Моніторинг ендобрахієзофагусу (EBO) та терапевтичні показання; FMC-HGE
Освітні цілі:
Знати часові та технічні методи моніторингу EBO
Які критерії лікування EBO
Знати прийоми ендоскопічного та хірургічного лікування EBO
Знайте вплив моніторингу EBO на ризик раку
Вступ
Малюнок 1: (А) Ендоскопічний зовнішній вигляд, що свідчить про EBO (ESEM). (B) Гістологічний зріз біопсії стравоходу, що показує неповну метаплазію кишечника з наявністю слизової залози (2), що замінює нормальну плоску слизову (1) (Завдяки професору JF Mosnier, відділ анатомопатології, CHU de Nantes)
Рисунок 2: Приклад ендообрахієзофага, класифікованого C3M5 згідно з Празькою класифікацією
Знати часові та технічні методи моніторингу EBO
Цілями моніторингу пацієнтів з EBO є раннє виявлення диспластичних уражень, які можуть перерости в аденокарциному, і, якщо це можливо, лікування їх ефективними та малоінвазивними методами.
Протокол моніторингу
Рекомендації були визначені різними науковими товариствами. У Франції у 2007 році Французьке товариство ендоскопії травлення (SFED) опублікувало рекомендації, наполягаючи на тому, що моніторинг застосовується лише в тому випадку, якщо фізіологічний вік пацієнта та супутні захворювання не протипоказані лікуванню можливих диспластичних або інвазивних новоутворень. Згідно з цими рекомендаціями, після підтвердження діагнозу EBO слід проводити систематичне картографування EBO у кожного пацієнта відповідно до протоколу Сіетла. Методи цього протоколу біопсії залежать від висоти EBO: 1) У випадку короткого EBO (10 см) [42]. Інші дослідження підтвердили цей подвійний підхід, причому РФ також дозволяє знищити всі основні EBO, відомий фактор ризику рецидиву. Ось чому поєднання лікування із мукосектомією видимих вогнищ та ерадикацією залишкових EBO є на сьогоднішній день золотим стандартом лікування DHG та карциноми in situ на EBO. Ця стратегія була нещодавно затверджена міжнародною консенсусною конференцією [43].
У пацієнта інвазивна аденокарцинома
Езофагектомія залишається стандартним методом лікування інвазивної аденокарциноми, особливо у випадку гістопатологічних критеріїв поганого прогнозу, таких як погана диференціація пухлини або наявність лімфатичних, нервових або судинних емболій. Ризик інвазії лімфатичних вузлів із ураженням підслизової оболонки коливається від 18% до 44% [44]. З макроскопічної точки зору слід враховувати мультифокальну природу DHG (через часте співіснування більш інвазивних уражень [45]), наявність виразкових або поліпоїдних уражень та наявність уражень більше 2 см. хірургічне лікування, оскільки ці критерії становлять фактори ризику інвазії лімфовузлів.
Хірургічна техніка варіюється залежно від центрів. Можливі два підходи: трансхіатальна езофагектомія та трансторакальна езофагектомія. Трансхіатальний шлях міг би мати значно нижчу смертність (6,7% проти 13,1%). Однак, на виживання пацієнта, схоже, не впливає вибір оперативної техніки [46]. Якою б не була методика, лікування в експертному центрі знижує смертність до 2%. Захворюваність залишається високою все одно, включаючи, зокрема, безпосередні післяопераційні ускладнення (свищі, абсцеси тощо) або пізні (стриктури тощо). Майбутнє, ймовірно, буде поєднанням малоінвазивного лапароскопічного та торакоскопічного підходів, які, як видається, знижують частоту післяопераційних ускладнень або навіть покращують виживання пацієнтів [47,48].
Зовсім недавно деякі групи розповсюдили ендоскопічне лікування на аденокарциноми з поверхневим розширенням в підслизовій оболонці (T1sm1), добре диференційованими, без лімфатичної емболії та з резекційними краями у здорових районах [49]. У цих випадках, з урахуванням ретроспективного характеру досліджень, віддалені результати здаються порівнянними з езофагектомією зі значно нижчою смертністю та захворюваністю [50]. Перспективні дослідження, що порівнюють хірургічне лікування та комбіновані ендоскопічні методи лікування, зокрема, розшарування підслизової оболонки стравоходу, дозволять краще визначити роль ендоскопічного лікування для лікування аденокарциноми стравоходу.
Знайте вплив моніторингу EBO на ризик раку
Крім того, питання скринінгу на EBO у пацієнтів з ГЕРХ все ще обговорюється, особливо після скасування цього виду рекомендацій у 2008 році Американською гастроентерологічною асоціацією та Американським коледжем гастроентерології. В даний час триває дослідження та перевірка неінвазивних методів виявлення EBO, що сприяє дискусії. Мінімально інвазивні ендоскопічні методи, такі як назофіброскопія або стравохідна відеокапсула, здаються цікавими та мають гарне співвідношення витрат і вигод, але це лежить в основі активної участі в цьому скринінгу, який, незважаючи на хорошу прийнятність цих обстежень, здається ще далеко не так [54].
Висновок
Список літератури
1. Dvorak K, Payne CM, Chavarria M, et al. Жовчні кислоти у поєднанні з низьким рН викликають окислювальний стрес та окисне пошкодження ДНК: значення для патогенезу стравоходу Барретта. Кишечник. 2007; 56 (6): 763-771.
2. Rex DK, Cummings OW, Shaw M, et al. Скринінг стравоходу Барретта у хворих на колоноскопію з печією та без неї. Гастроентерологія. 2003; 125 (6): 1670-1677.
3. Ward EM, Wolfsen HC, Achem SR та ін. Стравохід Барретта часто зустрічається у літніх чоловіків та жінок, які проходять скринінгову колоноскопію, незалежно від симптомів рефлюксу. Am. J. Gastroenterol.2006; 101 (1): 12-17.
4. Steevens J, Schouten LJ, Driessen ALC та ін. Проспективне когортне дослідження щодо надмірної ваги, куріння, вживання алкоголю та ризику стравоходу Барретта. Епідеміол раку. Біомаркери Попередня 2011; 20 (2): 345-358.
5. Sharma P, Dent J, Armstrong D, et al. Розробка та перевірка ендоскопічної системи класифікації стравоходу Барретта: празькі критерії C&M. Гастроентерологія. 2006; 131 (5): 1392-1399.
6. Керверс В.Л., Бансал А, Шарма П, Бергман Дж. Ендоскопічна обробка ранньої неоплазії Барретта. Ендоскопія. 2008; 40 (12): 1000-1007
7. Canto MI, Setrakian S, Petras RE та ін. Метаплазія кишкових плям метиленового синього селективно в стравоході Баррета. Gastrointest.Endosc. 1996; 44 (1): 1-7.
8. Олівер Дж. Р., Дикий КП, Сахай П, Декстер С, Харді Ж.Ж. Хромендоскопія метиленовим синім та пов’язане з цим пошкодження ДНК у стравоході Баретта. Ланцет. 2003; 362 (9381): 373-374.
9. Sharma P, Weston AP, Topalovski M, et al. Збільшувальна хромоендоскопія для виявлення кишкової метаплазії та дисплазії в стравоході Баретта. Кишечник. 2003; 52 (1): 24-27.
10. Sharma P, Marcon N, Wani S, et al. Небіопсійне виявлення кишкової метаплазії та дисплазії в стравоході Баррета: перспективне багатоцентрове дослідження. Ендоскопія. 2006; 38 (12): 1206-1212.
11. Wolfsen HC, Crook JE, Krishna M, et al. Проспективне, контрольоване тандемне ендоскопічне дослідження вузькосмугової візуалізації для виявлення дисплазії у стравоході Баррета. Гастроентерологія. 2008; 135 (1): 24-31
12. Кара М.А., Еннахачі М., Фокенс П, десять Кейт Ф.Ж., Бергман Дж.Г.Г.М. Виявлення та класифікація структури слизової та судин (морфологія слизової оболонки) у стравоході Барретта за допомогою вузькосмугових зображень. Гастроінтест. Ендоск. 2006; 64 (2): 155-166.
13. Pohl J, May A, Rabenstein T, et al. Порівняння обчислювальної віртуальної хромендоскопії та звичайної хромендоскопії з оцтовою кислотою для виявлення новоутворень у стравоході Баретта. Ендоскопія. 2007; 39 (7): 594-598.
14. Curvers W, Baak L, Kiesslich R, et al. Хромендоскопія та вузькосмугова візуалізація у порівнянні з ендоскопією збільшення з високою роздільною здатністю в стравоході Баретта. Гастроентерологія. 2008; 134 (3): 670-679.
15. Sharma P, Meining AR, Coron E та ін. Розширене виявлення новоутвореної тканини в стравоході Баррета в реальному часі за допомогою зондової конфокальної лазерної ендомікроскопії: остаточні результати міжнародного багатоцентрового, перспективного, рандомізованого, контрольованого дослідження. Gastrointest.Endosc. 2011; 74 (3): 465-472.
16. Гордон V, Янковський Дж. Хіміопрофілактика стравоходу Баррета. Краща практика Res ClinGastroenterol. 2011; 25 (4-5): 569-579.
17. Yousef F, Cardwell C, Cantwell MM, et al. Частота раку стравоходу та високоякісної дисплазії в стравоході Баррета: систематичний огляд та мета-аналіз. Am. J. Epidemiol.2008; 168 (3): 237-249.
18. Gatenby P, Ramus J, Caygill C, et al. Рутинна діагностика дисплазії низького ступеня у стравоході Баррета: популяційне дослідження природної історії. Гістопатологія. 2009; 54 (7): 814-819.
19. Montgomery E, Bronner MP, Goldblum JR, et al. Відтворюваність діагнозу дисплазії в стравоході Баррета: підтвердження. Хм Патол. 2001; 32 (4): 368-378.
20. Curvers WL, ten Kate FJ, Krishnadath KK, et al. Дисплазія низького ступеня в стравоході Барретта: передіагностується і недооцінюється. Am. J. Gastroenterol. 2010; 105 (7): 1523-1530.
21. Shaheen NJ, Overholt BF, Sampliner RE та ін. Довговічність радіочастотної абляції стравоходу Баррета з дисплазією. Гастроентерологія. 2011; 141 (2): 460-468.
22. Rastogi A, Puli S, El-Serag HB, et al. Захворюваність на аденокарциному стравоходу у хворих на стравохід Баррета та дисплазію високого ступеня: мета-аналіз. Гастроінтест. Ендоск. 2008; 67 (3): 394-398.
23. Seewald S, Akaraviputh T, Seitz U, et al. Окружний ЕМР та повне видалення епітелію Баретта: новий підхід до управління стравоходом Баретта, що містить високоякісну інтраепітеліальну неоплазію та внутрішньослизову карциному. Гастроінтест. Ендоск. 2003; 57 (7): 854-859
24. Inoue H, Sato Y, Sugaya S, et al.Ендоскопічна резекція слизової при ранніх стадіях раку шлунково-кишкового тракту. Краща практика Res ClinGastroenterol. 2005; 19 (6): 871-887.
25. Soetikno RM, Gotoda T, Nakanishi Y, Soehendra N. Ендоскопічна резекція слизової. Gastrointest.Endosc. 2003; 57 (4): 567-579.
26. Giovannini M, Bories E, Pesenti C, et al. Ендоскопічна резекція слизової оболонки в стравоході Баретта з високоякісною інтраепітеліальною неоплазією або раком слизової оболонки. Попередні результати у 21 пацієнта. Ендоскопія. 2004; 36 (9): 782-787.
27. Ell C, May A, Pech O, et al. Лікувальна ендоскопічна резекція ранніх аденокарцином стравоходу (рак Баррета). Gastrointest.Endosc. 2007; 65 (1): 3-10.
28. Fleischer DE, Overholt BF, Sharma VK та ін. Ендоскопічна абляція стравоходу Барретта: багатоцентрове дослідження з 2,5-річним спостереженням. Gastrointest.Endosc. 2008; 68 (5): 867-876.
29. Pech O, Behrens A, May A, et al. Довгострокові результати та аналіз фактора ризику рецидивів після лікувальної ендоскопічної терапії у 349 пацієнтів з високоякісною інтраепітеліальною неоплазією та аденокарциномою слизової оболонки стравоходу Барретта. Кишечник. 2008; 57 (9): 1200-1206.
30. Ван Ден Ейнде М, Журе-Моурін А, Семпукс С, Піссево Х, Депрез РН. Ендоскопічна резекція слизової або підслизової оболонки ранньої неоплазії в стравоході Баррета після антирефлюкс-хірургії. Гастроентест. Ендоск. 2010; 72 (4): 855-861.
31. Рагунатх К., Краснер Н., Раман В.С. та ін. Ендоскопічна абляція диспластичного стравоходу Барретта, порівнюючи коагуляцію плазми аргону та фотодинамічну терапію: рандомізоване проспективне дослідження, що оцінює ефективність та економічну ефективність. Scand. J. Gastroenterol. 2005; 40 (7): 750-758.
32. Sharma P, Wani S, Weston AP, et al. Рандомізоване контрольоване дослідження абляції стравоходу Барретта за допомогою багатополярної електрокоагуляції проти коагуляції плазми аргону в поєднанні з придушенням кислоти: довгострокові результати. Кишечник. 2006; 55 (9): 1233-1239.
33. Bright T, Watson DI, Tam W, et al. Рандомізоване дослідження коагуляції плазми аргону проти ендоскопічного нагляду за стравоходом барета після операції проти рефлюксу: пізні результати. Енн Хірургічний. 2007; 246 (6): 1016-1020.
34. Броннер М.П., Оверхольт Б.Ф., Тейлор С.Л. та ін. Плоский розростання не є проблемою безпеки при фотодинамічній терапії стравоходу Барретта з високоякісною дисплазією. Гастроентерологія. 2009; 136 (1): 56-64; вікторина 351-352.
35. Peters F, Kara M, Rosmolen W, et al. Погані результати 5-амінолевулінової кислоти-фотодинамічної терапії залишкової високоякісної дисплазії та раннього раку стравоходу барета після ендоскопічної резекції. 2005; 37 (5): 418-424.
36. Overholt BF, Wang KK, Burdick JS, et al. П’ятирічна ефективність та безпека фотодинамічної терапії Photofrin при високоякісній дисплазії Баррета. Гастроінтест. Ендоск. 2007; 66 (3): 460-468.
37. Shaheen NJ, Sharma P, Overholt BF, et al. Радіочастотна абляція стравоходу Барретта з дисплазією. Н. Енгл. J. Med. 2009; 360 (22): 2277-2288.
38. Shaheen NJ, Peery AF, Overholt BF, et al. Глибина біопсії після радіочастотної абляції диспластичного стравоходу Баретта. Gastrointest.Endosc. 2010; 72 (3): 490-496.e1
39. Shaheen NJ, Greenwald BD, Peery AF, et al. Безпека та ефективність ендоскопічної спрей-кріотерапії стравоходу Барретта з високоякісною дисплазією. Gastrointest.Endosc. 2010; 71 (4): 680-685.
40. Pouw RE, van Vilsteren FGI, Peters FP та ін. Рандомізоване дослідження ендоскопічної резекційної ковпачки проти багатосмугової мукосектомії для поступової ендоскопічної резекції ранньої неоплазії Баретта.Gastrointest.Endosc. 2011; 74 (1): 35-43.
41. van Vilsteren FGI, Pouw RE, Seewald S, et al. Поетапна радикальна ендоскопічна резекція проти радіочастотної абляції стравоходу Барретта з високоякісною дисплазією або раннім раком: багатоцентрове рандомізоване дослідження. Кишечник. 2011; 60 (6): 765-773.
42. Herrero LA, van Vilsteren FGI, Pouw RE та ін. Ендоскопічна радіочастотна абляція в поєднанні з ендоскопічною резекцією для ранньої неоплазії в стравоході Баретта довжиною більше 10 см. Гастроінтест. Ендоск. 2011; 73 (4): 682-690.
43. Bennett C, Vakil N, Bergman J, et al. Консенсусні заяви щодо лікування дисплазії Баррета та аденокарциноми стравоходу на ранніх стадіях, засновані на дельфійському процесі. Гастроентерологія. 2012; 143 (2): 336-346.
44. Вестертерп М., Копперт Л.Б., Бускенс С.Я. та ін. Результат хірургічного лікування ранньої аденокарциноми стравоходу або шлунково-стравохідного з'єднання. Арка Вірчоуз. 2005; 446 (5): 497-504.
45. Гілберт Е. В., Луна Р. А., Гаррісон В. Л., Хантер Дж. Стравохід Барретта: огляд літератури. Дж. Гастроінтест. Хірургічний. 2011; 15 (5): 708-718.
46. Чанг AC, Ji H, Birkmeyer NJ, Orringer MB, Birkmeyer JD. Результати після трансіатальної та трансторакальної езофагектомії при раку. Ан. Торака. Хірургічний. 2008; 85 (2): 424-429.
47. Перрі К.А., Енестведт К.К., Фам Т та ін. Arch Arch. 2009; 144 (7): 679-684.
48. Verhage RJJ, Hazebroek EJ, Boone J, Van Hillegersberg R. Мінімально інвазивна хірургія порівняно з відкритими процедурами при езофагектомії при раку: систематичний огляд літератури. Мінерва Чир. 2009; 64 (2): 135-146.
49. Buskens CJ, Westerterp M, Lagarde SM, et al. Прогнозування доцільності місцевого ендоскопічного лікування для високоякісної дисплазії та ранньої аденокарциноми за допомогою EUS та гістопатологічних особливостей. Ендоск. 2004; 60 (5): 703-710.
50. Das A, Singh V, Fleischer DE, Sharma VK. Порівняння ендоскопічного лікування та хірургічного втручання при ранньому раку стравоходу: аналіз епідеміології епіднагляду та дані кінцевих результатів. Am. J. Gastroenterol. 2008; 103 (6): 1340-1345.
51. Riddell RH, Goldman H, Ransohoff DF, et al. Дисплазія при запальних захворюваннях кишечника: стандартизована класифікація з тимчасовим клінічним застосуванням. Хм Патол. 1983; 14 (11): 931-968.
52. El-Serag HB, Mason AC, Petersen N, Key CR. Епідеміологічні відмінності між аденокарциномою стравоходу та аденокарциномою шлункової кардії в США. Кишечник. 2002; 50 (3): 368-372.
53. Томас Т, Абрамс К.Р., Де Кестекер Й.С., Робінзон Р.Ж. Мета-аналіз: ризик раку в стравоході Барретта. Їжа.Фармакол.Тер. 2007; 26 (11-12): 1465-1477.
54. Chang JY, Talley NJ, Locke GR 3rd, et al. Скринінг популяції стравоходу барета: перспективне рандомізоване пілотне дослідження. Майо Клін. Proc. 2011; 86 (12): 1174-1180.
5 СИЛЬНИХ ТОЧК
Діагноз ендобрахієзофагуса в першу чергу гістологічний (метаплазія кишечника)
Частота аденокарциноми нижнього відділу стравоходу неухильно зростає, а головним фактором ризику є ендобрахієзофаг.
Ендоскопічний скринінг диспластичних уражень, розроблений на EBO, сприяючи оптичним розробкам ендоскопії, є основною метою спостереження
Поєднання резекції видимих диспластичних уражень та ерадикації залишкового EBO термічним методом, таким як радіочастота, є важливим для запобігання метахронному рецидиву
Після видалення диспластичного вогнища шляхом мукосектомії або підслизової дисекції обговорення алгоритму прийняття рішень повинно проводитися в мультидисциплінарному порядку (гастроентеролог, патологоанатом, хірург) у кожному конкретному випадку після аналізу розширення глибини на частині висічення та відповідно до звичайної оцінки розширення, щоб вирішити, чи достатньо лише ендоскопічного лікування, чи слід розглядати додаткове лікування
Французька асоціація
з Безперервна медична освіта
в Гепато-гастро-ентерологія