Нефрологія та загальна медицина
Нефрологія та загальна медицина Д-р J.M GABRIEL Клінічний нефролог CHOISY Pr J. HELENE-PELAGE березень 2015 р.
Ключові показники MRC Епідеміологічні дослідження, доступні серед загальної популяції, оцінюють поширеність дорослих із співвідношенням альбумін/креатинін у сечі> 3 мг/ммоль або СКФ 30 кг/м² на рівні 10%. Нефротоксичні препарати Низька вага при народженні (20 років) праве око та ретинопатія зліва Гіпертонічна, мультиваскулярна: вона вже перенесла 3 інсульти із наслідками судорог Останній інсульт у 2001 р. (креатинін 230 мкмоль/л) У неї немає моторного дефіциту, але незначні розлади мови Дочка повідомляє про проблеми з пам’яттю, загальний стан добре збережений Огляд виявляє набряки нижніх кінцівок, але відсутні ознаки серцево-судинної недостатності, легеневі основи вільні Результати показують рівень креатиніну 468 мкмоль/л Нефрологія в загальній медицині 2015 17
Біологічна оцінка УЗД нирок: 2 малих нирки Hb 9,2 гр/дл VGM 88 TCMH 31 Сечовина: 23 ммоль/л Калемія: 5,3 ммоль/л CO2 23 ммоль/л Альбумінемія: 38 г/л Кальціємія: 2, 2 ммоль/л Фосфоремія: 1,8 ммоль/л Нефрологія в загальній медицині 2015 18
ЯКИЙ ВИБРАТИ Нефрологію в загальній медицині 2015 19
ЧИ ЦЕ ХРОНІЧНА НЕДОСТАТНІСТЬ НІРКИ? Нефрологія в загальній медицині 2015 20
Треки! Це хронічна ниркова недостатність? Так: Історія високого рівня креатиніну Маленькі нирки на УЗД Нефрологія в загальній медицині 2015 21
МОЖЛИВА ПРИЧИНА (НИ) НИРОЧНОЇ НЕДОСТАТНОСТІ? Нефрологія в загальній медицині 2015 22
Етіології Можлива причина (причини) ниркової недостатності? Діабет: Так: Колишній діабет, ретинопатія Нефроангіосклероз: Так: Гіпертонія, Ішемічний вік: Ймовірно: Полісудинна нефрологія в загальній медицині 2015 23
Питання? Можлива причина (причини) ниркової недостатності? Чи слід досліджувати ішемічний аспект? Ниркова артеріографія? Нефрологія в загальній медицині 2015 24
Треки ! Критерії неефективності при корекції стенозу ниркової артерії: та/або розмір нирки 0,8 М CHONCHOL Clin J Am Soc Nephrol 2006; 1; 172-181 Нефрологія в загальній медицині 2015 25
Підтримується? Функція нирок? Cockcroft 9,8 мл/хв MDRD: 10 мл/хв Нефрологія в загальній медицині 2015 26
Управління функцією нирок? Cockcroft 9,8 мл/хв. Обмеження: Пов’язане з креатиніном. Змінюється з: м’язовою масою (менше у жінок, зменшення у людей похилого віку), споживанням їжі Недоїдання, набряки, втрата м’язів Підвищений білірубін Канальцева секреція: 10–20% важливіше при нирковій недостатності Лікарські засоби, що заважають з елімінацією креатиніну: Циметидин, Сульфаметоксазол + Триметоприм (Бактрім *) Пов’язано з формулою: шведське населення, чоловіки, вік?, ожиріння? Інші формули: MDRD (Модифікація дієти при захворюваннях нирок) ХХН Епі Нефрологія в загальній медицині 2015 27
Підтримка Підтримка? Показання до діалізу? Терміново Заплановано на короткостроковий термін Ні, протипоказано (вік, загальний стан) Нефрологія в загальній медицині 2015 28
Запитання до фахівців Які критерії вибору між перитонеальним діалізом та гемодіалізом? Скільки коштує сеанс діалізу? Нефрологія в загальній медицині 2015 29
Діаліз Початок діалізу: DOQUI: C glom 13 Нефрологія в загальній медицині 2015 37
На практиці EPO його повинен вперше призначити лікар лікарні, що спеціалізується на нефрології, гематології або внутрішній медицині. Рецепти поновлення можуть бути написані міським лікарем, але кожен рецепт про поновлення повинен бути представлений фармацевту разом із початковим лікарняним рецептом, дійсним протягом 1 року. Це також винятковий препарат: рецепт пишеться за рецептом певної моделі для отримання відшкодування. Нефрологія в загальній медицині 2015 38
Нефрологія в загальній медицині 2015 39
Еволюція 1 Подальші заходи в консультації: Введення цільового вмісту EPO Hb? 9.5-11.5 Нормалізація гемоглобіну супроводжується збільшенням смертності (особливо інсульту та інфаркту) ХОР Singh AK та ін. N Engl J Med. 2006; 355: 2085-2098 СТВОРИТИ Drueke TB та ін. N Engl J Med. 2006; 355: 2071-2084 TREAT Pfeffer MA, Burdmann EA, Chen CY, et al. Випробування дарбепоетину альфа при цукровому діабеті 2 типу та хронічних захворюваннях нирок. N Engl J Med 2009; 361: Нефрологія в загальній медицині 2015 40
Еволюція 1 Подальші заходи в консультації: Впровадження EPO Creation FAV Антигіпертензивне лікування Захист від гепатиту B Боротьба з ацидозом Лазилікс * 250 мг/добу Кальцій, каєксалат * Дієта? Нефрологія в загальній медицині 2015 41
На практиці Загрожуюча калемія каєксалат *: з якої дози починати? Моніторинг, рівень калію з якою швидкістю? З метою адаптації доз нефрології в загальній медицині 2015 42
Нефрологічне лікування у людей похилого віку Крихкість людей похилого віку Ризик переходу до термінальної стадії ниркової недостатності нижчий, ніж у молодих пацієнтів: 35% стабільний Значна серцево-судинна смертність Зниження серцево-судинної захворюваності та смертності Зниження артеріального тиску, якщо він занадто високий (ціль 150 90?) Обережні рецепти Заходи, що сприяють лікуванню когнітивних розладів та підтримці фізичної активності Дієта, пристосована для людей похилого віку, які вже часто зменшували споживання білка та солі Сприяють постачанню поліненасичених жирних кислот Нефрологія в загальній медицині 2015 43
O HARE Ann M et al: J Am Soc Nephrol 18: 2758 2765, 2007 Нефрологія в загальній медицині 2015 44
Систолічна гіпертензія у програмі для людей похилого віку (SHEP) 4736 осіб старше 65 років Квартилія 1: 158-163 мм рт. Ст.
Ризики артеріальної гіпотонії, мм рт. Ст.% 98 пацієнтів, які спостерігались із стадіями ХХН 3-4 Середній вік 70 років TOMLINSON L et al: Nephrol Dial Transplant (2009) 24: 3751 3755 Нефрологія в загальній медицині 2015 46
Діабетична нефропатія в особливостях: люди похилого віку: Чим старший вік на момент діагностики діабету, тим більше скорочується прогресування ниркової недостатності. Засоби такі ж, як і у молодих людей: Здоровий спосіб життя Контроль діабету, ліпідів, артеріального тиску Нефропротекція: ARA 2: IRBESARTAN і LOSARTAN: IDNT, RENAAL JOSEPH AJ et al: Clin Geriatr Med 25 (2009) 373 389 Нефрологія в загальній медицині 2015 47
Діабетична нефропатія у людей похилого віку: Але: Більшість досліджень проводили на молодих пацієнтах, деякі навіть виключаючи пацієнтів похилого віку (середній вік у IDNT та RENAAL: 60 років) Перевага кращого контролю глікемії на мікроциркуляцію виявляється не лише після багатьох років (8-10 років) Перевага від належного контролю артеріального тиску може проявитися лише через 2-3 роки. Пацієнти літнього віку частіше зазнають побічних ефектів "хорошого" глікемічного контролю, а контроль артеріального тиску "Нефропротекція" у літніх людей повинен приймати ці межі враховуються JOSEPH AJ et al: Clin Geriatr Med 25 Néphrologie (2009) 373 389 в загальній медицині 2015 48
Еволюція поширеності IRCT у США за віковою групою Чисельність Показник 65-74> 75 45-64 31 грудня переважає точка Хворі на ШОЕ Нефрологія в загальній медицині 2015 49
Діаліз (Франція - REIN) Кількість пацієнтів у віці від 75 до 84 років протягом останніх кількох років щороку зростала на 10%. У 2013 році пацієнти віком від 75 років становили більше 39% діалізної популяції 25%> = 75 років (%)> = 75 65-74 23% Нефрологія в загальній медицині 2015 50
Co Захворювання при прийомі на діаліз S S S S S S S S S S
З урахуванням віку виживання при діалізі через 6 місяців S S
Еволюція 1 Повторне спостереження за консультацією: + 6 місяців: Креатинін = 478 мкмоль/л Відсутність набряків, збалансований АТ Клубочковий кліренс: 5 мл/хв Нефрологія в загальній медицині 2015 53
Еволюція 2 Пацієнт та сім'я не бажають вступати на програму діалізу Домашні спостереження у лікаря Консервативне лікування Нефрологія в загальній медицині 2015 54
Ми занадто старі, щоб робити добре? Справа “Жермен” доктор Дж. ХЕЛЕН-ПЕЛАЖ 7/07
Історія Жермен була у віці 84 років у 2001 році, коли ми вперше поговорили з нею про гемодіаліз, щоб стабілізувати артеріальний тиск, що на неї грає, здається, що нирки не працюють, але вона не має "набряків" "і лікар ніколи не говорив їй, що вона робить альбумін. більше вона з обережністю ставилася до фахівця, оскільки її сину, який був набагато молодший за неї, 60 років, не проводили діаліз, хоча він хворів на те саме захворювання, що і вона, більше того, він не залишив живим відділення нефрології д-р J. HELENE-PELAGE 7/07 Нефрологія в загальній медицині 2015 56
Консультація Вона бажає проконсультуватися в клініці, але особливо не в лікарні Діагноз: носіть гломерулярну нефропатію з важкою нирковою недостатністю (clcreat 19 мл/мм). Можливий гемодіаліз слід розглянути у сім'ї д-р J. HELENE-PELAGE 7/07 Нефрологія в Загальна медицина 2015 57
24 місяці, щоб переконати! Пацієнтка Категорична відмова, авторитетна жінка Я занадто стара Я скоро помру Нехай я помру в мирі У мене не так багато часу, щоб жити Діаліз це кінець, подивись на свого брата Оточення Ти помреш Ви будете страждати Зробіть це за нас! Зверніться за підтримкою до лікаря "скажіть йому, що це серйозно!" Доктор J. HELENE-PELAGE 7/07 Нефрологія в загальній медицині 2015 58
- Вона піддається! Трохи землі, вона хоче покласти свищ, здається, депакін зробив її трохи податливішою через 12 місяців після операції, вона приймає гемодіаліз, на подив усіх! Чому? Доктор J. HELENE-PELAGE 7/07 Нефрологія в загальній медицині 2015 59
Еволюція 2 Пацієнт та сім'я не бажають входити в програму діалізу Домашні спостереження у лікаря Консервативне лікування Як довго ми можемо "залишатися в живих" без діалізу? 3 місяці нефрології в загальній медицині 2015 60
G BRUNORI заплановано 166 включень, виконано 112 Через 10 місяців 70% пацієнтів групи VLPD перебувають на діалізі (від 6 до 17 місяців) Нефрологія в загальній медицині 2015 61
Критерії вибору, діаліз (сприйняття пацієнтом) 85 років і старше Ті, хто приймає + молоді, жінки + часто, одружені завжди "Насолоджуйтесь" життям Бажання жити "до тих пір, поки є рішення" Немає реального вибору (крім смерті) заряд за здоров'я іншого члена сім'ї: подружжя, хворої дитини VISSE A et al: J NEPHROL 2009; 22 (6): 794-799 Ті, хто не приймає людей похилого віку, частіше чоловіків, + часто вдівці "отримують прибуток від життя, бажають жити якомога довше, але не за будь-яку ціну" Втрата автономії, представлена діалізом, неприпустима: «Якість життя краща, ніж кількість життя» Вік і кінець життя: пацієнти відчувають, що вони «встигли і нічого більше не чекають від життя» Нефрологія в загальній медицині 2015 62
Критерії відбору, діаліз (медичний) Деякі показники дають змогу "передбачити" еволюцію діалізу: Зареєстровано нирок 4991 пацієнт віком від 75 років, які розпочали діаліз у 2006 р. Розділено на 2 рівні когорти: одна для встановлення критеріїв інша для підтвердження цих критерії Смертність через 6 місяців у 2 когортах: 18,7% Після багатовимірного аналізу: 9 незалежних критеріїв, що впливають на смертність, було збережено COUCHOUD Cécile et al: Nephrol Dial Transplant (2009) 24: 1553 1561 Нефрологія в загальній медицині 2015 63
Критерії вибору для діалізу (медичні) 9 критеріїв: 2 1 2 2 1 1 2 3 2 16 ІМТ 70 років Англія Загальна популярність США 65-74 роки Загальна популярність> 75 ПК 34 41 43, 37,9 MCS 50,7 53, 4 52,7 50,4 ПК Середнє фізична якість життя MCS Психічна якість життя Нефрологія в загальній медицині 2015 69
Протипоказання Тривалість життя = 3 г/24 год. Гіпопротидемія 8 гр./24 год. (6 місяців) Циклоспорин мікофенолат DC CATTRAN Ідіопатичний мембранний гломерулонефрит KI 2001; 59; 1983-1994 Мембранна нефропатія: Quo Vadis? КІ; 2002; 61; 349-350 Нефрологія в загальній медицині 2015 104
Інші ризики Високий рівень холестерину Тромбоз Ризик, якщо альбумінемія 70 років Cl Дефіцит вітаміну D та CRI: »З’являється пізно (C 35 гр/л) Правильний баланс гідронатрію (відсутність набряків) Фосфоремія 2 л/день Інформація про сім’ю Нефрологія 2012 152
ДЯКУЮ Нефрологія в загальній медицині 2015 154