Ненавмисне схуднення - Суб’єкти sp; громадяни; професійне видання Посібника MSD
, Доктор медицини, Лос-Анджелеський єврейський дім
- Аудіо (0)
- Калькулятори (0)
- Зображення (0)
- 3D-моделі (0)
- Столи (3)
- Відео (0)
Ненавмисне схуднення зазвичай розвивається протягом декількох тижнів або місяців. Це може бути ознакою значного фізичного чи психічного розладу та пов’язано із підвищеним ризиком смерті. Причинний розлад може бути очевидним (наприклад, хронічна діарея через синдром мальабсорбції) або прихованим (наприклад, недіагностований рак). Ця дискусія зосереджена на пацієнтах, які втрачають вагу, а не на тих, хто худне як більш-менш очікуваний наслідок відомого хронічного розладу (наприклад, метастатичний рак, хронічна обструктивна хвороба легень [ХОЗЛ] у термінальній фазі).
Втрата ваги зазвичай вважається клінічно значущою, якщо вона перевищує 5% маси тіла або 5 кг протягом 6 місяців. Однак це традиційне визначення не робить різниці між втратою нежирної та жирової маси тіла, що може призвести до різних результатів. Крім того, скупчення набряків (наприклад, при серцевій недостатності або хронічних захворюваннях нирок) може маскувати клінічно важливу втрату сухої маси.
На додаток до втрати ваги у пацієнтів можуть спостерігатися й інші симптоми, такі як анорексія, нічне потовиділення або лихоманка через основне захворювання. Залежно від причини та тяжкості можуть також бути наявні симптоми та ознаки харчової недостатності (див. Дефіцит вітамінів, залежність та токсичність).
Загальна частота значної ненавмисної втрати ваги становить приблизно 5% на рік у Сполучених Штатах. Однак захворюваність зростає з віком, часто досягаючи 50% у пацієнтів у будинках престарілих.
Патофізіологія
Втрата ваги відбувається, коли витрата калорій перевищує кількість засвоєних (поглинених і засвоєних). Порушення, що збільшують витрати або зменшують поглинання, як правило збільшити апетит. Частіше недостатнє споживання калорій є механізмом схуднення, і апетит у цих пацієнтів має тенденцію зменшення. Іноді задіяно кілька імунологічних механізмів. Наприклад, рак, як правило, знижує апетит, але він також збільшує витрату базальних калорій за допомогою механізмів, опосередкованих цитокінами.
Етіологія
Багато розладів призводять до ненавмисної втрати ваги, включаючи майже всі хронічні захворювання достатньої тяжкості. Однак багато з них є клінічно очевидними і зазвичай діагностуються приблизно тоді, коли відбувається втрата ваги. Інші розлади частіше проявляються як ненавмисна втрата ваги (див. Таблицю Деякі причини ненавмисної втрати ваги як наявний симптом).
С підвищений апетит, найпоширенішими окультними причинами ненавмисного схуднення є такі
Порушення, що викликають порушення всмоктування
За допомогою зниження апетиту, найпоширенішими окультними причинами ненавмисного схуднення є такі
Психічні розлади (наприклад, депресія)
Деякі причини ненавмисної втрати ваги як наявний симптом
Підвищений апетит
Непереносимість тепла, пітливість, тремор, занепокоєння, тахікардія, діарея
Тести функції щитовидної залози
Цукровий діабет 1 типу (новий або погано контрольований)
Підвищений апетит
Вимірювання цукру в крові
Хронічна надниркова недостатність
Біль у животі, втома, гіперпігментація, постуральне запаморочення
Рівень електролітів, кортизолу та адренокортикотропного гормону (АКТГ) у сироватці крові
Історія рясного пиття
Зірчасті ангіоми, ретракції Дюпюітрена, атрофія яєчок, периферична нейропатія
Іноді асцит, астериксис
Іноді печінкові проби та/або біопсія печінки
Можливо, спричинить зловживання
Рослинні та безрецептурні продукти
По можливості намагайтеся припинити прийом препарату
Невідповідний страх набору ваги у виснаженої молодої жінки або підлітка, аменорея
Смуток, втома, втрата статевого потягу та/або задоволення, порушення сну, відставання в психомоторному режимі
Набряки, нудота, блювота, стоматит, дисгевзія, ніктурія, втома, свербіж, зниження гостроти психіки, скорочення та судоми м’язів, периферична нейропатія, судоми
Визначення сечовини в сечі у сироватці крові та вимірювання рівня креатиніну
Набряки, артеріальна гіпертензія, протеїнурія, втома, піниста сеча
24-годинне вимірювання білка в сечі
Як альтернативу, точне вимірювання співвідношення білок/сироватка в сечі
Лихоманка, нічне потовиділення, втома, кашель, задишка
Часто ризик опромінення залежить від географії
Інколи інші специфічні прояви органів
Зазвичай культури і плями
Іноді серологічні тести
Лихоманка, біль у животі, здуття живота, гази, діарея, еозинофілія
Зазвичай проживання або поїздка в країну, що розвивається
Тести на конкретні захворювання (наприклад, мікроскопія стільця, посів, серологія)
Лихоманка, задишка, кашель, лімфаденопатія, діарея, кандидоз
Аналіз крові на Ab або Ag
Лихоманка, нічна пітливість, артралгія, задишка, втома, плями Рота, ураження Джейнвей, вузлики Ослера, полум'яні крововиливи, емболія артерії сітківки, інсульт
Часто у пацієнтів, які страждають на клапани серця або використовують внутрішньовенні препарати
Лихоманка, нічне потовиділення, кашель, кровохаркання
Іноді фактори ризику (наприклад, вплив, погані умови життя)
Посів та мазок мокротиння
Інші системні захворювання
Часто нічне потовиділення, втома, лихоманка
Іноді нічний біль у кістках або інші специфічні для органу симптоми
Специфічна оцінка органів
Головний біль, біль у м’язах, кульгавість щелепи, лихоманка та/або порушення зору у літньої людини
VS та, якщо високий, біопсія скроневої артерії
Кашель, задишка, хрусті хрипи
Лихоманка, втома, лімфаденопатія
Іноді симптоми пошкодження інших органів (наприклад, очей, печінки, шлунково-кишкового тракту, кісток)
Іноді КТ грудної клітки
Зубні та смакові розлади
Дисгевзія (втрата смаку)
Зазвичай фактори ризику (наприклад, порушення роботи черепно-мозкових нервів, прийом певних ліків, старіння)
Біль у зубах або яснах
Галітоз, пародонтит, відсутні та/або зруйновані зуби
* Набряки можуть маскувати втрату нежирної маси.
Деякі ліки та рослинні продукти, які можуть спричинити втрату ваги
Препарати, що відпускаються за рецептом
Антиретровірусні засоби, протипухлинна хіміотерапія, дигоксин, ексенатид, леводопа, ліраглутид, метформін, нестероїдні протизапальні засоби (НПЗЗ), селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну, топірамат, зонісамід
Відміна після хронічних високих доз психотропних препаратів
Рослинні продукти та ліки, що продаються без рецепта
Алое, кофеїн, каскара, хітозан, хром, кульбаба, ефедра, 5-гідрокситриптофан, гарцинія, гуарана, гуарова камедь, глюкоманнан, рослинні діуретики, хуанг, піруват, звіробій, ірба мате
Вживання наркотиків
Алкоголь, амфетаміни, кокаїн, опіати
При деяких розладах, які спричиняють ненавмисне схуднення, інші симптоми, як правило, помітні, тому втрата ваги, як правило, не є основною скаргою. Приклади включають:
Деякі порушення всмоктування: травна хірургія та муковісцидоз
Хронічні запальні розлади: важкий ревматоїдний артрит
Шлунково-кишкові розлади: ахалазія, целіакія, хвороба Крона, хронічний панкреатит, обструктивні розлади стравоходу, ішемічний коліт, діабетична ентеропатія, виразкова хвороба, прогресуючий склероз, виразковий коліт (пізно)
Хронічні важкі розлади серця і легенів: хронічна обструктивна хвороба легень (ХОЗЛ), серцева недостатність (III або IV стадії), обмежувальне захворювання легенів
Психічні розлади (відомі та погано контрольовані): тривога, біполярний розлад, депресія, шизофренія
Неврологічні розлади: бічний аміотрофічний склероз, деменція, розсіяний склероз, міастенія, хвороба Паркінсона, інсульт
Соціальні проблеми: бідність, соціальна ізоляція
При хронічних захворюваннях нирок та хронічній серцевій недостатності наростання набряків може маскувати втрату сухої маси.
Бухгалтерський баланс
Огляд зосереджений на виявленні прихованих причин. Оскільки їх багато, оцінка повинна бути всебічною.
Історія
історія захворювання включає питання про важливість та хід схуднення. Претензія щодо втрати ваги може бути неточною; таким чином, слід шукати докази, такі як вимірювання ваги у старих медичних документах, зміни розміру одягу або підтвердження від членів сім'ї. Слід описати апетит, прийом їжі, ковтання та типи дефекації. Для повторних оцінок пацієнтам слід вести харчовий щоденник, оскільки спогади про прийом їжі часто є неточними. Відзначаються неспецифічні симптоми потенційних причин, такі як втома, погане самопочуття, лихоманка та пітливість вночі.
огляд систем вона повинна бути повною, вона повинна шукати симптоми всіх основних систем органів.
перевірка історії хвороби може свідчити про розлад, який може спричинити втрату ваги. Слід також враховувати використання рецептурних, безрецептурних, рекреаційних препаратів та рослинних продуктів. Соціальна історія може виявити зміни в життєвих ситуаціях, які можуть пояснити, чому споживання їжі зменшується (наприклад, втрата коханої людини, втрата незалежності чи роботи, втрата режиму харчування).
Медичний огляд
Життєво важливі ознаки перевіряються на підвищення температури, тахікардію, тахіпное та гіпотонію. Вимірюються життєво важливі функції та вага та обчислюється індекс маси тіла (ІМТ) (див. Ожиріння: діагностика). Товщину складки трицепса та окружність плеча можна виміряти для оцінки худої маси (див. Огляд недоїдання: клінічне обстеження). Оцінки ІМТ та худої маси корисні, особливо для виявлення тенденції під час подальших візитів.
Загальний огляд повинен бути особливо ретельним і включати огляд серця, легенів, живота, голови та шиї, молочних залоз, неврологічної системи, прямої кишки (включаючи огляд простати та дослідження прихованої крові), статевих органів, печінки, селезінки, лімфатичних вузлів., суглоби, шкіра, настрій та афекти.
Попереджувальні знаки
Лихоманка, нічна пітливість, генералізована лімфаденопатія
Задишка, кашель, кровохаркання
Невідповідний страх набору ваги у дівчинки-підлітка або молодої жінки
Полідипсія та поліурія
Головний біль, кульгавість щелепи та/або порушення зору у літньої людини
Плями Рота, ураження Джейнвей, вузлики Ослера, рідкісні крововиливи, артеріальні емболії сітківки
Інтерпретація знаків
Інтерпретації деяких ознак наведені в таблиці Інтерпретація вибраних знаків у таблиці ненавмисного схуднення. Аномальні ознаки вказують на причину втрати ваги приблизно у половини або більше пацієнтів, включаючи тих, у кого в кінцевому підсумку діагностовано рак.
Хоча багато хронічних захворювань можуть спричинити втрату ваги, лікар не повинен занадто швидко припускати, що йдеться про відоме розлад. Незважаючи на те, що існуючий розлад є ймовірною причиною у пацієнтів, стан яких погано контролюється або погіршується, стабільні пацієнти, які раптово починають втрачати вагу без погіршення стану, можливо, розвинули новий стан (наприклад, пацієнти зі стабільним виразковим колітом можуть схуднути, оскільки розробили рак товстої кишки).
Підводних каменів, яких слід уникати
Коли хронічне захворювання стабільне, не слід вважати, що останнє є причиною гострої втрати ваги.
Інтерпретація вибраних ознак у разі мимовільної втрати ваги
Деякі причини згадати
Надниркова недостатність, рак, хронічна ниркова недостатність, депресія, інфекції, хвороба Хортона, нефротичний синдром, саркоїдоз
Лихоманка, нічна пітливість
Рак, інфекції, гігантоклітинний артеріїт
Інфекції, рак, саркоїдоз
Ректальна кровотеча, біль у животі
Кашель, задишка, кровохаркання
Рак легенів, туберкульоз, саркоїдоз, грибкова пневмонія, ВІЛ/СНІД
Рак нирок або простати
Непереносимість тепла, тремор, занепокоєння, пітливість
Біль у кістках (наприклад, не пов'язаний з активністю, пік вночі)
Рак (наприклад, множинна мієлома, кісткові метастази в молочній залозі, передміхуровій залозі або раку легенів)
Головний біль або зорові симптоми та біль у м’язах у літньої людини
Гігантськоклітинний артеріїт
Ендокардит, гігантоклітинний артеріїт
Біль у животі, втома, постуральне запаморочення
Надниркова недостатність, цукровий діабет, глистові інфекції
Алкоголізм, нефротичний синдром
Хронічна хвороба нирок, нефротичний синдром
Рак, інфекції, запальні розлади
Порушення сну, втрата лібідо, смуток
Додаткові тести
Віковий скринінг раку (наприклад, колоноскопія, мамографія) показаний, якщо цього ще не було зроблено. Ще одне обстеження проводиться щодо підозр на порушення на основі аномальних ознак, виявлених в анамнезі або обстеженні. Немає загальновизнаних вказівок для подальшого тестування за відсутності цих фокусних ознак. Одним із запропонованих підходів є проведення таких іспитів:
Аналіз крові
Швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ) або С реактивний білок
Тестування на ВІЛ
Хімія сироватки крові (іонограма, тести функції кальцію, печінки та нирок)
У разі ненормальних результатів цих тестів після них проводяться додаткові обстеження, як зазначено. Якщо всі результати тестів є нормальними, а клінічні ознаки в іншому випадку нормальними, подальші тести не рекомендуються (наприклад, КТ, МРТ). Вихід такого тесту дуже низький, він може ввести в оману і завдати шкоди, виявляючи випадкові та не пов’язані між собою ознаки. Цих пацієнтів слід навчити забезпечити адекватне споживання калорій і проінструктувати пройти подальшу оцінку протягом приблизно 1 місяця, що включає вимірювання ваги. Якщо пацієнт продовжує худнути, весь анамнез та фізикальне обстеження слід повторити, оскільки тоді пацієнти можуть надати важливу, раніше не розкриту інформацію, а потім можна виявити нові і тонкі фізичні відхилення. Якщо втрата ваги триває, а всі інші ознаки залишаються нормальними, слід розглянути можливість подальшого тестування (наприклад, КТ, МРТ).
Лікування
Лікується основний розлад. Якщо основний розлад пов’язаний з недостатнім харчуванням і його важко піддати лікуванню, слід розглянути дієтичну підтримку. Корисні загальні поведінкові заходи включають заохочення пацієнтів до їжі, допомогу їм їсти, пропонування закусок між прийомами їжі та перед сном, надання улюбленої або апетитної їжі та пропонування лише невеликих порцій. Якщо поведінкові заходи неефективні, а втрата ваги надзвичайна, у пацієнтів з функціонуючим шлунково-кишковим трактом може бути зроблено спробу ентерального годування через зонд. Вимірювання нежирної маси проводять послідовно. Не було показано, що стимулятори апетиту продовжують життя.
Основи геріатрії
Нормальні вікові зміни, які можуть сприяти втраті ваги, включають наступне:
Зниження чутливості до деяких медіаторів, що стимулюють апетит (наприклад, орексини, грелін, нейропептид Y) та підвищена чутливість до деяких інгібуючих медіаторів (наприклад, холецистокінін, серотонін, фактор вивільнення крові кортикотрофін)
Зниження швидкості спорожнення шлунка (подовження насичення)
Зниження смаку та запаху
Втрата м’язової маси (саркопенія)
У людей похилого віку множинні хронічні захворювання часто сприяють втраті ваги. Соціальна ізоляція має тенденцію до зменшення споживання їжі. У пацієнтів, які проживають, зокрема, у центрах тривалого перебування, депресія є дуже поширеним фактором, що сприяє цьому. Важко розмежувати точний внесок конкретних факторів через взаємодію між такими факторами, як депресія, втрата функції, наркотики, дисфагія, деменція та соціальна ізоляція.
Під час оцінки пацієнтів літнього віку із втратою ваги контрольний перелік потенційних факторів, що сприяють, виглядає наступним чином і починається з літери D: