Оклюзивна хвороба периферичних артерій

Хронічні оклюзійні захворювання артерій є найбільш поширеними та інвалідизуючими з усіх патологій периферичних судин. Деякі етіології хронічної артеріальної оклюзії - це облітеруючий артеріоклероз, облітеруючий тромбоангіїт, первинний артеріальний тромбоз, які насправді є наслідком гіперкоагуляції крові, емболії, завжди пов’язаної із захворюваннями серця або аневризмами периферичних артерій, травмою чи ерготизмом.

З них, облітеруючий артеріосклероз нижніх кінцівок (АОМІ) вона є найпоширенішою. Хоча клінічно та патологічно різні, всі ці захворювання подібні тим, що спричиняють ішемію васкуляризованих тканин заблокованими артеріями. Ступінь ішемії прямо пропорційна швидкості розвитку та розширення оклюзії та обернено пропорційна мірі та швидкості розвитку колатеральних артеріальних анастомозів.

Атеросклероз вражає близько 10% населення сучасного світу у віці старше 65 років. За оцінками, коли кульгавість використовується як показник захворювання, це вражає 2% населення у віці від 40 до 60 років та 6% від тих, хто старше 70 років.

Найбільш страшним наслідком є небезпечна ішемія нижньої кінцівки, що призводить до ампутації. Однак дослідження показують, що ампутація є незвичною. Ампутація кінцівок значною мірою залежить від кількості та тяжкості серцево-судинних факторів ризику.

Лікування медичне, хірургія відведена для важких випадків. Метою лікування є зупинка прогресування оклюзійного захворювання периферичних артерій. Пацієнту доведеться змінити спосіб життя: кинути палити і займатися спортом. Важливий контроль глікемії при цукровому діабеті, контроль ліпідів при ожирінні та гіпертонії.

Для пацієнтів, чиї фізичні вправи та медикаментозна терапія дають збій або у них відключення кульгавості, наступним кроком є варіанти хірургічного лікування. Хірургічна терапія включає відкритий шунтування або ендоваскулярну терапію (стенти, балони, атеректомія).

Хоча відкрита хірургія домінувала у терапевтичних варіантах протягом останніх двох десятиліть, ендоваскулярне лікування периферичної оклюзійної артеріальної хвороби зросло в геометричній прогресії за останні 15 років.

Патофізіологічний механізм

Ізольовані або множинні стенози впливають на гемодинаміку тканин у пацієнтів з AOMI. Артеріальні стенози призводять до змін дистального тиску, доступного для груп м’язів та кровотоку.
У стані спокою нормальний кровотік у м’язах нижньої кінцівки становить 300-400 м/хв. На початку навантаження кровотік збільшується в 10 разів за рахунок збільшення серцевого викиду та компенсаторної вазодилатації. Коли зусилля припиняються, кровотік нормалізується за кілька хвилин.
У пацієнтів з AOMI потік у спокої подібний до здорових людей. Однак під час навантаження потік не може максимально збільшитися в м’язах через проксимальні артеріальні стенози. Коли метаболічний попит на м’язи перевищує кровопостачання, відбувається кульгавість. У той же час, щоб приплив крові нормалізувався після припинення навантаження, необхідний більш тривалий період відновлення.

Причини та фактори ризику

Фактори ризику для AOMI

Індивідуальні фактори ризику для AOMI

- у всіх пацієнтів із симптомами, що свідчать про кульгавість або ішемічний біль у стані спокою
- всі пацієнти віком від 65 років незалежно від факторів ризику
- всі пацієнти віком від 50 до 69 років із серцево-судинним фактором ризику
- вік менше 50 років, з діабетом та іншим фактором атеросклерозу (куріння, дисліпідемія, гіпертонія, гіпергомоцистінемія)
- аномальний пульс нижньої кінцівки
- відома атеросклеротична хвороба серця, сонної артерії або нирок
- всі пацієнти з оцінкою ризику Фраммінгема 10-20%
- у всіх пацієнтів, у яких була стенокардія.

Ознаки та симптоми

Епідеміологія

Медична історія

Медичний огляд

Індекс гомілковостопного суглоба

Оцініть кульгавість пацієнта, розрахувавши відношення систолічного тиску до щиколотки та руки. Нормальне співвідношення становить 0,9-1,1, і будь-який пацієнт з індексом нижче 0,9 має ступінь AOMI.

Класифікація Фонтена при ішемії:
I стадія: безсимптомна, неповна оклюзія судини
II стадія: легка кульгавість, болюча кінцівка
Стадія IIA: кульгавість на відстані більше 200 м
Стадія IIB: кульгавість на відстані нижче 200 м
III стадія: біль у спокої, біль у нозі
IV стадія: некроз та/або гангрена кінцівки.

Більш пізня класифікація Резерфорд складається з 3 ступенів і 6 категорій:
Категорія 0: безсимптомно
Категорія 1: легка кульгавість
Категорія 2: помірна кульгавість
Категорія 3: важка кульгавість
Категорія 4: біль у спокої
Категорія 5: незначна втрата тканин, ішемічна виразка, що не перевищує пальців ніг
Категорія 6: велика втрата тканин, важка ішемічна виразка або відверта гангрена.

Смертність та захворюваність

Основне ускладнення AOMI - важка ішемія, яка спричиняє ампутацію. Ампутація кінцівок значною мірою залежить від кількості та тяжкості серцево-судинних факторів ризику (куріння, діабет, гіпертонія). Постійне куріння є одним з найбільш постійних факторів ризику, пов'язаних із прогресуванням AOMI. Іншими факторами є тяжкість захворювання при постановці діагнозу, а в деяких дослідженнях - наявність діабету.
Як і в більшості випадків судинних захворювань, виживання нижче, ніж у контрольних групах. Ішемічна хвороба серця з подією міокарда є основним фактором, що сприяє прогнозуванню. Рівень смертності для пацієнтів з кульгавістю на 5, 10 та 15 роках спостереження становить 30%, 50% та 70%.

Діагностичний

Лабораторні дослідження

Візуалізація

ангіографія
Це залишається стандартним критерієм при артеріальній візуалізації, що використовується для діагностики AOMI. Проте тест призначений для планування операції.
ЯМР-ангіографія
Це корисно для перегляду великих і малих суден. Хоча спочатку вважалося, що МРТ надає неадекватні зображення, це вже не так. Завдяки вдосконаленню можливостей візуалізації, МРТ можна використовувати не тільки для діагностики, але й для планування типу вказаного втручання.
КТ-ангіографія
Це ще один метод візуалізації, який використовується для візуалізації захворювань артерій. На жаль, дослідження вимагає великої кількості контрастної речовини та сучасного КТ-сканера для реконструкції зображень.
Дуплексне УЗД
Це метод оцінки стану хвороби судин пацієнта. Вона має перевагу в тому, що вона неінвазивна і не вимагає контрастного середовища. На жаль, це багато в чому залежить від досвіду лікаря.