5-аміносаліцилати) вводять перорально або ректально. Супозиторії з 5-АСК ефективні при проктиті, а клізма або пінки при проктосигмоїдиті.

У разі запальних змін до згинання лівої кишки комбінація з пероральним аміносаліцилатом має сенс. Пероральна терапія стає менш залежною від прийому їжі, якщо застосовуються так звані препарати з гранул; ефект цих речовин у дистальному відділі кишечника також покращується порівняно з таблетками.

Якщо пацієнти не реагують належним чином на терапію 5-АСК, додаткові стероїди слід використовувати як клізму або піну. Загалом, з пінопластовими препаратами легко оброблятись і вони менш стресові, оскільки вони менш об’ємні, ніж усталені клізмові препарати. Терапія повинна тривати щонайменше чотири тижні.

Абсолютна індикація

Відносні показання

Якщо первинна терапія не дає результатів або виникає серйозне загострення захворювання, показані системно ефективні стероїди. Їх застосовують перорально, у фульмінантному епізоді також парентерально (1 - 1,5 мг/кг маси тіла преднізолону в еквіваленті на день).

Пацієнти повинні клінічно реагувати на цю терапію протягом декількох днів. Потім дозу зменшують. Слід зазначити, що щільність кісткової тканини пацієнта значно зменшується через кілька тижнів стероїдної терапії. Тому, коли передбачається тривале введення стероїдів, із самого початку вказується заміна кальцію (2 - 3 х 0,5 г/добу) та вітаміну D (800 МО на день).

Циклоспорин можна призначати при серйозних протипоказаннях до стероїдів або в терапевтично стійкому епізоді. Через низьку дозу 2 мг/кг маси тіла слід очікувати менше побічних ефектів з однаковою ефективністю порівняно з раніше застосовуваною вищою дозою 4 мг/кг маси тіла - довгостроковий успіх цієї терапії ще не доведений.

Пацієнти зазвичай можуть харчуватися всередину; парентеральне харчування рідко приносить якісь переваги. Однак у разі дефіциту та важкої анемії терапевтичне втручання повинно бути зроблено вчасно.

Метою хірургічної терапії є контроль загрожуючих життю ускладнень або лікування виснаженої консервативної терапії; в деяких випадках якість життя може бути покращена (таблиця, див. стор. 9). Стандартною хірургічною процедурою є відновна прокто-колектомія з анальним анастомозом клубової кишки.

Підтримка ремісії та хронічно активний курс

Якщо доведено виразковий коліт, завжди показана терапія, що підтримує ремісію. Це триває щонайменше два роки. З одного боку, досягається підтримка ремісії, з іншого - колоректальна карцинома виникає рідше. Аміносаліцилати (5-ASA) є першим вибором, хоча наявні препарати в основному еквівалентні. Шлях застосування - перорально або ректально - залежить від характеру зараження захворювання (таблиця, див. Вище).

Системно ефективні кортикостероїди не придатні для тривалої терапії з точки зору збереження ремісії через їх побічний ефект. Якщо первинна терапія 5-АСК недостатня, можлива комбінована терапія аміносаліцилатами (перорально плюс ректально) або збільшення пероральної дози; крім того, терапія азатіоприном (від 2 до 2,5 мг/кг маси тіла на добу) або Слід враховувати 6-меркаптопурин (1,5 мг/кг маси тіла/добу). Пробіотик (E. coli Nissle) також може виявитись ефективним у підтримці ремісії.

Хронічно активний перебіг - це коли є щонайменше два рецидиви коліту на рік. Це страждає приблизно від 10 до 15 відсотків пацієнтів. Клінічні симптоми є важливим критерієм цього діагнозу. Тому може знову знадобитися відповідний диференціальний діагноз, особливо якщо імуносупресивна терапія сприяє розвитку інфекцій. Слід вивчити показання до колектомії; найбільш консервативними є азатіоприн/6-меркаптопурин.

Ефект азатіоприну/6-меркаптопурину проявляється не раніше ніж від шести до дванадцяти тижнів і може бути достовірно оцінений лише через шість місяців. Через мієлотоксичні та гепатотоксичні побічні ефекти лабораторні перевірки призначаються через рівні проміжки часу (аналіз крові та АЛАТ (аланінамінотрансфераза) через 1, 2, 4, 8, 12 тижнів, кожні дванадцять тижнів після цього). Крім того, слід звернути увагу на розвиток панкреатиту. Тривалість терапії становить від трьох до п’яти років.

Оскільки клітинні та молекулярні механізми запальних захворювань кишечника стають дедалі глибше зрозумілими, з’явилися терапевтичні відправні точки для безпосереднього втручання у запальний каскад. Отже, остаточна імуномодулююча терапія - це просте «контролювання» запалення.

Тепер, коли антитіла до TNF-α інфліксимаб досягли значних успіхів у лікуванні хвороби Крона, є нові дані, які свідчать про подібну ефективність у пацієнтів з рефрактерним виразковим колітом. Деякі інші терапевтичні засоби ефективні: місцево застосовуваний EGF (епідермальний фактор росту) та кілька антитіл показують початкові позитивні результати досліджень (наприклад, анти-CD3, анти-IL6 антитіла).