Остеопороз не шкодує чоловіків

Йоганн Д. Рінгс, Леверкузен, Герберт Фабер, Леверкузен та Парвіс Фарахманд, Гіссен

остеопороз

Більшість лікарів у Німеччині досі вважають остеопороз типовою жіночою хворобою. Однак у всьому світі чоловічий остеопороз визнається дедалі значнішою проблемою здоров'я. Щодо Німеччини, епідеміологічні дослідження показали, що близько 20% з 7,5 мільйонів випадків остеопорозу серед населення страждають на чоловіків старше 50 років. Однак із підозрюваних у 1,3 мільйона чоловіків значна частина не діагностується та не лікується. Для багатьох лікарів-резидентів випадок чоловічого остеопорозу у власній практиці залишається чимось незвичним. Цей діагноз надто рідко розглядається, і в нечисленних діагностованих випадках причинно-наслідкове уточнення зазвичай залишається неповним, тому лікування часто буває непослідовним або навіть неправильним.
Медикаментозна терапія 2017; 35: 169-72.

Поширеність остеопорозу у чоловіків

Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ) підраховує остеопороз (Рис. 1) до десяти найважливіших хронічних захворювань людства. Ще в 1996 р. "Європейське дослідження остеопорозу хребців" показало, що коли мова заходить про частоту переломів хребців, чоловіки навряд чи поступаються жінкам у постменопаузі з поширеністю 12% [9]. Принаймні 30% типових проксимальних переломів стегна в літньому віці вражають чоловіків [5], хоча цей нижчий показник значною мірою обумовлений нижчою тривалістю життя чоловіків.

Рис. 1. 68-річний чоловік: Типовий габітус при маніфестному вторинному остеопорозі внаслідок тривалого нелікованого гіпогонадизму Фото: проф. Д-р мед. Йоганн Д. Кільця Фото: професор доктор мед. Йоганн Д. Кільця]

Перша велика екстраполяція, заснована на даних медичного страхування щодо поширеності остеопорозу в Німеччині, виявила частку 20% чоловіків серед людей старше 50 років [7]. Дослідження BEST (Bone Evaluation Study), опитування подібної конструкції з 2006 по 2009 рр., Дало схожі дані з поширеністю чоловічого остеопорозу 6% у віковій групі ≥ 50 років та 15% у пацієнтів ≥ 75 років [ 6].

Патогенез

Остеопороз визначається як підвищений ризик переломів, тобто виникнення переломів кісток з незначною або неадекватною травмою в результаті зниження міцності кісток через втрату маси та/або якості.

Для обох статей ця втрата речовини і, можливо, також внутрішня архітектура можуть рано чи пізно проявлятися по-різному, здебільшого через багатофакторні фактори [15]. Вирішальними критеріями дефіциту на момент постановки діагнозу є так звана пікова кісткова маса, досягнута в третьому десятилітті життя, і динаміка рівня втрат після цього. На обидва компоненти впливають генетично-сімейні фактори. Крім того, на них негативно впливає велика кількість можливих факторів ризику способу життя (включаючи фізичні вправи, дієту, розкішну їжу) або хвороб та препаратів, що негативно впливають на кальцієво-фосфатний обмін або процеси ремоделювання кісток. Такі аспекти старіння, як втрата статевих гормонів, втрата м’язів, ризик падіння, а також зменшення ентерального всмоктування кальцію та здатність шкірного синтезу вітаміну D додаються як третій компонент [1, 14].

діагностика

Основними симптомами/ознаками можливої ​​наявності остеопорозу є найчастіше незрозумілі скарги на спину, зменшення розміру, згорбленість, підозра на зменшення солі кальцію на рентгені або часті переломи без адекватної травми.

В Таблиця 1 перелічено найважливіші етапи діагностики остеопорозу у чоловіків.

Вкладка.1. Діагностичні етапи при підозрі на остеопороз у чоловіків

Якщо є підозра, діагноз ставлять, як і у жінок, за допомогою анамнезу та фізичного обстеження, остеоденситометрії за допомогою технології подвійної рентгенівської абсорбціометрії (DXA) та, можливо, рентгенівського випромінювання хребта. Порівняно невеликий вибір лабораторних показників з крові та сечі використовується для виключення порушень обміну кальцію (Са) -фосфату (Р) та, за необхідності, для виявлення основних причин вторинного остеопорозу [14, 15]. Також у чоловіків параметри метаболізму Са-Р повинні знаходитися в межах норми. Значні відхилення говорять проти існування "простого остеопорозу". Наприклад, гіперкальціємія, гіпофосфатемія та підвищений або знижений рівень лужної фосфатази (АП) повинні бути додатково етіологічно визначені. У чоловіків слід ретельніше розшукувати вторинний остеопороз, ніж у жінок.

Беручи анамнез, особливо важливо уважно запитати про фактори ризику, попередні захворювання та ліки [13]. При чоловічому остеопорозі частка вторинного остеопорозу оцінюється приблизно в 50% [14, 15], а в поточному огляді - у 30-60% [8]. Нещодавній власний аналіз 1056 чоловіків у нашому центрі зі зниженою щільністю кісткової тканини на момент першого остеологічного представлення показав навіть частку 70% з принаймні одним фактором ризику у сенсі вторинного остеопорозу. У пацієнтів із переломами в середньому було більше факторів ризику, ніж у пацієнтів без остеопоротичних переломів [3]. У нашому дослідженні також варто відзначити, що понад 50% пацієнтів із переломами були молодшими 60 років. При ретельній діагностиці близько 50% вторинних остеопорозів можна класифікувати як поліетіологічні, тобто виявлено два або більше релевантних факторів ризику [1, 13].

Важливою метою є діагностика остеопорозу якомога раніше - до першого перелому та болю. Оскільки всебічний скринінг за допомогою вимірювання щільності кісткової тканини не є ні розумним, ні здійсненним, цього можна досягти лише шляхом систематичного реєстрування факторів ризику остеопорозу, найкраще за допомогою структурованої анкети. Тест на ризик остеопорозу ORT-27, розроблений нами, включає 27 питань, що стосуються остеопорозу у чоловіків [3, 17].

Терапевтичні варіанти

У випадку старих дозволів на лікування ліків від остеопорозу гендерних обмежень не проводилось, тому в Німеччині такі речовини, як кальцій, вітамін D, альфакальцидол, фтор та кальцитонін також зазвичай використовувались у чоловіків із остеопорозом. З урахуванням останніх схвалень, які мали відповідати вимогам доказової медицини, найважливіші дослідження проводились у жінок у постменопаузі, так що відповідні методи лікування спочатку були схвалені лише для цього показання. Хоча схвалення альфакальцидолу, «проліки» D-гормону кальцитріолу, не було обмежено жінками, ми вперше опублікували позитивні дані щодо пацієнтів чоловічої статі на основі результатів дворічного дослідження на 214 чоловіках (альфакальцидол у чоловіків, дослідження AIM) [12 ].

Деякі чоловічі підгрупи можуть бути проаналізовані на основі досліджень лікування остеопорозу, викликаного глюкокортикоїдами. Ці результати показали, що, наприклад, бісфосфонати алендронової кислоти та ризедронової кислоти можуть досягти подібних терапевтичних ефектів у чоловіків, як у жінок. Потім із затримкою на кілька років були подані чисті «чоловічі дослідження» щодо всіх важливих терапевтичних засобів.

З речовин, класифікованих А у настановах щодо постменопаузального остеопорозу, алендронова кислота, ризедронова кислота, терипаратид та нарешті золедронова кислота також були схвалені для чоловіків послідовно. Щодо ібандронової кислоти немає достатніх терапевтичних даних, зібраних у чоловіків для схвалення [14].

Таблиця 2 узагальнює найважливіші аспекти терапії у чоловіків. Як і при постменопаузальному остеопорозі, стратегія терапії для чоловіків спочатку включає базову терапію (індивідуальні поради щодо факторів ризику щодо фізичних вправ, дієти, заміни кальцію/вітаміну D, зниження розкішних товарів), знеболювальну терапію та специфічні медикаментозні терапії для зменшення руйнування кісток і, таким чином, збільшення руйнування або стимуляція росту кісток (вкладку. 2). При деяких вторинних формах остеопорозу для посилення захворювання також можуть застосовуватися терапії, пов’язані з патогенезом (наприклад, андрогени при гіпогонадизмі). Рішення щодо терапії андрогенами має базуватися не тільки на лабораторних показниках, але також на клінічних симптомах та побажаннях пацієнта. Відповідні пацієнти також повинні отримувати урологічну/андрологічну допомогу.

Таблиця.2. Будівельні блоки для індивідуальної концепції терапії для чоловіків з остеопорозом

1. Причинно-наслідкова терапія

При вторинному остеопорозі (наприклад, терапія андрогенами, припинення терапії кортизоном?, Хірургічне втручання при первинному гіперпаратиреозі)

2. Базова терапія

Поради щодо харчування, фізичних вправ, зменшення фактора ризику, добавок кальцію/вітаміну D

3. Управління болем

Фізична терапія, периферичні або центральні анальгетики

4. Анаболічна терапія

5. Антирезорбтивна терапія

Альфакальцидол, алендронова кислота, ризедронова кислота, золедронова кислота, деносумаб

6. Комбінації

Анабол + антирезорбтивний (паралельний, циклічний з перервами)

Бісфосфонати

Тим часом бісфосфонати найчастіше призначають у всьому світі для чоловіків з остеопорозом, особливо пероральні, щотижневі терапії алендроновою кислотою та ризедроновою кислотою, а також внутрішньовенне (IV) введення 5 мг золедронової кислоти один раз на рік. Ефективність особливо добре задокументована у чоловіків. Останнє особливо рекомендується у разі поганого дотримання пероральної терапії або у разі непереносимості шлунково-кишкового тракту до бісфосфонатів, що приймають перорально.

Деносумаб

Денозумаб, перше моноклональне антитіло в терапії остеопорозу з ще більш сильним антирезорбтивним ефектом, також було схвалено насамперед для чоловіків з високим ризиком розвитку остеопорозу при гормонально-аблятивній терапії раку простати [16]. Розширене схвалення деносумабу для всіх форм чоловічого остеопорозу стало можливим завдяки чітко позитивним даним дослідження ADAMO [10].

Терипаратид

Остеоанаболічний терипаратид також слід застосовувати лише чоловікам у тяжкому остеопорозі з переломами хребців або у разі невдалого попереднього лікування.

Стронцій ранелатний

Досі резервний препарат стронцію ранелат був ще одним варіантом індивідуально підібраної терапії остеопорозу завдяки своєму спеціальному механізму дії. Особливо після припинення лікування бісфосфонатами, яке було обмежене від трьох до п’яти років, ця речовина була альтернативою, якщо ризик переломів зберігався. Дослідження CASIMO вперше показало, що вплив на значення щільності фурункулів у поперековому відділі хребта та проксимальній кістці стегна відповідав ефекту при постменопаузальному остеопорозі [11]. Після додаткового підтвердження в рамках іншого дослідження, ранелат стронцію був схвалений для чоловіків із підвищеним ризиком переломів. Однак, згідно з EMA у 2013 р., Чоловіків з клінічно значущими серцево-судинними ризиками слід виключити. У березні 2017 року виробник Servier оголосив, що компанія припинить продавати ранелат стронцію у всьому світі з серпня 2017 року [18].

Висновок

  • Зараз чоловічий остеопороз становить близько 20% загальної кількості пацієнтів із остеопорозом у клініках та амбулаторних відділеннях. Діагноз вимагає підвищеної уваги, оскільки близько 50% випадків вторинного остеопорозу часто мають дуже широкий поліетіологічний профіль ризику.
  • На додаток до базової терапії кальцієм/вітаміном D, два пероральні бісфосфонати алендронова кислота та ризедронова кислота (оригінальні та багаторазові дженерики) схвалені для чоловіків.
  • В якості додаткових антирезорбтивних речовин, що застосовуються парентерально, можна підшкірно призначати внутрішньовенну одноразову терапію бісфосфонатами золедроновою кислотою і особливо деносумабом 60 мг кожні шість місяців.
  • Як суто остеоанаболічну терапію, пептид гормону паращитовидної залози 1–34 терипаратид схвалений для лікування випадків остеопорозу чоловіків.
  • Після багатьох років дискримінації чоловіків, на додаток до базової та больової терапії, тепер доступний широкий спектр високоефективних специфічних речовин, що втручаються в реконструкцію кісток [2].

Професор доктор Кільця Йоганна Дідеріха є директором Західнонімецького центру остеопорозу (WOZ) та очолює амбулаторне відділення з питань остеопорозу. Він фахівець з внутрішніх хвороб, геріатрії, ревматології та фізіотерапії. Протягом багатьох років його наукова та медична спрямованість була спрямована на метаболічні та ендокринологічні захворювання скелета. Він опублікував понад 800 публікацій, книг та розділів на цю тему.

Заява про конфлікт інтересів

JDR стверджує, що отримував науковий консалтинг від Amgen USA та LEO Pharma, Данія.

HF заявляє, що конфліктів інтересів немає.

PF стверджує, що отримував гонорари від Ліллі та Амджен за виступ у спілкуванні.

література

1. Ebeling PR. Остеопороз у чоловіків. N Engl J Med 2008; 358: 1474-82.

2. Фахраманд П, Шпігель Р, Кільця JD. Чоловічий остеопороз. Z Rheumatol 2016; 75: 459-65.

3. Фарахман P, Гермес S, кільця JD. Профіль фактора ризику у чоловіків з остеопорозом: аналіз 1056 власних випадків. Остеологія 2008; 17: A31.

4. Fink HA, Ewing SK, Ensrud KB, Barrett-Connor E, et al. Асоціація дефіциту тестостерону та естрадіолу з остеопорозом та швидкою втратою кісткової маси у літніх чоловіків. J Clin Endocrinol Metab 2006; 91: 3908-15.

5. Гуллберг Б, Джонелл О, Каніс Дж. Проекції у всьому світі на перелом стегна. Osteoporos Int 1997; 7: 407-13.

6. Hadji P, Klein S, Gothe H, Häussler B, et al. Епідеміологія остеопорозу - Дослідження оцінки кісток (BEST): аналіз рутинних даних медичного страхування. Dtsch Arztebl Int 2013; 110: 52–7.

7. Häussler B, Gothe H, Göl D, Glaeske G, et al. Епідеміологія, лікування та витрати на остеопороз у Німеччині - дослідження BoneEVA. Osteoporos Int 2007; 18: 77-84.

8. Худек С.М., Камачо П.М. Вторинні причини остеопорозу. Endocr Pract 2013; 19: 120-8.

9. O’Neill TW, Felsenberg D, Varlow J, Cooper C, et al. Поширеність деформації хребців у європейських чоловіків та жінок: Європейське дослідження остеопорозу хребців. J Bone Miner Res 1996; 11: 1010-8.

10. Orwoll E, Teglbjærg CS, Langdahl BL, Chapurlat R, et al. Рандомізоване, плацебо-контрольоване дослідження ефектів деносумабу для лікування чоловіків з низькою мінеральною щільністю кісткової тканини. J Clin Endocrin Metab 2012; 97: 3161-9.

11. Rings JD, Dorst A, Farahmand P. Ефективність ранелату стронцію на мінеральну щільність кісток у чоловіків з остеопорозом. Дослідження наркотиків 2010; 60: 267-72.

12. Rings JD, Farahmand P, Schacht E. Альфакальцидол у чоловіків з остеопорозом: проспективне спостережне дослідження на 214 пацієнтах. Rheumatol Int 2013; 33: 637-43.

13. Кільця JD. Остеопороз у чоловіків. В: Hosking DJ, Rings JD (Ed.). Лікування метаболічного захворювання кісток. Стратегія управління та лікарська терапія. Лондон: Мартін Дуніц, 2000.

14. Кільця JD. Остеопороз у чоловіків. Medicographia 2010; 32: 71-78.

15. Кільця JD. Лікування остеопорозу у чоловіків. J Mens Health Gend 2007; 4: 326-33.

16. Smith Smith, Saad F, Egerdie B, Szwedowski M, et al. Вплив деносумабу на мінеральну щільність кісток у чоловіків, які отримують андроген-деприваційну терапію раку простати. J Urol 2009; 182: 2670-5.

Професор доктор мед. Йоганн Д. Кільця, Директор Західнонімецького центру остеопорозу (WOZ) в Медичній клініці 4, клініка Леверкузен, Академічна навчальна лікарня Кельнського університету, Am Gesundheitspark 11, 51375 Леверкузен, електронна пошта: [email protected] Лікар. Герберт Фабер, Медична клініка 4, клініка Леверкузен, Академічна навчальна лікарня Кельнського університету, Am Gesundheitspark 11, 51375 Леверкузен Лікар. Парвіс Фарахманд, Медична клініка II, Нефрологія та трансплантація нирок, Університетська лікарня Гіссен та Марбург ГмбХ, місцезнаходження Гіссен, Клінікштрассе 33, 35392 Гіссен

Чоловіків не шкодують від остеопорозу

Більшість лікарів у Німеччині все ще неправильно оцінюють остеопороз як типову жіночу хворобу. Однак у всьому світі остеопороз чоловіків класифікується як зростаюча проблема здоров’я, і для Німеччини епідеміологічні дослідження показують, що близько 20% з 7,5 мільйонів випадків остеопорозу серед людей старше п’ятдесяти страждають від чоловіків. Однак із цих 1,3 мільйона чоловіків значна частина не діагностується і не лікується. Для багатьох практикуючих випадків остеопорозу серед чоловіків залишається незвичним. Діагноз остеопороз рідко розглядається. У тих небагатьох діагностованих випадках причинно-наслідкове уточнення часто залишається неповним, а лікування часто буває непослідовним.

Ключові слова: остеопороз, чоловіки, практичне ведення, терапевтичні варіанти