Оновлення некрозу щелепи - діагностика, патофізіологія та терапія - ZWP онлайн - портал новин
поділитися
З хворобою некрозу щелепи все частіше стикаються стоматологи в клініках та на практиках, ускладнює лікування пацієнтів зі скомпрометованими захворюваннями та вимагає спеціальних поведінкових заходів.
Пусковими факторами некрозу щелепи є, з одного боку, попереднє випромінювання в області голови та шиї, наприклад B. після карциноми дна ротової порожнини або пухлин гортані, з іншого боку, ліки з антирезорбтивними речовинами кісткового метаболізму та інгібіторами ангіогенезу. До класів препаратів, що пригнічують метаболізм кісток, належать бісфосфонати та дедалі частіший клас інгібіторів ліганду RANK. Мета цієї статті - зібрати різні захворювання, що призводять до некрозу щелепи, представити терапію та дати уявлення про сучасні та майбутні причинно-наслідкові терапевтичні підходи.
Історичний аспект
Некроз щелепної кістки - це не просто хвороба 20-21 століть. Вже в епоху індустріалізації у працівників сірникової галузі в Англії спостерігали значний некроз в області щелепи. Причиною цього, мабуть, була переробка білого фосфору з недостатніми заходами безпеки праці. Це призвело до поглинання сполук фосфору в кістках, порівнянних із сучасними бісфосфонатами, а в деяких випадках призвело до зняття запалень та некрозу в області голови та шиї. Поліпшуючи умови праці, такі як Б. використання повітряних фільтрів та відмова від переробки білого фосфору для сірникової промисловості, хвороба "щелепи Фоссі" спочатку вважалася вимерлою. Через можливість паліативного та лікувального опромінення пацієнтів з голови та шиї з минулого століття, знову спостерігалося значне збільшення пацієнтів з некрозом щелепи.
Термін остеорадіонекроз був введений для обмеження етіології. Маркс та ін. описав некроз щелепи у колективі пацієнтів після прийому бісфосфонатів у 1990-х. Через численні доходи ми бачимо все більшу кількість пацієнтів у нашій клініці. Нова хвиля пацієнтів з некрозом щелепи спостерігалася після введення інгібіторів ліганду RANK.
галерея
Визначення некрозу сосни
Типовим явищем некрозу щелепи є оголена кістка, яка не має тенденції до загоєння навіть протягом більш тривалого періоду часу (вісім тижнів). При остеорадіонекрозі за визначенням радіація мала місце в області голови та шиї. Ризик захворювання значно зростає від інтенсивності опромінення понад 50 Гр. На відміну від остеорадіонекрозу, асоційований з бісфосфонатами некроз щелепи не мав опромінення в анамнезі, проте анамнез препарату позитивний для використання препарату. Аналогічне розрізнення рекомендується застосовувати при інших некрозах щелепи, спричинених лікарськими засобами, таких як некроз щелепи RANK-ліганд z. Б., приймаючи Деносумаб ®. На додаток до причини захворювання, також можна класифікувати стадію захворювання для асоційованого з бісфосфонатом некрозу щелепи. I стадія представляє безсимптомну кістку без болю та ознак запалення. На II стадії захворювання стає симптоматичним. Також є ознаки зараження гноєм та утворенням абсцесу. На ІІІ стадії також спостерігається патологічний перелом, утворення нориці після позаротового або остеолізу аж до основи нижньої щелепи (рис. 1–3).
Спектр використання бісфосфонатів та інгібіторів ліганду RANK
Збільшення частоти медикаментозного некрозу щелепи виникає внаслідок широкого спектру використання бісфосфонатів та інгібіторів ліганду RANK (наприклад, Деносумаб ®), як це відбувається у цілому ряді доброякісних та злоякісних захворювань. При злоякісних захворюваннях остеолітичний ріст кісткових метастазів у карциномі молочної залози та простати пригнічується. У деяких випадках також обговорюється прямий вплив на життєздатність клітин пухлинних клітин. На множинні мієломи також можна позитивно впливати, а негативні події (події, пов’язані зі скелетом = SRE) у контексті цих захворювань, таких як переломи хребців, патологічні переломи та біль, можуть бути зменшені. Доброякісні захворювання кісток також лікуються за допомогою цих класів препаратів. Остеопороз, зокрема, має велике значення через його поширеність. Інші захворювання - хвороба Педжета, небактеріальний остит та, як варіант, остеомієліт, стійкий до лікування.
Патофізіологія некрозу сосни
Ефект бісфосфонатів заснований на порушенні метаболізму мевалоната. Бісфосфонати, що не містять азоту, призводять до зниження рівня АТФ у клітині. Азотовмісні бісфосфонати такі. B. Золедронова кислота зупиняє метаболізм мевалоната, запобігаючи утворенню метаболіту геранілгераніолу (GGOH). Подальше пренілювання сигнальних білків, таких як Rac, Cdc42 та Rho-GTPases, вже неможливе. Це призводить до гальмування життєздатності та рухливості клітин, порушення в архітектурі цитоскелета аж до апоптозу та загибелі клітин. На додаток до бажаного впливу на остеокласти при доброякісних та злоякісних захворюваннях кісток, остеобласти та клітини м'яких тканин, а також неоваскуляризація та ангіогенез, зокрема, інгібуються азотовмісними бісфосфонатами. З цього можна вивести гіпотезу, що, крім гальмування регенерації кісток, загоєння ран також сильно порушується.
Рентгенологічні ознаки некрозу щелепи
На додаток до основної ознаки оголеної, стійкої до терапії кістки, рентгенодіагностика також може вказувати на те, що кістковий метаболізм порушується ліками або опроміненням. Постійна альвеола є патогномонічною: це означає, що через чотири-шість тижнів після видалення зуба альвеола ще не пройшла на рентгенівському знімку і є повністю видимою. Крім того, при введенні бісфосфонату виявляється сотоподібна структура щелепи. До патологічних ознак у цих пацієнтів належать також секвеструючі та патологічні переломи. Різні дослідження показали, що тривимірні зображення можуть дуже добре надати допомогу у запланованій операції, але всю ступінь некрозу неможливо достовірно зобразити.
Тригер некрозу сосни
На додаток до порушення метаболізму в кістках, для запуску процесу, що веде до розвитку некрозу щелепи, необхідний тригерний фактор. Тут переважно слід згадати видалення зубів без наступного пластикового покриву з подальшим хірургічним втручанням, таким як імплантація. Крім того, пускові точки на протези, а також нелікований пародонтит та верхівкове запалення на зубах можуть служити тригерами. У декількох випадках причинно-наслідкових зв’язків виявити не вдається. Отже, з цього випливає, що, діючи правильно та виявляючи фактори ризику на ранніх стадіях, стоматолог може зменшити частоту некрозу щелепи. Стоматологічна реабілітація перед опроміненням або ліками відіграє тут вирішальну роль. Пацієнтів, які приймають бісфосфонат, також слід регулярно відвідувати стоматолога в рамках профілактики.
Хірургічні втручання у опромінених пацієнтів або під терапією бісфосфонатами
Головним пріоритетом таких хірургічних втручань, як видалення зубів, є обережне поводження з твердими та м’якими тканинами: втручання повинно проводитися при періопераційному антибіозі, згладжувати кісткові краї та закривати рану. Харчування через зонд та, у разі явного некрозу, внутрішньовенне введення (IV) антибіотичного покриву може бути корисним. Для того, щоб забезпечити багатошарове закриття рани, використовуються різні техніки покриття, такі як B. Periostkipplappen. Інші варіанти - підготовка м’язів дна рота до покриття дефектів задньої області нижньої щелепи. Жирова пробка Bichat також може використовуватися для покриття м’яких тканин верхньої щелепи. Ситуація з дефектами в контексті некрозу щелепи може бути настільки великою в запущеній стадії захворювання, що доводиться вдаватися до мікросудинних віддалених клаптів для реконструкції частин щелепи.
Сучасні методи терапії
На самих ранніх стадіях захворювання можна зробити спробу терапії, покращуючи гігієну порожнини рота та використовуючи пероральний антибіотик. Однак часто єдиним варіантом, що залишається, є хірургічний підхід із видаленням некротичної кістки та безнатяжним, бажано багатошаровим покривом. У разі великого некрозу необхідна госпіталізація. Тут загоєння ран може бути досягнуто в/в. рекомендується антибіотикотерапія та годування через зонд через носогастральний зонд. Рекомендований антибіотик - це антибіотик широкого спектра дії, такий як B. Амоксицилін з клавулановою кислотою (Augmentan ®). Кліндаміцин обумовлений єдиним бактеріостатичним ефектом та профілем побічних ефектів із z. Б. Шлунково-кишкові скарги лише препарат другого вибору.
Інші автори: Dr. Лікар. Пол Гейманн, доктор Енн Атродт, проф. Лікар. Андреас Нефф