НЕ; прем’єрна вальгія трійчастого нерва; res рекомендації fran; комфортно діагностувати та приймати
Французька група неврологів, нейрохірургів та спеціалістів з лікування болю опублікував у вересні 2018 року перші рекомендації на класичній невралгії трійчастого нерва.
Ці рекомендації, призначені для лікарів загальної практики та інших медичних працівників, що беруть участь у лікуванні цієї патології, були складені на прохання лікаря Французьке товариство вивчення мігрені та головного болю і деякі Французьке товариство нейрохірургії.
Цей синтез знань об'єднує діагностичні критерії, іспити потрібна, діагностика диференціали та ресурси медичні терапії і хірургічний цієї патології, яка зазвичай виникає після 50 років.
Невралгія трійчастого нерва частіше зустрічається у жінок після 50 років. Характеризується сильним болем, як правило, одностороннім, що знаходиться на території гілки V нерва (ілюстрація).
Рекомендації класу A, B, C або "професійна угода"
Ці рекомендації, призначені для лікарів загальної практики, неврологів, нейрохірургістів, ЛОР-органів, офтальмологів, стоматологів, стоматологів та рентгенологів, класифікуються як ступінь А (високий рівень доказовості), В (проміжний рівень доказовості) та С (нижчий рівень).
За відсутності деталей запропоновані рекомендації, складені на запит Французьке товариство з вивчення мігрені та головного болю (SFEMC) і деякі Французьке товариство нейрохірургії (SFNC), ґрунтуються на професійній угоді між членами робочої групи *.
Рекомендації щодо невралгії з так званий "класичний" трійчастий
Французькі рекомендації щодо діагностики та лікування невралгії трійчастого (або трійчастого) нерва, опубліковано французькою мовою в журналі Neurochirurgie у вересні 2018 р. 1, стосуються класичної форми цієї патології, а не форми, вторинної для іншої патології (розсіяний склероз, ураження головного мозку, пухлини тощо).
Незвичний стан, який вражає більше жінок після 50 років
Невралгія трійчастого нерва зустрічається рідко: 10 на 100 000 чоловіків та 20 на 100 000 жінок, причому приблизно 5 (чоловіків) до 7 (жінок) нових випадків на рік на 100 000.
У 75% випадків біль з’являється після 50 років. Пізній початок після 70 років - не рідкість. Неповнолітні форми існують, але вони повинні надавати пріоритет підозрі на вторинне походження, наприклад, на розсіяний склероз.
Зв'язок з високим кров'яним тиском "чітко встановлений" 2 . Високий кров'яний тиск робить артерії звивистішими і, отже, з більшою ймовірністю здавлювати трійчастий нерв.
Хвороба з типовими та дуже сугестивними клінічними ознаками
Діагноз невралгії трійчастого нерва підозрюється при огляді. Біль є основною ознакою хвороби.
Цей біль, пов'язаний із здавленням (одностороннім у 98-99% випадків) трійчастого нерва, як правило, кровоносною судиною (судинно-нервовий конфлікт, див. Нижче), виникає протягом дня і, як правило, дуже сильний, нестерпний, описаний " на зразок ураження електричним струмом "або" удару ножем "з" екстремальним "," приступообразним "піком, що триває в середньому від 3 до 20 секунд.
Цей біль настільки інтенсивний, що обличчя завмирає у "болючому та гримасному" ставленні ("болісний тик обличчя"). Це ставлення може супроводжуватися локалізованими скороченнями м’язів («клонічна гримаса»). Вазомоторні ознаки (сльози, нежить, рот, закладеність обличчя, ін’єкції кон’юнктиви) також можливі, особливо в разі інтенсивного епізоду.
Ці болісні пароксизми іноді можуть об’єднуватися у спалахи, складаючи напади на одну-дві хвилини. В один день може статися кілька нападів. Болісний "поштовх", позначений однією або кількома атаками, має дуже різну тривалість, від 1 до 1462 днів. Між рецидивами у пацієнта не болить, але він переживає через страх перед наступним епізодом.
Клінічне обстеження, за винятком болючих спалахів, є нормальним, без неврологічного дефіциту.
Біль, що локалізується на території гілки трійчастого нерва
Трійчастий нерв (V) є найбільшим із черепно-мозкових нервів, підтримуючи більшу частину чутливості голови (обличчя, порожнини рота, носа та синусів, язик, супратенторіальна тверда мозкова оболонка). Він також має рухову функцію (іннервація жувальних м’язів).
Він має 3 гілки: офтальмологічний нерв (V1), верхньощелепний нерв (V2) і нижньощелепний нерв (V3).
Невралгія трійчастого нерва найчастіше обмежується однією з її гілок (зокрема V2), але може поширитися на інші гілки під час еволюції. Частіше вражає правий бік.
Вушна раковина (глибока, схожа на чашу вушного хряща, заголовки 1 зверху) та утвір масетерина (кут щелепи, заголовки 2 вище) не залежать від трійчастого нерва: вони іннервуються лицьовим проміжним нервом та верхньою шийкою матки. сплетення.
Що стосується задньої третини язика, то він іннервується язиково-глотковим нервом.
Ганглій трійчастого нерва, званий Ганглієвий гассер (або трійчастий ганглій, або напівмісячний ганглій), розташований біля основи черепа. Його розташування та організація волокон докладно описані в рекомендація і це важливо знати для проведення термокоагуляції (див. нижче).
Стимул зони запуску та інші тригери
Зазвичай біль виникає після безпосередньої стимуляції ділянки шкіри або слизової оболонки («тригерна зона», що походить від «тригерної зони» англійською мовою). Рідше у ураженої людини є кілька пускових зон.
Ця зона найчастіше розташована на:
- носогубна складка для V2;
- ясенно-альвеолярна межа нижньої щелепи для V3.
Дуже сильне стискання зони спуску може перешкодити доступу, тоді як набагато легший тиск (туалет, макіяж тощо) може навпаки спровокувати доступ.
Інші фактори можуть спровокувати припадки: холод, вітер, розмова, сміх, жування, ковтання, гоління.
Це призводить до поведінки, якої потрібно уникати: пацієнти, наприклад, тримаються фіксовано, говорять губами, бояться їсти та чистять зуби.
Діагностичні критерії ICHD3
Всі ці елементи призвели до розробки діагностичних критеріїв класичної невралгії трійчастого нерва відповідно до Класифікація 3 ICHD3:
AT. Принаймні три напади одностороннього болю на обличчі, що відповідають критеріям B і C (примітка: коли невралгія є запущеною або старою, напади все ближче і ближче, тому пацієнт може описати біль як постійний).
B. Виникає в одній або декількох гілках трійчастого нерва без опромінення поза гілками трійчастого нерва.
VS. Біль має принаймні три з наступних чотирьох характеристик:
- повторюються як нападоподібні напади, що тривають від частки секунди до двох хвилин;
- важкої інтенсивності;
- такі як ураження електричним струмом, колото, колото, укол;
- викликані нешкідливими подразниками на ураженій стороні обличчя.
Е. Це не краще пояснюється іншим діагнозом ICHD-3.
Диференціальний діагноз: остерігайтеся "червоних прапорів", які говорять про другорядну причину
Диференціальний діагноз - це насамперед болюча нейропатія трійчастого нерва, пов’язана з нейропатією або вторинна з іншої причини. Ось "червоні прапори", щоб знати про таку нейропатію:
- Постійні сенсорні порушення
- Глухота або проблеми зі слухом
- Погана реакція на карбамазепін
- Поняття про пошкодження шкіри або ураження ротової порожнини, які можуть поширюватися на нервову систему
- Ізольоване ураження односторонньої або двосторонньої офтальмологічної гілки трійчастого нерва
- Вік початку до 40 років
- Неврит зорового нерва
- Сімейна історія розсіяного склерозу.
Невралгія язикоглоткового нерва - ще один можливий діагноз, який відзначається болем, розташованим на іншій території: глотка, мигдалини, основа язика, вухо.
Інші причини можуть дати подібні таблиці (пор. с 290-291 рекомендації).
Якщо ви сумніваєтеся у другорядної причини, призначайте МРТ головного мозку
За наявності нетипової картини або у випадку сумнівів щодо другорядної причини рекомендується в першу чергу призначити МРТ головного мозку, в ідеалі на апараті на 3 Тесла.
Шукайте судинно-нервовий конфлікт
Існування судинно-нервового конфлікту, який змінює трійчастий нерв і викликає біль, вважається основним фактором, що спричиняє невралгію трійчастого нерва, і призвів до розвитку судинної декомпресії, запропонованої вперше в 1959 р.
Подібний конфлікт можна також візуалізувати на МРТ (осьові зрізи 3D T2 високої роздільної здатності), але для його точності потрібні додаткові послідовності ангіо-МРТ 3D TOF (Час польоту), щоб дізнатися, чи має він артеріальне або венозне походження.
Особливу увагу слід приділити певній ділянці нерва, а саме ділянці, розташованій між 2 і 6 мм після його появи. Дійсно, ця частина, яка називається REZ (зона входження кореня), відповідає зоні переходу між центральним мієліном (олігодендроцити) та периферичним мієліном (клітини Шванна). Дослідження слід проводити з симптоматичної та з іншої сторони.
Конфлікт характеризується прямим кутовим схрещуванням з прямим контактом судин-нерв у РЕЗ, репресією/деформацією нерва або атрофією нерва та узгодженням між клінічними та візуалізаційними методами.