Моніторинг метаболічного синдрому, викликаного атиповими рекомендаціями щодо нейролептиків та
резюме
Незважаючи на покращену загальну толерантність порівняно із звичайними антипсихотичними препаратами, атипові не позбавлені побічних ефектів, особливо метаболічних (збільшення маси тіла, зміна ліпідного та глікемічного профілю). Вони викликають особливе занепокоєння з точки зору тривалої захворюваності та смертності. На основі нещодавно опублікованого консенсусу, відділення психіатрії Університетської лікарні Вадуа (CHUV) встановило керівництво щодо клінічного спостереження за пацієнтами, які отримують нетипових пацієнтів, керівництво, яке ми представляємо тут. Крім того, фармакогенетичні дослідження показують, що на збільшення ваги та метаболічні зміни, спричинені цим видом ліків, може впливати генетичний склад пацієнтів. Це дає надію, що найближчим часом лікування може бути індивідуально адаптоване до кожного пацієнта.
Вступ
Атипові нейролептики та метаболічний синдром
Дослідження показують у два-чотири рази вищу поширеність метаболічних проблем і приблизно вдвічі більшу кількість смертності від серцево-судинних проблем у популяції хворих на шизофренію порівняно із загальною популяцією. 5 Отже, серцево-судинні захворювання є однією з основних причин надмірної смертності у хворих на шизофренію. 5,6 Ця надмірна смертність, пов'язана з більшою поширеністю серцево-судинних факторів ризику (ожиріння, дисліпідемія, діабет, гіпертонія, фізична бездіяльність, куріння), частково пов'язана із захворюванням та поведінкою, яка може бути пов'язана з цим, але також значною мірою до використання нейролептиків. 7,8 Таким чином, багато останніх публікацій показують, що лікування оланзапіном та клозапіном та, меншою мірою, кветіапіном та рисперидоном, призводить до збільшення ваги, пов’язаного з порушеннями обміну речовин, такими як гіперглікемія, гіперхолестеринемія та гіпертригліцеридемія. Однак ці ефекти не спостерігались або рідко спостерігались при застосуванні арипіпразолу. 9 Опубліковано кілька оглядів літератури про збільшення ваги та метаболічний синдром, викликаний атиповими антипсихотиками. 9-12
Рекомендації щодо моніторингу метаболічного синдрому
Практична процедура для виявлення метаболічних розладів є частиною більш широкого управління фізичним здоров’ям пацієнтів із психічними розладами загалом та, зокрема, із психозом. Вказівки щодо моніторингу побічних ефектів метаболізму описані в таблиці 1. Цей режим застосовується при розпочаті атипової антипсихотичної терапії або при зміні антипсихотичної терапії. В останньому випадку ефективним моментом зміни вважається початок лікування перед початком схрещування між двома препаратами. Після першого року, якщо значення стабільні і відповідають стандартам, перевірки будуть проводитися приблизно раз на квартал або раз на рік. 2,3 Для граничного метаболічного синдрому визначено граничні значення (табл. 2). 13
Рекомендації щодо моніторингу метаболічного синдрому у пацієнтів, які отримують атипові антипсихотичні засоби (АА)
Характеристика метаболічного синдрому (наявність трьох із наведеного нижче)
Частіші перевірки, ніж зазначені в таблиці 1, можуть розглядатися залежно від клінічного стану пацієнта, результатів перевірок клінічних та лабораторних показників (тобто у випадку ожиріння, гіперглікемії, гіперліпідемії тощо) під час певних комбінацій препаратів (наприклад, рецепти комедій, які можуть спричинити збільшення ваги або метаболічний синдром, такий як вальпроат, літій або міртазапін). Однак слід зазначити, що деякі класичні антипсихотичні засоби можуть також спричинити значне збільшення ваги. 11 Загалом заохочується залучення лікаря загальної практики, щоб забезпечити оптимальну структуру для моніторингу цього аспекту лікування.
Доцільно в якості профілактичного заходу, але в будь-якому випадку, коли збільшення, що дорівнює або перевищує 5% від початкової ваги, або у разі значних і тривалих змін рівня цукру та ліпідного профілю в крові, запровадити заходи щодо способу життя ( дієта, спортивна діяльність, дієтичні консультації). 2 Під час таких змін слід також аналізувати співвідношення ризик/користь лікування (наприклад, ризик рецидиву психічних захворювань порівняно з довгостроковим серцево-судинним ризиком), щоб оцінити показання до зміни ліків. При оцінці серцево-судинного ризику обхват талії є параметром, який найкраще корелює з цим видом ризику. Однак використання ІМТ залишається привабливим, особливо для пацієнтів, які не бажають фізичних контактів, пов'язаних з вимірюванням лінії талії. 13.14
Інші перевірки, проведені під час моніторингу
За наявності побічних ефектів або відсутності відповіді на лікування рекомендується вимірювати рівень антипсихотичного препарату у плазмі крові (Терапевтичний моніторинг лікарських засобів). Цей показник використовується для перевірки наявності певного метаболізму (наприклад, надшвидкого метаболізму або дефіцитного метаболізму) або для контролю відповідності. Корисно нагадати, що недотримання медикаментозного лікування може досягати від 50% до 60%, наприклад, у хворих на шизофренію. 16 У зв'язку з цим виникнення побічних ефектів, таких як значне збільшення ваги, є важливим фактором ризику для поганого стану або порушення.
Інші побічні ефекти, викликані атиповими антипсихотиками (неповний перелік)
Роль генетики у виникненні метаболічного синдрому при антипсихотичному лікуванні
Міжіндивідуальна мінливість індукованого збільшення ліків ваги - це реальність, добре відома лікарям, що виписують страви. Це можна пояснити факторами навколишнього середовища (вік, дієта, комедикація тощо), а також генетичними факторами. В останні роки фармакогенетичні дослідження продемонстрували участь різних генів у збільшенні ваги та метаболічних змінах, викликаних атиповими антипсихотиками. Кілька механізмів можуть відігравати роль у виникненні метаболічного синдрому при антипсихотичній терапії.
Вплив рівня плазмових препаратів
Ферменти цитохрому P450 (CYP) в основному відповідають за метаболізм, а отже, і рівень антипсихотичних препаратів у плазмі крові. Вони можуть зіграти свою роль, коли побічний ефект залежить від дози та швидкості. Таким чином, недавнє дослідження показує, що набагато вищий рівень клозапіну, інсуліну та тригліцеридів виявляється у пацієнтів, які перебувають на клозапіні з мутацією CYP1A2 * 1D та/або CYP1A2 * 1C. Як результат, люди з цими двома поліморфізмами мають більший ризик розвитку резистентності до інсуліну. 17
Вплив рецепторів, нейромедіаторів та гормонів
Фармакодинамічні механізми, які можуть пояснити збільшення ваги за допомогою нейролептиків, чітко не встановлені. 18-20 Однак фармакологічний профіль препаратів свідчить про деякі підказки щодо участі певних рецепторів та нейромедіаторів. 21 Таким чином, як відомо, серотонінергічна система (5НТ) пов’язана з апетитом, головним чином на рівні гіпоталамуса, де розташовані центри регуляції апетиту. Клозапін та оланзапін, два антипсихотичні засоби, що викликають найбільший приріст ваги, мають сильну спорідненість до цих рецепторів. Здається, цей рецептор проявляє захисний ефект від збільшення ваги. Дослідження, проведені в різних країнах на молодих китайських, 22 корейських 23 або кавказьких 24 психотиках, показали, що носії аллелю Т поліморфізму - 759 С/Т набирають значно меншу вагу на атипових антипсихотичних засобах, ніж інші. Три інших поліморфізми рецептора 5HT2C, пов'язані зі збільшенням окружності талії, є визначальними для виникнення метаболічного синдрому. 25
Фармакодинамічні фактори, які можуть модулювати збільшення ваги або метаболічний синдром
Висновок
Потенційний вплив побічних реакцій метаболізму, спричинених атиповими антипсихотиками, на тривалу захворюваність та смертність у популяції пацієнтів, які отримують ці препарати, вимагає клінічного моніторингу цих ефектів. Визначення генетичних факторів, що впливають на появу цього типу побічних ефектів, може забезпечити кращу фармакологічну адаптацію лікування.
Практичні наслідки
> Сучасні рекомендації пропонують атипові антипсихотичні засоби як лікування першого вибору при лікуванні шизофренії та інших психотичних розладів
> Призначення атипових антипсихотичних засобів може призвести до значного збільшення ваги та метаболічного синдрому
> Рекомендується моніторинг побічних ефектів, викликаних цим препаратом, зокрема метаболічного синдрому
> Дослідження дають надію на майбутнє, що фармакологічне лікування буде адаптоване відповідно до генетичного фону пацієнтів
Бібліографія
Анотація
Незважаючи на кращу загальну толерантність у порівнянні з класичними антипсихотиками, атипові антипсихотики не позбавлені побічних ефектів, зокрема метаболічних факторів (збільшення маси тіла, зміна рівня ліпідів та глюкози). Ці побічні ефекти дуже турбують щодо тривалої захворюваності та смертності, а також можуть вплинути на дотримання ліків. Відділ психіатрії Університетського центру лікарні встановив керівництво з клінічного моніторингу пацієнтів, які отримують атипові антипсихотичні засоби, на основі нещодавно опублікованого консенсусу, який буде представлений тут. Крім того, останні дослідження показують, що збільшення маси тіла та метаболічні зміни, спричинені цим видом ліків, можуть впливати на генетичне походження пацієнтів. Такі дослідження повинні дозволити найближчим часом адаптувати лікування для кожного пацієнта.