Норберт Францен, логопед (dbl) логопедична школа IBAF, симпозіум в Кільі, LVGF SH, Фленсбург
Норберт Францен, логопед (dbl) логопедична школа IBAF, симпозіум в Кільі, LVGF SH, Фленсбург, 28 серпня 2014 р.
Проковтування їжі Для нас прийом їжі, як правило, приємний процес, звичайно, безпечний і автоматизований, диференційований і складний (50 груп м’язів, 5 черепних нервів у центрах ковтання в стовбурі мозку, до 2000 разів на день, 1 літр слини, приблизно, 7 сек. Чи потрібно самому ковтанню) не тільки для забезпечення необхідних поживних речовин, але також часто має соціальні аспекти: їжа підтримує тіло і душу разом
Нормальний процес жування/ковтання Фази нормального процесу ковтання до перорального або так званого підготовчого етапу перорального або жування фази перорального транспорту фаза глотки фаза стравоходу
Захисні функції Очищення горла Кашель Закашлювання Надгортанник опускається вниз. Гортань піднімається до голосових складок
Порушення жування та ковтання Розлади жування/ковтання (так звана дисфагія) можуть виникати як після травм/захворювань мозку, так і внаслідок неврологічних захворювань, на весь процес прийому їжі (від жування до ковтання) може впливати неправильно/Гіпотрофія та втрата якості життя в результаті
Тривожні факти У Німеччині, приблизно 7% населення страждає на розлади жування/ковтання у віці 55 років, страждає приблизно кожен п'ятий, близько 50% пацієнтів з інсультом виявляють симптоми дисфагії в гострій фазі, а 25 у хронічній фазі % кожного пацієнта з 5-м інсультом помирає в перший рік після події в результаті спричиненої ним аспірації, ще 10% зазнає такої ж долі в наступні роки 50% пацієнтів з Паркінсоном відчувають труднощі з ковтанням. 50% мешканців будинків престарілих страждають від їжі
Причини дисфагії Неврологічні захворювання: Вроджені вади розвитку Ротові порожнини рота та горла Запальні процеси в ротоглотці Хвороби стравоходу Психогенні розлади ковтання Неврологічні розлади: Порушення ЦНС: Інсульт (ішемічний I., Стовбур мозку I., Мозочок I., Мультиінфарктний синдром, мозкові крововиливи) Хвороба Паркінсона Розсіяний склероз Пухлина мозку/запалення головного мозку Інші причини (периферична нервова система, наприклад ALS)
Ознаки дисфагії Значно повільніше вживання їжі/рідини Часте ковтання Часте кашель, відкашлювання під час або після їжі Зворотний відтік слини, рідини та їжі з рота або носа Кускове відчуття в області горла після прийому їжі до задишки, вологого, дзюркотливого голосового звуку
Подальші ознаки дисфагії Залишки частинок їжі у роті Почуття сорому Страх перед їжею або навіть відмова від їжі Втрата ваги Незрозуміла лихоманка як можливий наслідок інфекцій дихальних шляхів/пневмонії (так звана аспіраційна пневмонія після безшумної аспірації) Сушіння/зневоднення
Типи/рівні прийому всередину Затримка: Їжа залишається в ротовій порожнині/горлі після ковтання. Проникнення: Їжа або рідина проникає до глоттичного рівня. Аспірація: Їжа або рідина потрапляє в гортань нижче глоттичного рівня, тобто проникнення в трахею (дихальну трубу) а в бронхах попередній клейовийA. ВнутрішньолюднийА. ПостдеглютивнийA. Увага! Проблема мовчазної аспірації
Опитування постраждалих/родичів (загалом) Скільки часу потрібно, щоб з’їсти/випити склянку рідини? Чи поєднується прийом їжі зі страхом, соромом, відчуттям кома в горлі, відчуттями задухи? Чи змінилася вага вашого тіла останнім часом? Які страви/напої мають проблеми? Чи траплялись у вас нещодавно незрозумілі напади лихоманки або трохи підвищена температура? Це стосується частого ковтання, прокашлювання, кашлю тощо, під час їжі/пиття?.?
Основні цілі лікування Забезпечення харчування або запобігання неправильному харчуванню Захист дихальних шляхів або запобігання аспіраційній пневмонії Підтримка найвищої якості життя
Варіанти лікування дисфагії 1 Відновлювальні, причинно-наслідкові методи терапії: Відновлення порушених функцій або максимальне використання решти функцій шляхом поліпшення сприйняття Гальмування небажаних рухів Початок фізіологічних рухів Компенсаційні заходи: Стратегії заміщення/компенсації Розміщення їжі (див. Слайд) Зміни постави (див. Слайд) Спеціальні методи ковтання ( силове ковтання, часте ковтання, тренування координації дихання-ковтання, так звані маневри Мендельсона)
Варіанти лікування дисфагії 2 Адаптаційні заходи: Адаптація навколишнього середовища Допоміжні дієтичні заходи Інші заходи: Лікарські заходи Хірургічні втручання (трахеотомія, міотомія сфінктерного нерва, облягання голосових зв’язок) Використання електростимуляційної терапії (НМЕС) Транскраніальна магнітна стимуляція (ТМС) Встановлення назогастрального зонда (лише тимчасовий) Забезпечення зондом ПЕГ (за підрахунками, 20% пацієнтів, які отримують ПЕГ, зонд більше не потребують!)
Передумови для лікування Повинні бути принаймні мінімальні передумови для фізичних здібностей (сила, витривалість, координація), психологічних здібностей (мотивація), когнітивних здібностей (увага, концентрація, пам’ять тощо). Див. Слайд про когнітивну дисфагію
Дисфагія як міждисциплінарна задача Догляд за родичами пацієнта Лікар-дієтолог Логопед Ерготерапевт Фізіотерапевт Фізіотерапевт Санітарне забезпечення Стоматолог Нейропсихолог
Основні правила вживання великої кількості їжі 1 Атмосфера повинна бути спокійною і розслабленою Слід спланувати достатньо часу. Замість кількох великих порцій краще розподіляти кілька дрібних прийомів їжі на день. Хороша, вертикальна постава голови/сидячи під час і принаймні 15 хвилин після їжі Повністю спорожніть кожен укус. Якщо це можливо, використовуйте ручку управління щелепою для допомоги
Основні правила при достатньому харчуванні 2 Нехай людина ковтає Ніяких розмов під час їжі, поки все не проковтнеться Не відволікайте увагу під час їжі (читання газети, перегляд телевізора тощо) Догляд за порожниною рота після кожного прийому їжі Регулярний контроль температури та ваги Проковтнення ковтання ковтання (див. Слайд)/Протокол експорту
Протокол ковтання ковтання Чи достатньо розкриття щелепи? Чи можна повністю закрити рот? Чи можете ви спостерігати обертальні жувальні рухи? Чи впізнаються патологічні рефлекси? Якщо їжа виходить з рота, чи відбувається це до, під час або після ковтання/спроби ковтання? Чи можете ви також спостерігати витік носової їжі? Чи залишаються залишки їжі в щічках після проковтування? Чи можна спостерігати/відчувати піднесення гортані, якщо так, то наскільки вони обмежені? (Проковтнути ручку управління) Чи є прокашлювання горла, кашель? Коли? Наскільки ефективно? Голос звучить бульканням?
Розміщення їжі Завжди розміщуйте середню/задню третину мови в точці переходу легким натисканням (будьте обережні з яскраво вираженим рефлексом). Якщо язик слабкий з одного боку, покладіть його на більш рухливу частину. Візьміть його з ложки якомога активніше (при необхідності використовуйте ручку управління щелепою). Якщо рухливість язика сильно знижена, вставте їжу в Вставте ротоглотку та багато іншого. залежно від індивідуальної ситуації!
Зміна постави Поворот голови в сторону ураження: синус грушоподібний закритий на стороні ураження. Нахил голови під кутом до здорової сторони: гравітація запобігає затримці на стороні ураження. Нахил голови вперед (підборіддя у напрямку до грудей): розширює ротову фазу якщо вивільнення ковтального рефлексу затримується і запобігає витоку та багато іншого. залежно від індивідуальної ситуації!
Допоміжні засоби Харчові та питні засоби Якщо це можливо, немає сипких чашок/кухлів, оскільки відбувається неконтрольоване потрапляння рідини і немає фізіологічного руху губ Загущувач (нейтральний на смак до теплих, холодних рідин, простий у використанні, може бути збалансований), узгоджуючи всі залучені сторони, визначте єдину дозування: Рівень 0 не підібраний Рівень 1 сиропоподібний рівень 2, як медовий рівень 3, як пудинг
Дієтичні заходи Основні критерії: Консистенція (див. Запропоновану структуру дієти) Розмір харчового болюсу Допомога під час їжі Перші спроби ковтати воду або желе за допомогою чайної ложки (не з білком та/або жирною їжею, такою як молочні продукти)
Параметри дієтичного препарату: зовнішній вигляд, атмосфера, підготовка, врахування звичок та уподобань (біографія їжі) Властивості потоку, такі як рідкі, м’якушні, тверді (важливі для фарингліальної фази) Сенсорні (консистенція визначає стійкість при жуванні), температура, смак (солодкий, кислий, солоний), запах Пульмотоксичні властивості (у разі аспірації): вода, кислота, вміст жиру Пероральні фактори: розсипчаста, волокниста, гладка їжа Секреція: солона і кисла, результат серозного слизу; Молочно-солодке, а потім слизова мокрота
Порушення жування/ковтання у літньому віці Первинна пресбіфагія = фізіологічні, вікові зміни Вторинна пресбіфагія = проблеми з прийомом їжі, спричинені хворобою на додаток до первинної П., внаслідок чого компенсація первинної П. може не вдатися. Див. Слайд) когнітивна дисфагія
Первинна пресбифагія Затримка/уповільнення рухів/рефлексів Координація між диханням і ковтанням обмежена Поганий зубний статус та/або недостатня/відсутність постачання протезів Обмеження у сприйнятті (наприклад, відчуття смаку/запаху (до 60% менше смакових рецепторів у 75-річного віку) зменшується, можливо . також парестезія та зниження чутливості в гортані) Зменшення вироблення слини (можливо, може бути посилене за рахунок побічних ефектів ліків) Зміни тканин/атрофія м’язів/зменшення сили Окостеніння під’язикової кістки/гортані (остеоартрит/артрит) Літні люди відчувають менший голод/швидше насичення
Гіпотрофія Причинами гіпотрофії є не тільки дисфагія, але також соціально-економічні проблеми, нерухомість, психологічні проблеми, такі як напр. Депресія після втрати партнера, мультиморбідність, прийом ліків, що можна розглядати як побічні ефекти, напр. зниження апетиту та багато іншого. Диференціація між кількісним недоїданням (вживання занадто мало їжі) та якісним недоїданням (нездорове харчування), наприклад, лише м’якою біло-солодкою їжею через проблеми з жуванням (Niers, N.)
Когнітивна дисфагія внаслідок порушення виконавчих функцій Планування: Пацієнти не мають поняття дії або втрачають його під час їжі Початок: Через сильне порушення руху акт прийому їжі не може бути розпочатий або пацієнт застряг у часткових діях (наприклад, його жують, але ковтальний рефлекс не спрацьовує) Послідовність: Логічні послідовності часткових дій не можуть бути створені (наприклад, хліб відкушують перед тим, як його накрити. Перевірка/заборона: Прийом їжі не можна зупиняти
Когнітивна дисфагія продовження. Функції уваги знижені пильність уповільнення знижена здатність концентрувати функції пам’яті надмірно/недоїдання, оскільки забувається, що хтось їв чи ще не їв
Відмова від їжі причини Фізичні причини (пильність, запалення, травми, хвороби тощо) Психологічні причини (депресія, страх ковтання) Соціальні причини (пацієнт, який потребує допомоги, відчуває залежність від кількості та часу споживання їжі в закладі і може сприймати достатню кількість їжі як неповагу Годування) Залежні від культури причини (тип їжі, терміни тощо не відповідають звичним) Релігійні причини (заборонена їжа) Когнітивні причини (див. Когнітивна дисфагія) Інше: Втрата апетиту внаслідок прийому ліків Зміна опікуна/участь родичів
Фази відмови від їжі Принципова різниця між пасивною (їсти занадто мало, їсти неправильно) і активною відмовою (стискаючи губи, стаючи агресивною) фазами відмови від їжі Безрадісна відмова від їжі Неохоче споживання їжі Мінімальна кількість словесної та невербальної відмови від їжі Агресія
Проблеми з відмовою від їжі Важко розрізнити втрату апетиту та відмову від їжі.Розрізнення між нездатністю та небажанням робити це не завжди чітко
Порочне коло Поведінка пацієнта оцінюється негативно (агресивно, не співпрацює), поведінка сприймається як особиста відмова. Виникають такі почуття, як безпорадність, розчарування, відмова: Пацієнти сприймаються як фактори, що руйнують, і лише швидко харчуються - персонал реагує недоброзичливо - люди Супровідна їжа змінюється занадто часто (відсутність безперервності) - достатня кількість їжі передається найменш навченим працівникам
Боротьба з когнітивною дисфагією/відмовою від їжі 1 В основному: основний виклик для медсестер та терапевтів Функціональна ЛФК відходить на другий план, а не компенсаційні підходи Замість реабілітації перед доглядом, це більша обережність перед реабілітацією. Розгляньте стадію деградації Розгляньте обмежені можливості когнітивної обробки Спроби зрозуміти відмову Сприймайте відмову серйозно, не виступайте проти. У спокійній інтонації доусні процеси залишаються підкресленими як налаштування
Боротьба з когнітивною дисфагією/відмовою від їжі 2 Кілька невеликих закусок та альтернативних дієт (пальчикові страви, їжте, гуляючи, пляшечки для годування) передають відчуття безпеки Обмежте вибір, не пропонуйте складних варіантів Кілька слів, коротких простих інструкцій, уникання двозначностей, прості так/ні запитувати, жодне або питання не дають тактильних стимулів, дотиків, на початку, можливо, ведуть рух Ретельна, спокійна підготовка: поверніть серветку, покладіть ложку/склянку в руку, дайте ворушитися, нехай пахне. але підтримувати їх харчуванням (збагачення їжею - це терапія, яка повинна стимулювати людей фізично, сенсорно, емоційно та соціально)
Харчування біографія/харчові звички Симпатії/антипатії до певної їжі/напоїв Культурні та/або релігійні особливості Розмір сім'ї Загальні страви Час їжі Місце їжі (стіл?) Як накривали стіл? Як подавали їжу? Спеціальний сніданок/вечеря (теплий?) Різниця між вихідними та тижнем У святкові дні та святкові дні (Різдво, День народження тощо) Напої, кава/пиріг
Рішення про встановлення ПЕГ ПЕГ не слід створювати з міркувань економії часу/персоналу/витрат. Залишається індивідуальним рішенням, оскільки результати наукових досліджень щодо того, чи пероральні добавки/годування зондом у людей з деменцією означають перевагу виживання чи ні, не є чіткими Рекомендація: im рання та середня стадія хвороби, так на пізній стадії лише в окремих випадках, а не в кінцевій стадії, а також не в розгублених, агресивних пацієнтах, яких потрібно було б зафіксувати для забезпечення ПЕГ
Критерії прийняття рішення Що хоче пацієнт? Чи все ще він може це передати? Наскільки важкою є хвороба? Чи існують ще фізичні резерви або постраждала людина повністю нерухома і потребує допомоги? Який прогноз? Який вплив це мало б на якість життя? Очікувалося б ускладнень?
Надія? Успіху? Надія - це не віра в те, що щось вийде добре, а впевненість, що щось має сенс, як би це не вийшло. Вацлав Гавел Прогрес - це равлик. Гюнтер Грас Знання про успіх чи невдачу нам не дано; але є лише одна справжня ганьба: боягузтво не намагатися. Срібний серфер
Дякую за увагу та бажаю сміливості та терпіння, необхідних для спілкування з людьми, які страждають на розлад жування/ковтання!
Література Хайдлер, М.-Д. (2007). Класифікація когнітивної дисфазії. Діагностика та терапія неафазичних розладів центральної мови. Форум Logopädie 1 (21), 20-27 Glindemann, R. (2001). Терапія афазії та неафазичних розладів центральної комунікації. У: Г. Беме (Ред.): Мова, мова, голос, порушення ковтання. Том 2: Терапія. Мюнхен: Urban, Fischer, 332-361 Goldenberg, G. (Ed.) (2002). Нейропсихологія в повсякденному житті. Тієма. Штутгарт. Хайдлер, М.-Д. (2009). Когнітивна дисфагія в геріатрії - випадок логопедії? Логотипи міждисциплінарні 1 (17), 36-44 Biedermann, M. Essen як базальна стимуляція Borker S. (2002) Відмова від їжі в догляді