Можливості та обмеження баріатричної метаболічної хірургії - Інтернет ZFA
Короткий зміст: Баріатрична хірургія істотно розвинулася за останні десять років і зараз є найпотужнішим способом як зменшення ваги у пацієнтів із ожирінням, так і попередження або лікування супутніх захворювань. Він має велику кількість різних методів, які можна вибрати індивідуально для відповідного пацієнта. Їх успіхи, а також ризики та негативні наслідки вже вивчались у різних дослідженнях. Було показано, що якщо показання правильне, користь явно перевищує ризик.
Показання та попередня діагностика
Баріатричне втручання проводиться з ІМТ 35 кг/м2 з одночасною присутністю однієї із пов’язаних із ожирінням супутніх захворювань гіпертонії, цукрового діабету, захворювань підйомного та опорного апарату, апное сну, захворювань ліпідного обміну тощо або ІМТ? Зазначено 40 кг/м2 (табл. 1). Попередньо доведено, що спроби консервативного лікування, такі як участь у групах самодопомоги, дієтичні програми, перебування в спа-салонах тощо, не мали успіху.
Передопераційна робота включає ультразвукове дослідження печінки та еластометрію (наприклад, FibroScan®) для діагностики жирової хвороби печінки або цирозу печінки або холецистолітіазу. При необхідності перед баріатричною процедурою необхідно провести тканинну гістологію печінки. Якщо печінка серйозно пошкоджена, не слід проводити вкрай малоабсорбуючі втручання. Комплексне ендокринологічне дослідження необхідне до операції, щоб виключити або прояснити, наприклад, захворювання щитовидної залози, гіперкортицизм, цукровий діабет. Метою є оптимізація доопераційної допомоги пацієнтам із підвищеним хірургічним ризиком. Передопераційна гастроскопія проводиться для виключення діафрагмальної грижі, гастриту, пов’язаного з хелікобактер пілорі, виразок або інших відхилень. Якщо симптоми рефлюксу є, слід провести 24-годинне вимірювання рН та манометрію для кількісної оцінки цих симптомів, оскільки деякі баріатричні хірургічні методи (наприклад, рукавна гастректомія) можуть посилити печію [1].
Слід провести вимірювання щільності кісткової тканини, щоб виключити порушення метаболізму в кістках. Крім того, перед операцією всі пацієнти повинні пройти клініко-психологічну оцінку, щоб переконатись, що кандидати в хірургічні операції здатні змінити свої умови життя з урахуванням своєї психоструктури - інакше операція мала б сенсу.
Підбір хірургічного методу слід проводити індивідуально для кожного пацієнта. Харчова поведінка (запої, велика кількість їжі, солодке харчування тощо), робота та побажання пацієнта відіграють тут головну роль. Наприклад, пацієнтам, які професійно займаються пасажирським транспортом, не слід робити операцію, яка може спричинити гіпоглікемію як ускладнення (наприклад, шлунковий шунтування Y-Roux).
Хірургічні методи
У баріатричній хірургії розрізняють два різні механізми, що викликають втрату ваги після операції. Обмеження призводить до обмеження кількості споживання їжі в області шлунка та Мальабсорбція до обмеженого вживання їжі. У деяких хірургічних процедурах ці два принципи також поєднуються. Зараз у всьому світі стандартно, що всі первинні втручання проводяться лапароскопічно - якщо не відомі значні спайки.
Обмежувальні процедури
Це чисто обмежувальна баріатрична операція регульована стрічка шлунка. Стрічку можна заповнити окремо через отвір, розташований під шкірою, і таким чином зробити щільнішим. Спочатку цим хірургічним методом було досягнуто дуже хороших результатів, але багаторічні дані не могли цього підтвердити, тому цей хірургічний метод відіграє лише підпорядковану роль [2].
До групи обмежувальних баріатричних хірургічних методів також входить Рукавна резекція шлунка (Рис. 1). На додаток до шлункового шунтування Y-Roux, це являє собою найбільш часто виконувану баріатричну хірургію у всьому світі [3].
Гастректомія рукава може показати чудові результати з точки зору втрати ваги в перші кілька років після операції. Однак перші довгострокові дані показують, що частина пацієнтів відновлює свою вагу або розвиває рефлюкс. Ці наслідки можуть означати, що необхідно здійснити перехід на іншу баріатричну процедуру [4].
Одним хірургічним методом, пов’язаним з рукавної резекції шлунка, є Плікація шлунка, при якому шлунок повертається всередину самого себе і зашивається. Однак це не могло переважати через часте відновлення ваги [5].
Поєднує рестриктивні та мальабсорбційні процедури
"Класичний" Шлунковий шунтування Y-Roux (Рис. 2) складається з більш обмежувального компонента шляхом створення шлункового мішечка (новий, менший шлунковий зонд) та більш слабкого мальабсорбційного компонента в обхід перших 40–80 см тонкої кишки.
Цей хірургічний метод вже багато років зарекомендував себе в баріатричній хірургії і може показати хорошу втрату ваги [6]. В обхід першого відділу кишечника після цієї операції може відбутися заміщення вітамінів (A, B12, E, D, фолієва кислота тощо). Крім того, слід регулярно перевіряти значення вітамінів, електролітів та білків.
Новішим типом шлункового шунтування, який також має комбінований рестриктивний та мальабсорбційний ефект, є Шлунковий шунтування омега-петлі (Рис. 3), що набуває все більшого значення за останні роки [7]. Значно коротший час операції, спочатку більша втрата ваги та менша частота післяопераційних внутрішніх гриж - переваги цієї операції. Потенційним недоліком є жовчний рефлюкс, який може вплинути на епітелій анастомозу та стравохід. Для цього поки що недостатньо довгострокових даних.
Інші мальабсорбційні хірургічні методи з менш обмежуючими компонентами, такі як біліопанкреатична диверсія та перехід дванадцятипалої кишки, застосовуються дуже рідко через (небезпечно) високий мальабсорбційний компонент. Більш недавньою варіацією біліопанкреатичної диверсії є SADI-S, з пілором, що залишився в проході; це мінімізує ризик післяопераційного демпінгу (гіпоглікемія).
У таблиці 2 наведені результати найважливіших методів баріатричної хірургії у дорослих на основі 1– та 5-річних результатів, які описують дуже різні втрати ваги залежно від дослідження.
успіхів
Досі мало помічена, але важлива основна група баріатричної хірургії стосується захворюваності ожиріння підлітків. Оскільки ймовірність приведення супутніх захворювань, пов’язаних із ожирінням, таких як цукровий діабет або артеріальна гіпертензія, зменшується з часом цих захворювань, є сенс втручатися тут на ранній стадії. Цукровий діабет, який існує більше п'яти років, має значно нижчу ймовірність ремісії, ніж нещодавно розроблений діабет [8].
У двох останніх дослідженнях баріатричну хірургію порівнювали з медикаментозною терапією при цукровому діабеті II. Migrone та ін. змогли показати, що через п'ять років у 50% пацієнтів групи хірургічної терапії спостерігалася ремісія діабету порівняно з 0% у групі медикаментозної терапії [9]. Шауер та ін. показав, що через три роки в групі медикаментозної терапії можна досягти лише 0% ремісії діабету - у групі рукавної гастректомії вона становила 29%, у групі шунтування Roux-en-Y (на основі рекомендацій ADA [Американська діабетична асоціація]) вона становила 46% [10].
Захворювання підйомного та опорного апарату, як тільки вони виникли, як правило, неможливо повністю зменшити через втрату ваги. Баріатрична процедура, проведена занадто пізно, часто може лише полегшити біль.
Лише декілька досвідчених баріатричних центрів повинні брати активну участь у роботі підлітків. ІМТ підлітка повинен бути вище 40 кг/м2 (або вище 99,5 процентиля). Крім того, скелетна зрілість молодої людини повинна бути завершена, і вона повинна мати змогу давати згоду (не раніше 13 років). Після операції батьки та їх діти також повинні взяти участь у мультидисциплінарній програмі спостереження з хірургами, педіатрами, терапевтами, дієтологами, психологами та фізіотерапевтами.
Меншим діапазоном показань до баріатричної хірургії є ожирілий літній пацієнт (50 років) з додатковими захворюваннями та станами, згаданими у вступі, при цьому біологічний вік відіграє більшу роль, ніж абсолютний. У пацієнтів старшого віку основною метою є поліпшення якості життя за рахунок поліпшення рухливості, зменшення болю тощо. Коли справа стосується радикального характеру операції або вибору хірургічного методу, слід йти на компроміси, оскільки метаболічний дисбаланс може загрожувати життю цих пацієнтів.
Втрата ваги та ймовірність ремісії від супутніх захворювань нижчі у пацієнтів старшого віку після баріатричної операції, ніж у молодших [11].
небажані ефекти
Після баріатричної операції слід розрізняти несприятливі наслідки та ускладнення. У таблиці 3 наведено найпоширеніші симптоми з подальшою подальшою діагностикою.
Симптоматичний рефлюкс може виникнути у післяопераційному періоді приблизно у 23% пацієнтів після гастректомії рукавів та у 1% після петельки Омега [1, 7]. Це можна адекватно вилікувати, перетворивши на байпас Y-Roux.
Анастомотичний стеноз виникає приблизно у 1–2% пацієнтів після шунтування шлунка [12]. Вибраною терапією тут буде балонна дилатація та стентування, якщо не буде тривалого поліпшення. Анастомотичні виразки можуть виникати до 6% усіх випадків (особливо у курців) після шунтування шлунка та викликати біль [12]. У більшості випадків їх можна лікувати консервативно (інгібітори протонної помпи, зміна дієти, утримання від куріння тощо). В крайньому випадку може знадобитися новий анастомоз.
Серйозним ускладненням після баріатричної операції є запалення кишки, спричинене спайками або внутрішньою грижею, що є безпосереднім показанням до операції після діагностики за допомогою КТ. За допомогою рутинного інтраопераційного закриття брижових ділянок схильності до внутрішніх гриж цей ризик можна зменшити до 0,6% протягом перших трьох років [13].
Гіпоглікемія (55 мг/дл), яка може спостерігатися у приблизно 75% пацієнтів після шунтування Y-Roux, але є симптоматичною лише у 1% пацієнтів (запаморочення, синкопе), безумовно, повинна лікуватися в баріатричному центрі [14]. У 90% пацієнтів їх можна взяти під контроль зі зміною дієти.
Пацієнтам, які перенесли баріатричну операцію, важливо адекватно реагувати на так звані симптоми "червоного прапора", такі як біль у животі, блювота тощо, щоб виявити ускладнення на ранній стадії.
Лапароскопічні втручання представляють особливу проблему в баріатричній хірургії множинні (баріатричний) раніше оперовані пацієнти В принципі, навряд чи є протипоказання до проведення повторної операції лапароскопічно, але спайки можуть значно ускладнити операцію та призвести до більш тривалого часу операції. Крім того, рівень ускладнень при таких втручаннях значно зростає в порівнянні з первинними операціями, хоча вони сильно варіюються в залежності від баріатричного центру, і ще очікуються більш масштабні дослідження на цю тему.
Висновок
Для того, щоб мати можливість запропонувати кожному пацієнту найкращу хірургічну терапію, важливо враховувати показання та протипоказання окремих хірургічних методів та підбирати їх індивідуально. Відповідний метод ефективний і має порівняно мало побічних ефектів у вибраних пацієнтів, для яких дотримуються зазначені умови показань. Як у підлітків, так і у дорослих із ожирінням, баріатрична хірургія, залежно від хірургічного методу, може досягти втрати 60–80% зайвої ваги та ймовірності ремісії діабету 30–50% - принаймні протягом декількох років (довше спостереження за пацієнтами поки не існує).
На додаток до довічного спостереження, особливо важливо, щоб баріатричні пацієнти адекватно реагували на згадані вище симптоми "червоного прапора" за допомогою подальшої діагностики (гастроскопія, рентгенівське проковтування, КТ та ін.), А при необхідності направляли пацієнта в баріатричний центр.
Конфлікт інтересів: жодного не вказано.
Лікар. мед. Даніель Моріц Фельзенрайх
медичний університет Відень
Університетська клініка хірургії
Відділення загальної хірургії
Пояс Верінгера 18–20
Тел .: +43 1 40400 56210
1. Braghetto I, Csendes A. Поширеність стравоходу Барретта у баріатричних хворих, які перебувають на рукавній гастректомії. Obes Surg 2016; 26: 710-14
2. Беккерхін П. Оновлення 2013 р. Баріатрична хірургія Австрія. 2015. www.obesityteam.com/at/Austria%202013.pdf (останній доступ здійснено 9 травня 2016 року)
3. Angrisani L, Santonicola A, Iovino P, Formisano G, Buchwald H, Scopinaro N. Баріатрична хірургія ожиріння. Obes Surg 2015; 25: 1822-32
4. Фельзенрайх Д.М., Лангер Ф.Б., Кефурт Р. та ін. Втрата ваги, відновлення ваги та перехід на шлунковий шунтування Roux-en-Y: 10-річні результати лапароскопічної гастректомії рукавів. Surg Obes Relat Dis 2016, Epub попереду друку
5. Verdi D, Prevedello L, Albanese A, Lobba A, Foletto M. Лапароскопічна шлункова плакація (LGCP) проти рукавної гастректомії (LSG): досвід одного закладу. Obes Surg 2015; 25: 1653-7
6. Лейба Й.Л., Льопис С.Н., Аулестія С.Н. Лапароскопічне шлункове шунтування у порівнянні з лапароскопічною шлунковою шлунковою шлунком для лікування патологічного ожиріння: перспективне дослідження з 5-річним спостереженням. Obes Surg 2014; 24: 2094-8
7. Chevallier JM, Arman GA, Guenzi M, et al. Тисяча шунтування шлункового шунтування для анастомозу (омега-петлі) для лікування патологічного ожиріння протягом 7 років: результати показують мало ускладнень та хорошу ефективність. Obes Surg 2015; 25: 951-8
8. Інге Т.Г., Кребс Н.Ф., Гарсія В.Ф. та ін. Баріатрична хірургія для підлітків з надмірною вагою: проблеми та рекомендації. Педіатрія 2004; 114: 217-23
9. Mingrone G, Panunzi S, De Gaetano A, et al. Баріатрично-метаболічна хірургія порівняно із звичайним медичним лікуванням у пацієнтів із ожирінням із діабетом 2 типу: 5-річне спостереження за відкритим одноцентровим рандомізованим контрольованим дослідженням. Lancet 2015; 386: 964-73
10. Шауер П.Р., Бхатт Д.Л., Кірван JP та ін. Баріатрична хірургія проти інтенсивної медичної терапії діабету - 3-річні результати. N Engl J Med 2014; 370: 2002-13
11. Printen KJ, Mason EE. Шлункове шунтування при патологічному ожирінні у пацієнтів віком понад п’ятдесят років. Surg Gynecol Obstet 1977; 144: 192-4
12. Fringeli Y, Worreth M, Langer I. Ускладнення гастроеюнального анастомозу та їх лікування після лапароскопічного шунтування шлунка Roux-en-Y. J Obes 2015; Ідентифікатор статті 698425. www.hindawi.com/journals/jobe/2015/698425/ (останній доступ здійснено 13 травня 2016 року)
13. Екелунд М. Систематичний огляд та мета-аналіз внутрішньої грижі після операції шунтування шлунка. Br J Surg 2015; 102: 451-460; 460-1
14. Kefurt R, Langer FB, Schindler K, Shakeri-Leidenmuhler S, Ludvik B, Prager G. Гіпоглікемія після шлункового шунтування Roux-En-Y: показники постійного моніторингу глюкози (CGM) порівняно з тестом на змішане харчування. Surg Obes Relat Dis 2015; 11: 564-9
15. Міждисциплінарний настанова щодо якості S3 для “профілактики та терапії ожиріння”. Показання с. 67 та протипоказання с. 68. www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/050–001l _S3_Adipositas_Prävention_Therapie_ 2014–11.pdf (останній доступ здійснено 9 травня 2016 р.)
16. Pekkarinen T, Mustonen H, Sane T, Jaser N, Juuti A, Leivonen M. Довготривалий ефект шлункового шунтування та шлунково-кишкового тракту на важке ожиріння: чи передбачає передопераційна втрата ваги та поведінка внаслідок переїдання результат баріатричної хірургії? Obes Surg 2016, Epub попереду друку
Таблиця 1 Показання та протипоказання до баріатричної хірургії; на основі міждисциплінарних рекомендацій "Профілактика та терапія ожиріння" [15].
Таблиця 2 Втрата ваги після баріатричної операції у дорослих пацієнтів у% EBMIL або% EWL *
Таблиця 3 Ускладнення та побічні ефекти
ілюстрація 1 Рукавна резекція шлунка
Малюнок 2 Шлунковий шунтування Y-Roux
Малюнок 3 Шлунковий шунтування омега-петлі
Кафедра загальної хірургії, Університетська клініка хірургії, Віденський медичний університет DOI 10.3238/zfa.2016.0397-0401