Низький; chsic; rzteblatt 0320 - закон

Від випадку до випадку: З практики третейської колегії з питань медичної відповідальності північнонімецьких медичних асоціацій

Казуїстика

Оскільки документація не дуже змістовна, у цьому випадку наводиться презентація пацієнта та доктора.

rzteblatt

Представлення пацієнта

30-річний пацієнт вперше представився своєму сімейному лікарю, спеціалісту із загальної медицини, наприкінці жовтня. Він помітив свіжу кров під час спорожнення кишечника і довго скаржився на зміну частоти стільця при запорах та діареї.

Сімейний лікар провів ректороскопію в лівому боковому положенні, що було надзвичайно болісно. Він сказав, що симптоми явно викликані гемороєм і що пацієнт повинен їсти багату клітковиною їжу. Лікар не брав крові та не проводив подальших фізичних оглядів.

Після консультації у пацієнта продовжували спостерігатися симптоми. Він слідував порадам лікаря і їв з високим вмістом клітковини. Однак це не призвело до покращення. У період до кінця грудня спостерігалася швидше втрата ваги на дванадцять кілограмів - супроводжувалася сильним болем в області поперекового відділу хребта.

Потім пацієнт подався до іншого терапевта. Це видало направлення до проктолога. Потім там виявили стенозуючий рак прямої кишки з метастазами. Потім подальше лікування проводилось у стаціонарі.

Ілюстрація лікаря

Пацієнт прийшов до своєї практики в кінці жовтня і поскаржився на свіжу анальну крововтрату. Потім він негайно зробив проктоскопію з використанням місцевої анестезії анального кільця. Широкий геморой третього ступеня та менші анальні сосочки були б виявлені на вигляд. При ректороскопічному дослідженні на висоту до 15 сантиметрів на слизовій оболонці кишечника не спостерігалося подальших кровотеч і тріщин на анальному кільці.

Він сказав, що буде геморой, і якщо буде подальша кровотеча, буде необхідна колоноскопія, як це зазвичай робиться при анальній кровотечі. Він також сказав пацієнтові, що анальну кровотечу слід перевірити на предмет колоноскопії.

На момент першого обстеження в кінці жовтня для нього не було доказів або серйозних підозр на рак товстої кишки, оскільки вони, як правило, з’являються лише після 40 років. Було "доленосно" і драматично, що така масова знахідка була знайдена у такої молодої людини.

Подальший курс лікування в поліклінічній клініці

У середині січня наступного року пацієнт був госпіталізований на тиждень протягом попередніх двох місяців через перональну крововтрату, зміну стільця та небажану втрату ваги на дванадцять кілограмів за попередні два місяці.

Спочатку був підтверджений діагноз стенозуючої пухлини розміром чотири на чотири сантиметри з оточуючою інфільтрацією в ректосигмоїдному з’єднанні та численними метастазами в печінку.

Потім було проведено хірургічне лікування з встановленням двоствольної трансверсостоми в центральній частині живота зліва та взяття проб з очеревини та печінки. Хіміотерапію розпочали на паліативній основі. Пацієнт помер через півтора року в результаті пухлини.

Заперечення проти медичних заходів

Було подано скаргу на те, що сімейний лікар не призначив направлення пацієнта до проктолога або проведення колоноскопії після ректального обстеження. Кров у випорожненнях завжди є попереджувальним знаком, і його не слід випускати з двома гемороями у пацієнта 30 років.

Думка лікаря

Його висловлювання відповідає поданню медичних фактів - як зазначено вище. На момент первинного обстеження для нього не було доказів або серйозних підозр на рак товстої кишки, оскільки вони зазвичай з’являються лише після 40 років. Він не міг побачити будь-якої помилки або затримки діагностики в його поведінці, оскільки проведена негайно ректоскопія не виявила жодних ознак пухлинних змін, а навпаки, зробила можливим гемороїдальний крововилив.

Він також сказав пацієнтові, що анальну кровотечу слід очистити колоноскопією. На момент одноразового обстеження в кінці жовтня він, звичайно, не знав і не чітко впізнав знахідки в січні пухлини глибиною від 13 до 15 сантиметрів, яка росла по колу.

Оцінка питання відповідальності

В кінці жовтня сімейний лікар довго оглядав пацієнта через свіжу анальну кровотечу та зміну частоти стільця при запорах та діареї. Відсутність документації піддається критиці. Інформація відсутня:
- про результати зовнішнього огляду: шкіра? Періанальні вени? Проліферуючий геморой?
- про анальні відчутні знахідки
- наскільки висока була проведена ректоскопія
- чи видно всю пряму кишку
- Чи евакуювали ректоскопію через супозиторій-чистильник для підготовки до успішної ректоскопії

Звичайний ректоскоп має довжину 20 сантиметрів і призначений для огляду всієї прямої кишки у висоту до 15 сантиметрів. Висновки пухлини, що зростає стенозуючим із навколишньою інфільтрацією у верхній третині прямої кишки, яка була отримана майже через три місяці після обстеження, повинні були бути визнані стандартною ректоскопією наприкінці жовтня.

На додаток до цієї відсутності висновків та відсутності документації, арбітражна колегія повинна скаржитися на те, що з одного боку лікар хоче повідомити пацієнта про те, що анальна кровотеча повинна бути очищена за допомогою колоноскопії, але з іншого боку, він не ініціював її. Арбітражна комісія дійшла висновку, що при правильній підготовці до ректоскопії пухлина, яку згодом виявили висотою 13 сантиметрів, тобто у верхній третині прямої кишки, повинна була бути виявлена ​​в кінці жовтня.

Шкода здоров'ю

Навіть якщо можна припустити, що у незвично молодого пацієнта спостерігається агресивний ріст пухлини - наприклад, в контексті синдрому Лінча або спадкового неполіпозного колоректального раку (HNPCC) - можна припустити, що масовий діагноз закінчиться в середині січня У жовтні повинна була бути більша пухлина.

З точки зору арбітражної комісії, порушення здоров'я, спричинені помилками у вигляді постійної крововтрати під час дефекації, болю, а також збільшення фізичної слабкості та втрати ваги, слід згадувати в період з кінця жовтня до середини січня наступного року.

Висновок

Цей випадок є прикладом того, що називається доказом prima facie. Це типовий перебіг подій. Якщо встановити певний факт - тут ступінь поширеності карциноми в середині січня, яка, згідно з медичними знаннями, типово була в порівнянному розмірі вже в жовтні - можна передбачити, що в межах перших доказів появи, що карцинома була неправильно пропущена. Єдиний спосіб, як лікар може захиститися у справі, - це довести, що існувала серйозна ймовірність того, що рак ще не можна ідентифікувати. Це також було неможливо через неадекватну документацію.


Автор:
Лікар. мед. Манфред Гіенш
Хірургія, травматологія, проктологія
Медичний член арбітражної комісії

RA Крістін Волерс
Адвокат в арбітражній комісії з питань медичної відповідальності
Ганс-Беклер-Алле 3, 30173 Ганновер

Професор доктор мед. Вальтер Шаффарцик
Голова Арбітражної ради з питань відповідальності лікарів північнонімецьких медичних асоціацій
Ганс-Беклер-Алле 3, 30173 Ганновер

Література про поведінку в рості при раку прямої кишки:

1) Bolin S, Nilsson E, Sjödahl R. Карцинома товстої і прямої кишки - Темп зростання. Ann Surg 1983; 198 (2): 151-158
2) Brъ A, Albertos S та ін. Універсальна динаміка росту пухлини. Biophys Journ 2003; 85: 2948-2961
3) Lynch HT, Lynch PM, Lanspa SJ, Snyder CL, Lynch JF, Boland CR: Огляд синдрому Лінча: історія, молекулярна генетика, скринінг, диференціальна діагностика та медико-юридичні наслідки. Clin Genet 2009; 76: 1-18. CrossRef MEDLINE PubMed Central