OLG Франкфурт-на-Майні, рішення - 7 U 11110 - openJur
Після апеляції відповідача рішення судді-одиночки 5-го цивільного відділу Вісбаденського обласного суду, оголошене 5 травня 2010 р., Змінено.
Звинувачення відхиляються.
Заявник повинен нести витрати на суперечку.
Рішення підлягає тимчасовому виконанню.
причини
Позивач просить відповідальну медичну страхову компанію взяти на себе половину витрат на хірургічне втручання при ожирінні та звільнити половину витрат, які ще мають бути понесені, що, як вона зазначає, складає приблизно 10 000 євро.
Позивач, який народився ... 197 ..., мав надмірну вагу понад 20 років, що з тих пір переросло в небезпечне для життя ожиріння (ступінь III). Вона має зріст 170 см, вагу 170 кг та індекс маси тіла (ІМТ ) від 58,9 до. В результаті надмірної ваги виникли ускладнення, зокрема цукровий діабет II типу, що потребує інсуліну, гіпертонія, серцево-судинні скарги, масові перевантаження всієї опорно-рухової системи та реактивна депресія. У листі від 12 березня 2008 р. А, сертифікований із клініки В, що для позивача було вказано хірургічний захід із ожирінням у формі так званої шлункової зонди (Bl. 11-13 d. A.). Під час цієї процедури шлунок хірургічно зменшується, що призводить до зменшення споживання їжі та зменшення вироблення греліну в шлунку, що, в свою чергу, зменшує почуття голоду. Заходи хірургічного втручання в здоровий орган розглядаються як остання інстанція після того, як всі інші заходи щодо зменшення ваги провалились.
Позивач був застрахований у відповідача з початку 1990-х років за додатковим тарифом на допомогу, включаючи MB/KK 94, згідно з яким компенсується 50% медично необхідних послуг. Оскільки позивач вже мав дуже надмірну вагу на момент подання заяви, відповідач погодився з позивачем виключити "заходи щодо зменшення ваги" (с. 171 д. А.).
Посилаючись на це виключення, відповідач відмовився оплачувати витрати на заплановану операцію з ожирінням.
Позивач стверджувала, що вона безуспішно використовувала консервативні методи лікування для зниження ваги, включаючи психотерапевтичне лікування (перелік сторінок 185 і далі Д. А.) З огляду на ступінь ожиріння, яке сталося у неї, інші заходи вже не будуть успішними. При ІМТ 60 інші заходи більше не спрацьовували. Єдиним перспективним заходом залишається хірургічне втручання, яке також є відповідною мірою для поліпшення або лікування цукрового діабету. Метаболізм частково нормалізується зменшенням шлунка, без втрати ваги. Лікування спрямоване насамперед на цукровий діабет та серцево-судинні проблеми. Виключення є невизначеним, дивовижним і надмірно невигідним, а отже неефективним.
Позивач просив,
1. зобов'язати відповідача взяти на себе витрати на хірургічне втручання при ожирінні до страхової суми 50% та звільнити позивача від витрат, понесених у страховій сумі, 2. зобов'язати відповідача сплатити позивачу позасудовий адвокатський збір у розмірі 774,64 євро плюс відсотки на 5 процентних пунктів вище базової ставки з моменту подання позову.
Відповідач просив,
відхилити скаргу.
Вона посилалася на те, що, на її думку, було чітким змістом виключення. Хірургічне зменшення розміру шлунка є однозначно показником зменшення ваги, навіть якщо вторинні захворювання в результаті цього стану покращаться.
З іншого боку, відповідач із апеляційною скаргою, з якою переслідує мету повного відхилення позову. Обласний суд не містив місця для тлумачення. Згідно з формулюванням, виключення переваг, безсумнівно, виконується, оскільки зменшення шлунка є мірою зменшення ваги, яку висувала сама позивач. Формулювання та мета регламенту чіткі. Обмеження до заходів, які служать виключно зниженню ваги, означає, що виключення переваг ніколи не набуде чинності, оскільки чисті заходи щодо зменшення ваги не будуть медично необхідними.
Зниження ваги є медично необхідним лише у разі патологічного ожиріння, яке завжди має супутні або вторинні захворювання, що потребують лікування.
Відповідач просив,
про внесення змін до рішення Вісбаденського регіонального суду від 5 травня 2010 р. Az. 5 O 283/08, врученого 12 травня 2010 р., щоб повністю відмовити у задоволенні позову та зобов'язати позивача сплатити всі витрати на судовий процес.
Позивач просив,
відхилити апеляційну скаргу із застереженням, що встановлено, що відповідач мав страхове покриття 50% від ожиріння-хірургічного втручання, передбаченого в листі від Авома від 12 березня 2008 р. (трубка) за погоджених умов, незважаючи на пункт про виключення Шлунок).
Позивач захищає апеляційне рішення. У судовому засіданні вона заявила, що застосування трубчастого шлунка зараз призначене лише для лікування вторинних захворювань, таких як діабет, і що мета зменшення ваги більше не переслідується.
Апеляція відповідача є прийнятною і також є успішною у розгляді справи.
Однак скарга, наскільки вона виникла для прийняття рішення в апеляційному органі, виявляється необґрунтованою. Відповідач не повинен пропонувати бажане страхове покриття, оскільки застосовується умова про виключення, узгоджена між сторонами.
Виключення - це, як і раніше залишалося безперечним, індивідуальна угода, до якої не застосовуються правила на загальних умовах. Індивідуальну угоду не можна перевірити, щоб визначити, чи є пункт невизначеним, дивовижним та надмірно невигідним, а отже неефективним.
Для тлумачення індивідуальної угоди застосовуються загальні принципи тлумачення згідно з §§ 133, 157 BGB. Початковою точкою кожного тлумачення є формулювання декларації. Відповідно до цього, не існує страхового покриття "для заходів щодо зменшення ваги". Це формулювання, безсумнівно, свідчить про те, що лікувальні заходи, спрямовані на зменшення ваги, не повинні виправдовувати будь-яке право на пільги.
Підказки щодо іншого розуміння можуть виникати внаслідок супутніх обставин і, перш за все, інтересів.
Що стосується супутніх обставин, твердження позивача про те, що на момент укладення договору хірургічні заходи щодо ожиріння ще не були відомі, так що розуміння могло стосуватися лише консервативних заходів щодо зменшення ваги. Однак Сенат не може зрозуміти цього твердження. Як видно з документів, поданих самою позивачкою, керівні принципи та вказівки до хірургічного лікування ожиріння були складені в США ще в 1991 р. (С. 36 d. A.). Рукав шлунка використовується з 1970-х років (стор. 78 д. А.). Тому хірургічні форми терапії були добре відомі на момент укладення договору, і нічого не може змінитись, якщо ці методи ще не використовувались у Німеччині, коли було узгоджено умову про виключення, як стверджував адвокат позивача в судовому засіданні, оскільки цього слід було очікувати в будь-якому випадку що форми лікування, які були успішно апробовані в США, також будуть застосовані в Німеччині.
Ніщо інше не випливає з інтересів. Відповідач був зацікавлений у відсутності будь-яких пільг щодо заходів, спрямованих на зменшення ваги у справі позивача, який був визнаний ожирінням. Відповідач не пішов шляхом виключення пільг за ускладнення, спричинені ожирінням, але задовольнився менш різким обмеженням. Оскільки підсудний міг бути зобов’язаний виплачувати допомогу лише в тому випадку, якщо ожиріння досягло рівня хвороби і зменшення ваги було медично необхідним, консервативні заходи розглядалися з самого початку, і, як крайній засіб, хірургічне втручання в майбутньому. Підсудний хотів бути вільним від очікуваних високих витрат на такі заходи, так що виготовлення шлункового зонда також повинно бути включено.
Результат, що відхиляється, не обумовлений тим фактом, що ожиріння мало вторинні захворювання, зокрема цукровий діабет II типу та серцево-судинні проблеми, на які також позитивно впливає рукав шлунка. Можна залишити відкритим, чи вважається хірургічний захід медично необхідним може лікувати цукровий діабет. Оскільки той факт, що зменшення шлунка позитивно впливає на обмін речовин і позитивно впливає на цукровий діабет, не змінює того факту, що це також є мірою зменшення ваги. Якби виключення більше не втручалося, як тільки захід зниження ваги застосовувався також до інших захворювань, то це було б в основному неефективним, оскільки важке ожиріння завжди тягне за собою супутні захворювання, які покращуються, коли заходи щодо зниження ваги є успішними. Обласний суд недостатньо враховує це в результаті тлумачення.
Це правда, що явно не було досягнуто згоди про те, що виключення буде переважати, навіть якщо лікування супутнього захворювання є під питанням. У цьому випадку загальним уявленням є те, що пункти, що обмежують прийнятий ризик, можуть тлумачитися таким чином і не далі, ніж вимагає їх мета (Prölss, 28-е видання, попередній III маргінальний № 16 з подальшими посиланнями). Мета виключення, яка також є впізнаваною позивачем, обґрунтовує це тут, однак, розглядати хірургічний захід, пов’язаний з ожирінням, як такий, що охоплюється виключенням.
До речі, положення про виключення не витримало б перегляду, навіть якби воно було перевірено як загальна умова страхування.
Для тлумачення змісту цього пункту стандартом тлумачення в даному випадку є розуміння пересічного страхувальника, який уважно читає умову та розумно її оцінює (BGHZ 123, 83, 85; Prölss, 28-е видання, попередній III Rn. 2 з подальшими посиланнями).
У цьому відношенні також слід передбачити формулювання цього пункту, з якого страхувальник може зробити висновок, що заходи щодо зменшення ваги не мають на меті виправдати претензію на вигоди. Навіть якщо враховується впізнаваний контекст, пересічний страхувальник не може зрозуміти це положення інакше. Відповідач явно не був готовий застрахувати підвищений ризик заходів із зменшення ваги. У цьому відношенні немає однозначності.
Застереження не могло здивувати позивача у значенні розділу 305c (1) BGB, оскільки це було спеціально узгоджено з нею.
Застереження не порушує вимогу прозорості розділу 307, пункт 1, пункт 2 Цивільного кодексу Німеччини. Він містить чітке регулювання, яке робить недолік страхувальника достатньо чітким.
Прохання позивача від 19 листопада 2011 року, яке не було відмовлено, не містить жодних відповідних подань, а отже, не викликає відновлення слухання справи.
Рішення про витрати ґрунтується на розділі 91 (1), 269 (3) речення 2 ZPO, а рішення про тимчасову придатність до виконання - на підставі розділів 708 № 10, 713 ZPO.
Перегляд не дозволяється, оскільки необхідні передумови (8 розділу 543 (2) речення 1 ZPO) не виконуються.