Оклюзія кишечника - причини, симптоми, діагностика та лікування, ускладнення та еволюція

Оклюзія кишечника - 3D зображення товстого і тонкого кишечника

Визначення - оклюзія кишечника

Оклюзія кишечника - це припинення нормального кишкового транзиту газів і фекалій, що представляє терапевтичну або хірургічну невідкладну ситуацію.

Можуть бути задіяні всі сегменти травного тракту, розташовані нижче зв’язки Трейца.

Причини кишкової непрохідності

Етіологія непрохідності кишечника поділяється на дві категорії:

• функціональний
• механічні

Механічні, в свою чергу, можуть бути спричинені перешкодою або задушенням. Задушення може бути стисненням зовні адгезивним фланцем (2/3 прикусів), вольвулом або в межах внутрішньої або зовнішньої защемленої грижі.

Обструкція може бути наслідком місцевих патологічних процесів, таких як:

• Доброякісні або злоякісні пухлини кишечника
• Хвороба Крона
• Регіональний ентерит
• Перешкоди сторонніми предметами, жовчнокам’яною хворобою (у біліо-травному свищі) або фекаломою.
• Дивертикуліт

Функціональні оклюзії можуть виникати в таких випадках:

• Точкові світильники у разі сильних болів, таких як ниркова коліка, гострий панкреатит або після операції на відкритому животі (залежно від типу операції).
• Внутрішньочеревні запальні процеси: дифузний або генералізований перитоніт, внутрішньочеревні абсцеси, гемоперитонеум.
• Метаболічні та ендокринні причини: ниркова недостатність, гіпотиреоз, гіпокаліємія, гіпокальціємія та ін.

Симптоми кишкової непрохідності

Клініка варіюється залежно від типу оклюзії. Оклюзія називається високою, якщо вона знаходиться в тонкому кишечнику і низькою, якщо вона знаходиться в товстій кишці і прямій кишці.

Оклюзії кишечника високий характеризується біль присутній у всіх випадках. Він має колічний характер і знаходиться в епігастрії та навколо пупка. Біль викликається гіперперистальтикою і розтягуванням кишечника в результаті скупчення повітряних і калових мас у просвіті проксимальної петлі обструкції. У разі задушення кишечника біль постійний і постійний.

Ще однією важливою ознакою є блювота . Характер блювоти корелює з рівнем прикусу. Спочатку він є аліментарним, потім жовчним та однаковий під час захворювання, якщо оклюзія знаходиться в проксимальній частині тонкої кишки. Якщо це нижче, блювота у жовчі виникає при каловій, оранжево-коричневій блювоті. При високих прикусах блювота рясна і стійка.

Запор і припинення кишкового транзиту є ознаками, що присутні при повних прикусах, а при часткових можуть бути відсутніми. В високі оклюзії кишечника у пацієнта може бути кілька стільців у фекаліях, які знаходяться нижче перешкоди.

Оклюзії кишки те саме проявляється болем, але меншої інтенсивності, ніж сильний. блювота вони з’являються пізно, а блювота калом рідкісна. При оклюзіях на рівні товстої кишки (через непрохідність) симптоматика виявляється повільно, маючи гострий характер протягом тижня, за винятком оклюзій защемленням, які спочатку мають гостру симптоматику.

В функціональні прикуси (адинамічна) коліка біль відсутня, але дискомфорт присутній через надмірне розтягнення кишечника та живота відповідно.

Під час оклюзії рідина накопичується в просвіті кишечника і одночасно порушується реабсорбція води, що призводить до гідроелектролітичних розладів з встановленням ознак зневоднення (спрага пацієнта, наявна шкірна складка, сухість язика).

При фізичному огляді це виділяється розтягнення живота що є більш важливим у разі низьких прикусів.

Ознаки подразнення очеревини, лихоманка проявляються пізніше після забруднення очеревини після транслокації бактерій з просвіту кишки сегмента, проксимального до місця оклюзії.

Діагностика непрохідності кишечника

Встановлюється на підставі клінічного та параклінічного обстеження.

При фізичному огляді пацієнта виділяється:

• У кахектичних пацієнтів під час огляду можна виділити гіперперистальтику кишечника (ознака Кеніга). .
• Асиметрія роздутого живота, починаючи з лівої клубової ямки і досягаючи косо до правого підребер'я (ознака Байєра, специфічна для сигмовидної зап'ястя).
• Зникнення тупості товстої кишки у разі розпирання товстої кишки

Аналіз крові свідчить про збільшення кількості лейкоцитів у випадку защемлення оклюзій, проте нормальна кількість лейкоцитів не виключає наявності задушення. З лабораторного обстеження необхідно визначити:

• аналіз крові
• Протеїнограма - низький рівень білка.
• Іонограма - гіпонатріємія, гіпохлоремія.
• Сечовина крові
• РН крові - вказує на метаболічний ацидоз
• Гематокрит - гемоконцентрація (через скупчення рідини в просвіті кишечника).

Рентгенологічне дослідження є дуже важливим для встановлення діагнозу непрохідності кишечника. Просте рентгенологічне дослідження без використання контрасту позначає роздуті кишкові петлі за рахунок рідини та газів, що містяться в ній, утворюючи вигляд гідроаерофотознімка, розташованого в центрі. Таким чином, розтягнуті петлі тонкої кишки утворюють знак трубки органу. Товста кишка, розташована дистально до точки оклюзії, не містить газів. Ці ознаки є патогномічними для високої непрохідності кишечника.

Для низька оклюзія кишечника гідроаерофотознімки менші за кількістю, більші і розташовані збоку.

У разі оклюзії, спричиненої жовчнокам’яною хворобою, яка перешкоджає просвіту, спостерігається наявність повітря в жовчному міхурі внаслідок билиодигестивного свища та наявність жовчного каменю в просвіті на рівні кишкової непрохідності.

Для завулкова сигмоподібна розтягнення сигмовидної кишки специфічне. Він починається в лівому паху і досягає правого підребер’я.

У деяких випадках необхідно використовувати рентгеноконтрастну речовину, щоб виділити рівень непрохідності та її тип. В основному застосовується при часткових (неповних) прикусах та динамічних прикусах. Барій використовується як рентгеноконтрастна речовина. При високих оклюзіях його вводять перорально, а при низькому - іригографія.

Найважливіше значення, особливо для оклюзій товстої кишки, має колоноскопія. У випадку сигмоподібного вольвусу він може бути терапевтичним. Також колоноскопія дозволяє проводити біопсію в присутності формації, а потім гістологічне дослідження, щоб визначити характер пухлини, ступінь диференціації клітин.

З більшою точністю та ширшим обсягом інформації проводиться комп’ютерна томографія. Це дозволяє нам виявити причину, рівень ураження та такі ознаки тяжкості, як: відсутність контрасту в причинному сегменті та в нижньому сегменті, якщо оклюзія завершена, скупчення рідини в очеревинній порожнині, перевірка дилатації, пневматоз кишкових стінок, пневмоперитонеум у разі перфорації кишечника.

Лікування кишкової непрохідності

Лікування кишкової непрохідності залежить від типу оклюзії. Задушені прикуси піддаються хірургічному лікуванню. Перед операцією потрібна передопераційна підготовка. Декомпресія проксимальної петлі проводиться шляхом застосування назогастральної аспірації, відновлення електролітного балансу, введення антибіотиків широкого спектру дії. Ефективність доопераційного лікування оцінюється шляхом корекції змін кровообігу, вентиляції, нормалізації затвердіння, зникнення ознак дегідратації.

Застосовувана хірургічна техніка залежить від типу оклюзії, життєздатності кишечника, наявності чи відсутність ускладнень. Операція проводиться під захистом загальної анестезії.

У разі задушення кишечника життєздатною задушеною петлею або коли воно відновлює свою життєздатність після “реанімації” кишечника (кишечник відновлює свій колір, блиск і перистальтику), резекція кишечника не проводиться. Якщо період ішемії продовжився, проводиться резекція нежиттєздатного сегмента кишечника.

Для перешкоди, спричиненої чужорідним тілом, кишку розрізають, а перешкоду (жовчний камінь або інше тіло) усувають, зашиваючи кишку у два шари.

Наявність пухлини або стенозу кишечника через інші причини вимагає резекції кишкового сегмента. Під час операції хірург вирішує, в якій формі буде закінчена операція: анастомоз або зовнішній шунт (стома). Стома може бути постійною або лише протягом декількох місяців, коли пацієнт буде прооперований для анастомозу.

Після операції пацієнт продовжує спостерігатися з метою встановлення гомеостазу, відновлення перистальтики та висвітлення виникнення ускладнень (дегісценція анастомозу, внутрішньочеревна кровотеча тощо).

У разі функціональної оклюзії хірургічне лікування не показано. Лікується декомпресією кишечника та лікуванням первинної патології, що спричинила рефлексивний прикус.

Ускладнення та еволюція кишкової непрохідності

Ішемія та некроз кишечника

• Сильне зневоднення з тахікардією та гіпотонією
• Набряк кишкових стінок (зменшує всмоктування слизової оболонки)
• Внутрішньочеревна транссудація (скупчення внутрішньочеревної рідини)
• Транслокація бактерій з утворенням перитоніту
• Порушення електролітів: метаболічний алкалоз, якщо переважає блювота, і метаболічний (молочнокислий) ацидоз при кишковому дистрессі.
• Порушений діурез (в результаті зневоднення)
• Перфорація кишечника

Рівень смертності при оклюзіях тонкої кишки становить близько 5-8% при недушеніх грижах, тоді як при защемлених грижах смертність становить від 20 до 70%. У разі низької кишкової непрохідності рівень смертності становить близько 20%.

---