Муковісцидоз - нетуберкульозний; se Mycobacteria InfectoPharm; Знання працюють
Нетуберкульозні мікобактерії - це вузькі паличкоподібні бактерії. Хвороботворні мікроорганізми потрапляють в організм вдихаючи або через їжу та пиття. На відміну від туберкульозу, передача від людини до людини невідома.
Ймовірно, найвідоміша мікобактерія - збудник туберкульозу - Mycobacterium (M.) tuberculosis. Відомий лікар Роберт Кох виявив збудника в Берліні в 1882 році. Через тринадцять років він отримав за це Нобелівську премію з медицини. Проказа також спричинена мікобактерією (M. leprae).
Усі інші із 100 видів мікобактерій відомі як атипові або нетуберкульозні мікобактерії (NTM). Подальші скорочення - MOTT (англійські мікобактерії, крім туберкульозу) або NTB (англійські нетуберкульозні мікобактерії).
Які властивості характерні?
Нетуберкульозні мікобактерії - це тонкі, паличкоподібні бактерії довжиною від 3 до 4 мкм (мікрометрів) і товщиною 0,4 мкм (для порівняння: волосся має товщину приблизно 100 мкм).
Мікобактерії - це аероби, тобто H. їм потрібен кисень, щоб рости. Розрізняють типи швидко та повільно зростаючих. На поділ останніх потрібно від 6 до 24 годин. Більшість мікобактерій, що викликають захворювання, належать до цієї повільно зростаючої групи.
Особливістю мікобактерій є їх дуже стійка клітинна стінка. Він містить воскоподібні речовини та спеціальні жирні кислоти, які роблять його стійким до дії кислот. Тому говорять про "кислотостійкі стержні". Обмін речовин із навколишнім середовищем затримується у мікобактерій. Вони приймають їжу повільно і не розмножуються так швидко, як інші бактерії. Мікобактерії можуть залишатися інфекційними в природі протягом місяців. Вони стійкі до більшості антибіотиків.
Приклади більш поширених нетуберкульозних мікобактерій:
- М. avium
- М. внутрішньоклітинний
- М. абсцес
- М. канзасії
- M. malmoense
- M. xenopi
Де виникає NTM?
Більшість нетуберкульозних мікобактерій зустрічаються в навколишньому середовищі як вільноживучі бактерії в ґрунті та воді. Мікобактерії також ізольовані від питної води і навіть морської води. Вони харчуються продуктами розпаду органічних речовин.
Як вони потрапляють в організм?
Хвороботворні мікроорганізми потрапляють в організм при вдиханні або при вживанні їжі та пиття. На відміну від туберкульозу, передача від людини до людини невідома. Тому звітування не передбачається.
NTM також виявляються на слизовій оболонці людей з ослабленою імунною системою, наприклад B. у хворих на СНІД.
Які НТМ важливі при муковісцидозі (МВ)?
CF в основному стосується збудників Mycobacterium abscessus (MABSC) та Mycobacterium avium complex (MAC). Поточні оцінки показують, що це позначається на різних групах пацієнтів. MAC частіше виникає у дорослих та у менш хворих людей. MABSC, з іншого боку, частіше зустрічається у дітей та підлітків із середньою або важкою формою захворювання легенів.
Які фактори ризику відомі?
Лікарі прагнуть з’ясувати, які пацієнти мають більший ризик зараження НТМ. Якщо в мокроті присутній цвіль Aspergillus fumigatus, М. абсцес також виявляється частіше. Те саме стосується людей, які мають дані про бактерію Stenotrophomonas maltophilia.
Також було розглянуто питання, чи впливає тривала терапія муковісцидозу. Побоювання щодо антибіотика азитроміцину викликали кілька років тому. В ході лабораторних випробувань дослідники показали, що цей препарат заважає клітинам імунної системи організму нормально вбивати мікобактерії. Це може збільшити ризик колонізації NTM. Однак частіших інфекцій NTM не було продемонстровано у пацієнтів з МВ, які приймали азитроміцин.
Також були вивчені інгаляційні препарати, такі як відхаркувальний фермент дорназа альфа, інгаляційні протизапальні стероїди та антибіотики, ефективні проти синьогнійної палички. Однак вони не були факторами ризику зараження NTM.
Наскільки поширені НТМ у пацієнтів із муковісцидозом?
NTM виявляються в мокроті лише у кількох хворих на муковісцидоз. Частка заселених пацієнтів варіюється залежно від регіону. У США цим страждає від 7% до 13% пацієнтів. В Ізраїлі це було цілих 23% у 2008 році. На відміну від цього, частота в Європі значно нижча - від 2 до 7%.
Розглядаючи всі НТМ разом, дорослі з МВ мають значно більше НТМ у мокроті, ніж діти. У французькому дослідженні дівчата були більш заселені, ніж хлопці.
Порівняно із загальною популяцією, нетуберкульозні мікобактерії зустрічаються у МВ приблизно в 1000 разів частіше. В останні роки в різних країнах спостерігається зростання рівня зараження. Це не повинно бути реальним збільшенням, це може бути також завдяки кращому мікробіологічному моніторингу та діагностиці.
Які скарги та захворювання викликають НТМ?
На відміну від збудників туберкульозу, нетуберкульозні мікобактерії часто не викликають жодних захворювань, навіть якщо вони виявляються на слизових оболонках людини. Однак є постраждалі, у яких НТМ також викликає такі захворювання, як пневмонія, хронічні захворювання легенів, шкірні захворювання, абсцеси та захворювання кісток та суглобів. Особливо це стосується людей з порушеною імунною системою.
В організмі мікобактерії викликають певні запальні реакції з утворенням вузликів (гранульом). Затримка алергічної реакції (пізній тип IV) також характерна для мікобактерій. На цьому базується туберкулінова проба для виявлення туберкульозу. На відміну від цього, шкірний тест за допомогою NTM не дає надійної інформації.
Яка роль NTM у муковісцидозі?
Mycobacterium avium та M. abscessus - найпоширеніші нетуберкульозні мікобактерії у хворих на муковісцидоз. Найбільш значущим при МВ є хвороба легенів M. abscessus. Тривалі інфекції цим збудником можуть призвести до гранулематозних запальних процесів в легенях. Вони сприяють швидшому погіршенню функції легенів.
Багато хворих на МВ не мають негативних наслідків для НТМ. Це особливо актуально, коли - як і в більшості випадків - бактерії виявляються лише один-два рази, а потім знову зникають.
Статистично кажучи, якщо хворі на ХФ хронічно інфіковані M. abscessus, їх функція легенів погіршується дещо швидше, ніж у інших хворих на муковісцидоз.
Як щодо трансплантації легенів?
Після трансплантації легенів у хворих на МВ більша ймовірність зараження НТМ (14% в одному дослідженні), ніж у інших реципієнтів органів (4–9%). Це пояснюється тим, що багато пацієнтів з МВ вже колонізовані NTM перед операцією. Крім того, препарати, які запобігають відторгненню легень донора, одночасно пригнічують захисні сили організму. Існує ризик того, що інфекції спалахнуть знову або посиляться.
Тому раніше успішне лікування інфекції NTM часто вважалося необхідною умовою трансплантації легенів. На сьогоднішній день, після ретельного розгляду ризиків, пацієнти з НТМ також потрапляють до списку очікування в більшості центрів. Однак будуть зроблені спроби лікування інфекції до і після трансплантації. За умови оптимальної терапії довгостроковий успіх операції у реципієнтів із попередньою інфекцією NTM не повинен бути гіршим, ніж без колонізації мікобактеріями.
Як довести NTM?
Діагностувати хворобу NTM може бути важко при МВ, оскільки симптоми муковісцидозу дуже схожі на симптоми хвороби легенів NTM. Результати рентгенографії та комп’ютерної томографії (КТ) також виглядають схожими. Це також показує повідомлення про випадки захворювання: у дорослого діагноз МВ стався лише після того, як він розвинув НТМ.
Важливим діагностичним інструментом є виявлення NTM у зразку мокроти або мазку з горла. Це робиться із застосуванням звичайних методів посіву в лабораторії. Однак це непросто, оскільки живильне середовище часто заростає більш швидкозростаючими бактеріями, такими як синьогнійна паличка (див. Частину 1 серії "Збудники муковісцидозу"). У таких випадках спеціальні засоби масової інформації дозволяють цілеспрямований пошук NTM. Потім перевіряється, які антибіотики ефективні проти збудників (тест на стійкість).
Нові методи в лабораторії засновані на генетичному відбитку пальців бактерій. Це робить тестування кращим і, перш за все, набагато швидшим.
Хто повинен пройти скринінг на NTM?
Фахівці рекомендують раз на рік досліджувати мокроту кожного пацієнта спеціально на мікобактерії. Слід також пройти обстеження пацієнтів, які лікуватимуться азитроміцином, та людей, які приймуть трансплантацію легенів.
Коли слід лікувати НТМ при МВ.?
Якщо NTM було вперше виділено у пацієнта з МВ, спочатку результати ретельно контролюватимуться. У багатьох випадках бактерії зникають самі по собі. Тоді лікування не потрібно.
Якщо бактерії виявляються неодноразово, лікар повинен з’ясувати, чи НТМ колонізує бронхи, чи насправді вони викликають захворювання, яке потребує лікування. Це рішення часто важко прийняти.
Тут корисні рекомендації міжнародних експертів. У ньому зібрані різні критерії оцінки. Важливим критерієм є, наприклад, результат спеціальних рентгенівських знімків легенів за допомогою комп'ютерної томографії з високою роздільною здатністю (HRCT). Крім того, деякі професіонали використовують спеціальні аналізи крові для перевірки реакції імунної системи на мікобактерії. Наприклад, тест на антитіла до мікобактерій (антиген А60) може бути використаний для розмежування колонізації та захворювання.
Якщо застосовується кілька з цих критеріїв, дуже ймовірна хвороба. Лікування антибіотиками ставиться під сумнів, серед іншого, якщо пацієнт відчуває все гірше самопочуття і якщо на рентгенологічному зображенні легенів HRCT можна помітити характерні зміни. У Великобританії кожен другий хворий на МВ із свідченнями НТМ отримував медикаменти в 2009 році.
Які антибіотики підходять для лікування?
Лікувати інфекцію NTM складно. Він триває довго і часто має неприємні побічні ефекти.
Багато антибіотиків, які зазвичай застосовуються при МВ, не ефективні проти НТМ. Натомість три різні антибіотики з інших груп, наприклад кларитроміцин плюс етамбутол плюс рифампіцин, зазвичай поєднують один з одним.
Оскільки багато мікобактерій діляться дуже повільно і тому менш вразливі до нападу, лікування часто займає щонайменше 12 місяців. Крім того, при МВ слід зазначити, що деякі антибіотики повинні дозуватися вище, ніж іншим людям. Щоб звести побічні ефекти до мінімуму, може бути корисним контроль рівня крові.
Наскільки успішним є лікування антибіотиками?
Наскільки добре пацієнт буде реагувати на лікування, непередбачувано і стає очевидним лише з часом. Часто потрібно багато терпіння, оскільки для деяких людей лише дуже тривала терапія може тримати мікобактерії в контролі.
Багато пацієнтів отримують користь від тривалої терапії НТМ. Ваша хвороба легенів покращується. Також може бути можливим зникнення мікобактерій.
Як можна захиститися від зараження?
Мікобактерії зустрічаються скрізь у навколишньому середовищі. На відміну від туберкульозних паличок, вони не передаються від людини до людини. У цьому відношенні ви не можете захиститися від інфекції.
Однак, дотримуючись гігієни, амбулаторії МВ можуть допомогти запобігти поширенню мікобактерій у групі хворих на муковісцидоз. Великий центр для дорослих в Англії повідомив про непряму передачу мікобактерій іншим пацієнтам, імовірно через заражені предмети.
Чи є здорові люди в зоні ризику від НТМ?
Здорові школярі та дорослі зазвичай не отримують НТМ. Однак мікобактерії можуть представляти загрозу хронічній обструктивній хворобі легенів або ослабленому захисному захисту організму.
Чи можете ви зробити щеплення проти NTM?
В даний час не існує вакцини проти нетуберкульозних мікобактерій.