Операція на БПС
Стандарт BPS - це трансуретральна резекція передміхурової залози (TUR-P), проти якої необхідно виміряти кожен із багатьох методів, таких як лазерні процедури, TUMT, TUNA та стенти. Відбір ґрунтується на висновках та інших критеріях.
Після отримання результатів обстеження та прийняття рішення про хірургічну процедуру (подробиці див. У плані лікування), в кожному окремому випадку вибирається найбільш підходяща процедура:
Якщо є вагома причина (абсолютна індикація; див. План лікування) для операції, на перше місце виходять так звані первинні абляційні процедури, при яких надлишок тканин простати видаляється: TUR-P, відкрита операція на простаті, HoLEP або лазерне випаровування простати (пояснення див. Нижче) ). Якщо у зацікавленої особи високий хірургічний ризик (наприклад, через супутні захворювання), імплантація стента та вторинна абляційна процедура, при якій організм відхиляє оброблену тканину або повільно розщеплює її: ILC, HE-TUMT або TUNA (все див. Нижче). Якщо це теж неможливо, залишається відведення сечі через катетер (через уретру = трансуретральна або над лобковою областю = надлобкова). Якщо абсолютних показань до операції немає, можна обрати первинну або вторинну абляційну процедуру.
Стандартним є трансуретральна резекція передміхурової залози (TUR-P, див. Нижче), щодо якої слід вимірювати всі інші методи. В даний час існує ціла низка дуже різних процесів, і постійно розробляються нові. Усі вони мають дві цілі: По-перше, якнайшвидше, ефективно та постійно покращити симптоми та відтік сечі та запобігти серйозним наслідкам БЛД (див. Ознаки та ускладнення). А по-друге, мінімізувати тягар процедури та можливі ускладнення.
Досі немає ідеального процесу
На жаль, ці цілі суперечать одна одній: чим більше тканин передміхурової залози видаляється, тим чіткіше і постійніше покращуються симптоми і (меншою мірою) потік сечі. Ускладнення процедури тим більше ймовірніші. Отже, ідеального процесу (поки що) немає. Залишається лише вибрати найбільш підходящий у кожному конкретному випадку після детальної інформації від лікаря. Через різноманітність, цей процес та процедури можуть бути узагальнені та представлені лише ключовими словами нижче.
Критеріями вибору для хірургічної процедури є, наприклад:
Результати обстеження: Ви можете значно обмежити вибір (наприклад, тенденція до кровотечі).
Мета операції: Повне або часткове, постійне або тимчасове поліпшення симптомів та відтоку сечі.
Стрес, викликаний процедурою: амбулаторна або стаціонарна реалізація, час носіння катетера та скарги після процедури, тривалість до полегшення симптомів та до загоєння.
Довготривалий успіх: Оскільки простата не видалена повністю, решта тканини можуть відростати і знову спричинити BPD (рецидив), так що може знадобитися подальша операція. Чим більше тканин залишається і чим більше часу проходить, тим вище ризик. Такі ускладнення, як рубцювання (див. Нижче), також можуть зменшити довгостроковий успіх. Тому при порівнянні TUR-P та нових, особливо малоінвазивних (менш нав'язливих) процедур, важливо враховувати максимально тривалий період (для довгострокових результатів не менше 10 років). І до навчання є суворі вимоги.
Доступність та витрати: Деякі процедури доступні лише у спеціалізованих центрах, і виникає питання про те, як будуть покриті витрати.
Видалення або пошкодження тканини: Тільки видалену тканину можна досліджувати на наявність раку передміхурової залози (після TUR-P та енуклеації аденоми, що спостерігається до 15% випадків).
Можливі ускладнення процедури включають:
Інциденти під час та незабаром після анестезії та хірургічного втручання (залежно від типу анестезії, віку, супутніх захворювань тощо, при TUR-P загалом 11,8%): Наприклад, кровотеча (при TUR-P 3,6%), синдром TUR (хвороба, спричинена Промивання рідини для промивання в кров під час операції, з TUR-P 1,1%), інфекція сечовивідних шляхів (з TUR-P 3,7%).
Дискомфорт при сечовипусканні під час загоєння.
Нетримання сечі (мимовільне витікання сечі): після TUR-P до 10% може знадобитися подальше лікування (див. Нетримання сечі).
Еректильна дисфункція ("імпотенція", еректильна дисфункція, ЕД): якщо вона частково вже існує до процедури, це не є загальним побічним ефектом TUR-P.
Ретроградна («суха») еякуляція: Випорожнення сперми під час еякуляції в сечовий міхур (назад) відбувається дуже часто (60-90%) після TUR-P, оскільки частина м’язів внутрішнього сфінктера видаляється разом із тканиною передміхурової залози. Лібідо ("задоволення") та оргазм (статевий клімакс) не впливають.
Обструкція відтоку сечі через рубцювання в уретрі або на шийці сечового міхура.
Повторна операція через рецидив (рецидив) або рубці: з TUR-P 8-15% через 8 років, з деякими малоінвазивними процедурами частіше, а потім майже завжди виконуються як TUR-P.
Трансуретральна резекція простати (TUR-P)
Видалення тканини (резекція) за допомогою електричної петлі під наркозом через уретру (трансуретральну) під зором (ендоскопічну). Найпоширеніша урологічна хірургія, другий за віком хірургічний метод при БПС, стандартна процедура. Відмінне та тривале поліпшення симптомів та відтоку сечі з низьким рівнем ускладнень при правильному підборі пацієнта та сучасних технологіях. Численні подальші розробки з однаково хорошими результатами (довготривалі дані частково відсутні) та меншою кількістю ускладнень (наприклад, системи низького тиску, біполярна резекція, вапорезекція = видалення випаровуванням). Мінімальний TUR-P: Часткове видалення тканини, лише у важкохворих пацієнтів.
Енуклеація аденоми (АЕ, відкрита операція на простаті)
Видалення (запуск = енуклеація) збільшених відділів передміхурової залози (аденоми) під наркозом через відкритий доступ (через черевну стінку, потім через сечовий міхур або між сечовим міхуром та лобковою кісткою). Найдавніший хірургічний метод БПС, стандартна процедура, показана, наприклад, у випадку дуже великих розмірів простати (зазвичай від 70 мл) та супутніх захворювань, таких як сечові камені, випинання (дивертикули) стінки сечового міхура та пахова грижа. Результати та рівень ускладнень приблизно такі ж, як при TUR-P.
Трансуретральне розрізування простати (TUIP)
Розріз шийки сечового міхура та передміхурової залози через уретру під зором, можливо видалення заважаючої тканини. Рекомендується для так званої ригідності шийки сечового міхура та для молодих сексуально активних чоловіків з невеликою простатою. Його можна використовувати як альтернативу TUR-P для невеликих простат (менше 30 мл). Майже така ж ефективність, як TUR-P, з меншою кількістю ускладнень (але частіші повторні операції).
Бергес, Р. та ін.: Терапія доброякісного простатичного синдрому (BPS). Настанови німецьких урологів. Уролог 2009; 48: 1503-1516
DGU (Німецьке товариство урології е. В.; Ред.): Настанови Німецького товариства урології (DGU) та Професійної асоціації німецьких урологів (BDU). Терапія доброякісного синдрому простати (БПС). Реєстр вказівок AWMF № 043/035, стадія розробки 2e. Дата створення 1999, остання редакція 02/2009. Остання версія доступна на веб-сайті AWMF (Робочої групи наукових медичних товариств Німеччини) через сторінку цього керівництва у вигляді PDF
Hautmann, R., H. Huland (Ed.): Urologie. 3-е видання, Springer Medizin Verlag, Heidelberg 2006
Кромбах П. та ін.: Доброякісна гіперплазія передміхурової залози та сечокам’яна хвороба. Уролог 2010; 49 (Додаток 1): 149-153
Muschter, R., et al.: Оперативна та інструментальна терапія ДГПЗ/БПС. Уролог 2008; 47: 155-165
Oelke, M., et al.: Настанови щодо лікування неврогенних чоловічих LUTS. Європейська асоціація урології (EAU), 2011 р. Остання версія доступна на веб-сайті ЄАУ через сторінку неонкологічних рекомендацій у форматі PDF
Рейх, О. та ін.: Доброякісний простатичний синдром. Варіанти хірургічної терапії. Уролог 2010; 49: 113-125
Лазерний процес
Численні типи лазерів для багатьох різних процесів вже використовуються або зараз розробляються. Залежно від властивостей лазерного світла та техніки опромінення вони мають первинний або вторинний абляційний ефект («відшарування»): перший шляхом резекції (видалення) або випаровування (випаровування) тканини, другий через коагуляцію (кипіння) з подальшим відторгненням або деградацією тканини.
Порівняно з TUR-P та відкритою хірургічною операцією, час спостереження в дослідженнях з лазерними процедурами значно коротший, максимум 5 років, результати в кращому випадку однаково хороші, а ускладнення дещо рідше (наприклад, кровотеча). Лазерні процедури можна застосовувати перш за все, якщо дещо вищий рівень ускладнень TUR-P та відкритої хірургії не здається розумним для пацієнта або не приймається ними. Багато процедур вважаються малоінвазивними (не дуже інвазивними). Деякі з них можна робити амбулаторно та/або під місцевою анестезією (наприклад, ВМД та лазерна вапоризація). На даний момент клінічно важливим є:
Інтерстиціальна лазерна коагуляція (ILC): Коагуляція (кипіння) тканини після введення лазерного волокна в простату (в проміжну тканину = інтерстицій) з промежини. Вторинна абляційна процедура (спочатку набряк, потім відторгнення або деградація тканини). Хороше полегшення симптомів, трохи менше покращення потоку сечі, ніж TUR-P, менше ускладнень, катетер потрібно довше, можливо з високим хірургічним ризиком.
Енуклеація простати гольмієвим лазером (HoLEP): Запуск (енуклеація) або видалення (резекція) тканини через уретру під візуальним контролем. Приблизно ті самі результати, що і TUR-P, менше ускладнень, але складніше засвоїти (потрібен великий досвід). Є альтернативою TUR-P і відкритій хірургії, якщо є значна перешкода відтоку сечі через простату.
Лазерне випаровування простати (також: фотоселективне випаровування передміхурової залози, PVP): випаровування (випаровування) тканини за допомогою КТР-лазера («процедура Greenlight») через уретру під зором. Можливо, такий же ефективний, як TUR-P, з меншою кількістю ускладнень, а отже, альтернатива TUR-P та відкритій хірургії (доступні лише відносно короткострокові результати).
Трансуретральна мікрохвильова теплова терапія (ТУМТ)
Мікрохвильова тканина через уретру за допомогою катетера з водяним охолодженням, або з низьким енергоспоживанням (NE-TUMT), або з високим енергоспоживанням (HE-TUMT). І те, і інше можливо амбулаторно та без анестезії. NE-TUMT не має аблятивного ефекту (не руйнує жодної тканини), не впливає на порушення сечового потоку, полегшує такі симптоми, як HE-TUMT, і досі не зміг зарекомендувати себе.
HE-TUMT має вторинну абляційну дію (спочатку тканина набрякає, тому необхідний катетер). Це полегшує симптоми менше, ніж TUR-P, менше покращує відтік сечі, має менше ускладнень і вимагає більше повторних втручань (макс. 5 років спостереження, доведено лише для кількох пристроїв). Подальший розвиток з температурним зондом, здається, дає ті самі результати, що і TUR-P, з меншою кількістю ускладнень (спостереження 5 років, поки не підтверджено).
HE-TUMT може використовуватися як альтернатива TUR-P для пацієнтів із симптомами та помірними порушеннями відтоку сечі, а також для пацієнтів з гострою затримкою сечі (ішурія) та високим хірургічним ризиком. Це може розглядатися як альтернатива TUR-P, якщо потрібно видалити менше тканини у разі помірного розладу сечового потоку або якщо дещо вищий рівень ускладнень TUR-P не здається розумним для пацієнта або не приймається пацієнтом.
Трансуретральна голкова абляція простати (TUNA)
Нагрівання тканини радіохвильовими хвилями через голчасті антени через уретру під зором. TUNA можна проводити без анестезії та має вторинну абляційну дію (спочатку набряк тканини, тому може знадобитися катетер). Це покращує симптоми та потік сечі більше, ніж ліки, але менше, ніж TUR-P, рідко має ускладнення і часто вимагає відновлення лікування (включаючи прийом ліків; макс. 5 років спостереження).
TUNA особливо підходить для пацієнтів з помірними до вираженими симптомами та незначними проблемами з потоком сечі. Він може застосовуватися у пацієнтів із гострою затримкою сечі (ішурія) та високим хірургічним ризиком як альтернатива TUR-P. Це можна розглядати як альтернативу ТУР-Р, якщо потрібно видалити лише невелику кількість тканини у разі незначного розладу сечового потоку або якщо дещо вищий рівень ускладнень ТУР-Р не здається розумним для пацієнта або не приймається пацієнтом.
Стенти передміхурової залози
Трубчасті імплантати, виготовлені з різних матеріалів, які тимчасово (тимчасово) або назавжди (назавжди) вводяться в уретру всередині простати під місцевою анестезією. Стенти не мають аблятивного ефекту (вони не пошкоджують тканини передміхурової залози) і покращують відтік сечі, подібний до TUR-P. Через часті ускладнення (наприклад, постійні позиви до сечовипускання, посилення скарг, переміщення стента), їх часто доводиться видаляти знову (до 50% за 10 років).
Тому стенти - це лише варіант для добре відібраних пацієнтів із значними супутніми захворюваннями та обмеженою тривалістю життя, наприклад з вираженими порушеннями відтоку сечі або гострою затримкою сечі (ішурія). Тимчасові стенти необхідно регулярно міняти, вони є альтернативою катетеру і можуть бути призначені для тимчасового відведення сечі при вторинних абляційних процедурах (ILC, HE-TUMT, TUNA, всі див. Вище). Постійні стенти є альтернативою постійним сечовим катетерам у вибраних пацієнтів.
Інші методи лікування
В даний час проводяться випробування численних інших процедур для хірургічного лікування BPD, але їх неможливо оцінити через відсутність даних, наприклад, введення алкоголю або ботулотоксину (див. В журналі «Оперативні втручання для BPD та ботулотоксину при захворюваннях простати»), балонна дилатація (розширення за допомогою балонного катетера), HIFU (високоінтенсивне сфокусоване ультразвукове дослідження), WIT (індукована водою термотерапія), ендоскопічна та аденоенуклеація за допомогою робота.