Надмірна вага нормальна вага недостатня вага занадто багато калорій занадто багато солодощів часто
1 Анкета охорони здоров’я Ми пропонуємо вам оцінку цієї анкети. Для того, щоб мати можливість дати індивідуальну рекомендацію, ми просимо вас якомога точніше відповісти на запитання. Звичайно, ваші дані будуть розглядатися конфіденційно. Прізвище/ім'я: Вулиця: Поштовий індекс, місто: Дата народження: Телефон: Дата: Передзвоніть чоловікові Жінки Зріст: Вага: Вік: Ви курите? Не палять, з якого часу так, скільки сигарет на день ви тренуєтесь? немає спорту Які види спорту? Частота: Як ти почуваєшся? надмірна вага нормальна вага недостатня вага Яка причина цього, на вашу думку? занадто багато калорій занадто багато солодощів часто ділова їжа занадто багато жирових розладів харчової їжі їдальня занадто мало калорій алкоголю Додаток (c) Кароли Альбрехт (стенд) опитувальник здоров'я ALUAH сторінка 1 з 8
2 Хочете схуднути? Ви хочете набрати вагу? Ні Так кг Ні Так кг Ви зараз на дієті? Скільки гарячих страв ви їсте на день? Ні Так Харчові звички Фрукти ніколи не частіше одного разу на тиждень. Тиждень щоденна кава щоденні чашки/літр на день овочі чай крупи/хліб кола/газована кисломолочна продукція яйця м'ясо ковбаса риба сир морепродукти вода з вуглекислим газом негазована вода вино пиво спиртні напої кількість (c) від Karola Albrecht (стенд) опитування про здоров'я ALUAH стор.
3 Ви страждаєте від? Артрит герпетичні захворювання неврологічні захворювання (наприклад, MS, хвороба Паркінсона) остеоартрит серцево-судинні захворювання дисфункція нирок бронхіальна астма гомоцистеїнурія (дефект ферменту) остеопороз ацидоз сприйнятливість до інфекцій захворювання передміхурової залози проблеми з кров'яним тиском поганий фізичний стан проблеми щитовидної залози бронхіт, хронічні порушення концентрації (наприклад, кандиди, підвищена концентрація) захворювання печінки Стрес/втома/агресивність Депресія Проблеми з легенями Забуття та/або діабет Дегенерація жовтої плями Порушення концентрації (втрата гострого зору) Нестача енергії Проблеми з шлунком і кишечником Кровотечія з ясен Проблеми зі слухом Менструальні проблеми Целіакія Проблеми із запахом Проблеми клімаксу, інше: проблеми зі смаком Харчові алергії Проблеми з волоссям (втрата енергії) Мігрень Морський синдром Морський синдром Морський синдром Морський синдром Морський синдром Морський синдром Морський синдром Морський синдром Морський синдром Морський синдром Морський синдром Морський синдром Морський синдром Морський синдром Морський синдром Морський синдром Морський синдром Морський синдром Морський синдром Морський синдром Морський синдром Морський синдром Морський синдром Морський синдром Морський синдром Морський синдром Морський синдром Морський синдром Морський синдром Морський синдром. ) Кароли Альбрехт (стенд) Здоров’я Анкета ALUAH сторінка 3 з 8
4 чужорідні речовини в організмі кардіостимулятора метали штучний кульшовий суглоб мідь Т-спіраль Чи використовуєте ви профілактику? Таблетки, з якого часу ВМС/яка, з якого часу Інші поточні симптоми? Опишіть, будь ласка, ваші поточні симптоми за останні 6 місяців. Ліки Які ліки, мінерали, вітаміни, рослинні та гормональні препарати ви приймали чи приймали? Регулярне використання продукту Чи приймали ви антибіотики? Коли: (c) Карола Альбрехт (стенд) Анкета здоров'я ALUAH сторінка 4 з 8
5 Навколишнє середовище та забруднювачі Ви контактуєте із забруднювачами на роботі, вдома чи у вільний час? Так який? Інформація про особисту стресову ситуацію Мій професійний фактор стресу: низький, середній Високий мій приватний фактор стресу: Я часто відчуваю серцебиття/піт/сухість у роті ніколи рідко часто Я нервуюсь Я задоволений Я відчуваю себе пригніченим Як ти спиш? Як правило, я маю безсоння: так ні рідко інше: Я часто прокидаюся, я неспокійно сплю, я не можу заснути Я маю стресові сни. Інформація про відчуття мого тіла Мій настрій чудовий ніколи рідко часто Я відчуваю депресію Я відчуваю депресію, виснаження, Я забуваю ( в) Карола Альбрехт (стенд) Анкета здоров’я ALUAH сторінка 5 з 8
6 Аналіз шкіри та волосся Поточна ситуація з волоссям У вас: коротке волосся, довге волосся, пряме волосся, хвилясте, кучеряве волосся, довжина волосся до плечей. Яка структура волосся? сильний безсилий тонкий/тонкий сухий тьмяний ламкий Інші скарги: стрес на шкірі голови Ви страждаєте від: суха шкіра голови лупа жирна шкіра голови або волосся червоні або запалені плями суха лупа жирна лупа Ви страждаєте від випадіння волосся? У вас коли-небудь випадало волосся? іноді іноді Який природний тон вашого волосся? блондинка/попеляста блондинка коричневий червоний чорний (c) Карола Альбрехт (стенд) Анкета здоров'я ALUAH сторінка 6 з 8
7 Чи є сіра пігментація? легкий середній міцний Ваше волосся хімічно оброблене? виділена фарбована тонована хімічна завивка Ви використовуєте природні кольори? Ви носите свій природний тон? Які продукти ви використовуєте вдома? Шампунь-кондиціонер Інше: Рідини для лікування волосся Лак для волосся Як часто миється волосся? 1 раз на день кілька разів на день х разів на тиждень Які гребінці та щітки ви використовуєте? великозубий гребінець металеві щітки натуральні щітки для волосся (c) від Karola Albrecht (стенд) опитувальник здоров'я ALUAH сторінка 7 з 8
8 Ваші особисті цілі Збільшення продуктивності Сприяння розумовій працездатності Компенсація харчових дефіцитів Здоровий ріст та нормалізація гормонів Здоровий ріст шкіри та волосся Здоровий обмін речовин Регулювання вільних радикалів Захист від інфекцій Захист серцево-судинної системи Підсумок найважливіших цілей Інше Будь ласка, надішліть повну Заповнену медичну форму, факсом або листом за адресою: Карола Альбрехт, тренер з питань охорони здоров'я та життєдіяльності/Дієтолог натуропатії, Граф-Армансперг, 10 Тел: 09906/Mariaposching Факс: 09906/Інтернет: Наша порада не претендує на те, щоб бути лікарем/альтернативним лікарем. замінити. Дата Підпис (c) Каролою Альбрехт (статус) Анкета охорони здоров’я ALUAH сторінка 8 з 8