Операційна та антибіотикопрофілактика в хірургії HPCi

Вступ

Інфекція - це ризик будь-якої операції. Коли рана закрита, у більш ніж 90% операційних ран виявляється невелика кількість патогенних мікробів. Метою антибіотикопрофілактики є зменшення ризику зараження на місці операції.

Профілактика антибіотиків у хірургії є предметом рекомендацій різних американських та європейських компаній, які частково базуються на доказах або консенсусі експертів.

Цілями цих рекомендацій є:

зменшити частоту інфекцій на місці хірургічного втручання
використовувати антибіотики, які продемонстрували свою ефективність
використовувати антибіотики з незначним впливом на нормальну бактеріальну флору та захисні сили господаря
використовувати антибіотики з невеликою кількістю побічних ефектів

Важливо підкреслити, що хірургічна антибіотикопрофілактика є одним із основ профілактики інфекцій на місці хірургічного втручання, але не замінює інших заходів, зокрема підготовки шкіри, належної хірургічної техніки та поваги до асептики. Більшість рекомендацій стосуються насамперед планової хірургії, але в деяких випадках і екстрених операцій.

Рівень зараження хірургічного місця

Тип хірургічного втручання Швидкість зараження місця операції

Чистити протягом 4 годин (ін’єкція другої дози під час операції). У разі значної крововтрати (> 150мл) +/_ переливання крові під час операції слід обговорити призначення додаткової дози антибіотиків. Вибір застосовуваних антибіотиків визначається на місцях мультидисциплінарною групою, яка об'єднує хірургів, анестезіологів, інфекціоністів, фармацевтів та мікробіологів. Цей консенсуальний вибір повинен бути предметом письмового протоколу, який включає обов'язки кожного з них у своїй заявці та повинен бути підтверджений різними партнерами. Протокол повинен бути розподілений між різними партнерами, які беруть участь у його застосуванні. Цей протокол повинен регулярно оновлюватися з урахуванням наукових даних, технічних розробок та профілів стійкості до бактерій.

Вибір періопераційної антибіотикопрофілактики

Цефалоспорини першого та другого поколінь є найбільш широко використовуваними речовинами завдяки своєму антибактеріальному спектру та низькій частоті побічних ефектів та алергічних реакцій. Антибіотики повинні бути ефективними проти бактерій, які найчастіше беруть участь у післяопераційних інфекціях хірургічного місця. Цефазолін є одним із найбільш часто рекомендованих антибіотиків через відносно тривалий період напіввиведення (1,9 години) та низьку вартість. У численних дослідженнях цефуроксим, цефалоспорин 2-го покоління з періодом напіввиведення 2 години, виявився ефективним у профілактиці та застосовується у багатьох швейцарських лікарнях як еталонна речовина для цього показання.

Для колоректальної хірургії замість профілактики цефалоспорином 1-го або 2-го покоління, асоційованим з метронідазолом (або цефокситином або амоксицилін-клавулановою кислотою), деякі автори рекомендують застосовувати дезінфекцію кишечника неоміцином та еритроміцином, що застосовуються перорально, особливо в англосаксонських країнах. Ця пероральна антибіотикопрофілактика найчастіше поєднується з “механічними” заходами, такими як, наприклад, введення проносних препаратів або клізма з фізіологічним розчином, з метою зменшення флори травного тракту. Якщо застосовується такий підхід, тим не менш виглядає корисним поєднувати його із системною антибіотикопрофілактикою, коли втручання відбувається більше ніж через 10 годин після останнього перорального прийому антибіотиків, або коли операція триває більше 3 годин.

У нейрохірургії профілактика створює особливу проблему, оскільки антибіотики повинні добре проникати в спинномозкову рідину. Серед цефалоспоринів 2-го покоління цефуроксим виконує цю умову (співвідношення між концентрацією в спинномозковій рідині та крові варіює від 17 до 88%).

Чутливість основних мікробів

80% чутливі до флуклоксациліну, цефалоспоринів

70% з макролідами та кліндаміцином

1 цифри взяті з таблиці чутливості до мікробів 2010 року, встановленої лабораторією CHUV, IMU/SMPH/DSI

Застосування ванкоміцину в періопераційній профілактиці слід розглядати лише тоді, коли існує небезпечний для життя ризик алергії на беталактами I типу або у пацієнтів, які, як відомо, є носіями S. aureus, стійких до метициліну.

У найближчому майбутньому цефалоспорини, безумовно, залишатимуться першим вибором антибіотиків для хірургічної профілактики. У наступних таблицях узагальнено схеми профілактики та рекомендовані дози для різних хірургічних процедур.

Висновок

Профілактика антибіотиків повинна бути зарезервована:

втручання, пов'язані з високою частотою післяопераційних інфекцій: операція класу II або "чисто забруднена" операція (розкриття порожнистого віску, зокрема тих, які зазвичай колонізовані коменсальною флорою, такими як травний тракт, дихальні шляхи або статевих шляхів)
до втручань I класу або "чистої" операції, ускладнення якої є рідкісними, але серйозними: серцева інфекція, кістково-суглобова інфекція з чужорідним матеріалом або без нього (наприклад, інфекція на протезі).

Клас III, "забруднений" та клас IV, "брудні" операції вимагають попереджувальної або лікувальної антибіотикотерапії.

Внутрішньовенне введення є оптимальним шляхом для отримання достатнього рівня антибіотиків протягом усієї процедури і повинно проводитися = 30 хв до розрізу. Доза, яка використовується, ніколи не менша за стандартну терапевтичну дозу. У разі тривалої операції слід призначити повторне введення. Профілактику антибіотиками не слід продовжувати поза періодом після операції. Він повинен бути коротким і не перевищувати 24 годин після операції, навіть коли зливи залишаються на місці.