Ожиріння під час вагітності - причини, симптоми, діагностика та лікування

Ожиріння під час вагітності - Збільшення ваги в основному за рахунок надлишку жиру в підшкірній клітковині, органах і тканинах, виникає до або під час вагітності та впливає на її перебіг. Проявляється ожирінням, видимими зморшками жиру, поганою стійкістю до фізичних навантажень, незграбністю, обмеженою рухливістю, швидким настанням задишки. Діагностика проводиться шляхом порівняння маси тіла з рекомендованими, даними розрахунку ІМТ, перевірки збільшення ваги. Лікування включає корекцію дієти, рухову активність, лікування ускладнень вагітності.

Ожиріння під час вагітності

Ожиріння - найпоширеніший розлад ліпідів, яким страждають 21-28% жінок дітородного віку, тоді як поширеність захворювання продовжує зростати. Прикордонний розлад ожиріння (надмірна вага) визначається у 34-39% пацієнтів. За спостереженнями фахівців у галузі акушерства та гінекології, ожиріння виникає під час вагітності з частотою 15, 5-26,9%. Актуальність своєчасного виявлення ожиріння, його корекції у вагітних пов'язана з ризиком ускладнень вагітності та збільшенням перинатальної смертності, рівень якої, за різними джерелами, сягає 2,07-9,5%.

Причини ожиріння під час вагітності

Етіологічний ключовий фактор, ожиріння як до вагітності, так і під час пологів, - енергетичний дисбаланс, при якому потік енергії з їжі перевищує її споживання. B 95% Причиною позитивного енергетичного балансу в цих випадках є неправильні харчові звички, коли вживається велика кількість висококалорійних продуктів з високим глікемічним індексом та гіподинамією. Однак, звичайно, спадкова схильність не відіграє провідну роль у підтримці ожиріння. У 5% хвороба пацієнта формується на тлі ендокринних та метаболічних порушень: ферменти генетичної недостатності, регуляція ліпідного обміну, церебральні розлади, захворювання надниркових залоз, недостатність яєчників, гіпотиреоїдні стани. Коли настає вагітність, ряд додаткових факторів сприяє накопиченню надлишку жирової тканини:

Гормональна перебудова. З метою збереження вагітності та підтримки необхідної активності анаболічних процесів в організмі вагітної жінки відбувається посилення секреції естрогену, прогестерону, пролактину, які стимулюють ліпогенез. Утворення зайвого жиру також посилюється за рахунок зниження чутливості тканин до інсуліну, збільшення концентрації крові, гіперпродукції пептидного гормону греліну, стимулювання апетиту.
Зниження рухової активності. Додаткові навантаження, які відчуває жінка під час вагітності, призводять до втоми, викликають дискомфорт. Ситуація посилюється розвитком гестозу, анемією у вагітних, загостренням хронічних інфекцій, екстрагенітальною патологією. Пацієнтки, які сприймають вагітність як патологічний стан, стають менш рухливими і, таким чином, використовують менше енергії.

Значний приріст ваги під час вагітності може бути зумовлений збільшенням об’єму крові, формуванням плаценти та плодових оболонок, зростанням плода, високим рівнем води, затримкою рідини. Однак такі зміни, як правило, не пов'язані зі збільшенням ліпогенезу. Розвиток ожиріння з утворенням надлишкової жирової тканини безпосередньо в гестаційній фазі або в подальшому викликається уповільненням основного обміну у вагітних із гіпотиреозом та післяпологовим тиреоїдитом.

Патогенез

Провідна ланка накопичення надлишку жиру - посилений ліпогенез із накопиченням надлишкової енергії в адипоцитах. Енергетичний дисбаланс, на тлі якого розвивається хвороба, зазвичай спричинений переїданням, часто поєднується з фізичною неактивністю. Надмірне споживання калорій сприяє погіршенню функціонування гіпоталамусових центрів регуляції апетиту, що виникає у схильних жінок і посилюється особистими звичками чи сімейними традиціями. Рідше запальні процеси викликають збій нейрогуморальної регуляції (менінгіт, енцефаліт) або травму мозку. Підвищений апетит під час вагітності також викликаний фізіологічною гіперсекрецією греліну, максимальний рівень досягається до середини 2 триместру.

Коли встановлюються умови гестації, сприятливі для розвитку підшкірної жирової тканини, їх біологічна роль полягає в підтримці достатніх запасів енергії для виношування та харчування дитини. Гормональні зміни, що відбуваються під час вагітності, стимулюють накопичення жиру та гальмують його мобілізацію з жирового депо. Естроген, вміст якого під час вагітності збільшується в сотні разів, надає активізуючу дію на ліпопротеїн-ліпазу - фермент, який сприяє відкладенню жиру на сідницях і стегнах. Одночасно зі збільшенням ліпогенезу збільшення концентрації прогестерону стримує ліполіз від конкурентної взаємодії з глюкокортикоїдами рецепторів адипоцитів.

Класифікація

Систематизація клінічних форм ожиріння, запропонована фахівцями в галузі ендокринології, враховує причини та тип розладів харчування, наявність або відсутність метаболічних порушень, бажану локалізацію надлишків жирових відкладень, ступінь відхилення маси тіла від норми. Ожиріння під час вагітності, як правило, має головне походження з точки зору харчового законодавства; рідше розлад є вторинним (симптоматичним). Жирові відкладення зазвичай розподіляються уздовж гіноїдів (нижчих) типу, у деяких пацієнтів - на андроїдах (вгорі) або змішаних. При прогнозуванні результату вагітності важливо враховувати ступінь ожиріння, що визначається відхиленням ваги жінки до зачаття від норми, розрахованим за формулою зростання (в см) -100:

ожиріння. Вага збільшився менш ніж на 10% порівняно з нормальним. Ризик ускладнень вагітності дещо збільшується.
ЯСтупінь. Вага тіла вище норми на 10-29%. Ускладнена вагітність зустрічається у 25-40% жінок.
IIСтупінь. Надмірна вага становить 30-49%. Порушення пологів та екстрагенітальних органів виявляються у 70-80% пацієнтів.
IIIСтупінь. Реальна вага зросла на 50-99% порівняно з оптимальною. Вагітність ускладнюється в 97-99% випадків.
IVСтупінь. Надмірна маса досягає 100% і більше. Вагітність трапляється вкрай рідко і завжди має ускладнення.

Симптоми ожиріння під час вагітності

Вираженість клінічних симптомів залежить від ступеня ожиріння. При ожирінні та на ранніх стадіях захворювання жінка скаржиться на втому, швидше втомлюється при фізичних навантаженнях, відзначає пітливість, задишку. Як правило, у таких хворих запор виникає раніше і більш виражений, характерний для періоду гестації. Зовні видимі відкладення надлишкового жиру в стегнах, сідницях, животі, грудях, плечовому поясі, спині, шиї, підборідді. Молочні залози збільшуються не тільки за рахунок проліферативних процесів, але і за рахунок жирової тканини. При III-IV ступенях захворювання надлишок жиру звисає у вигляді зморшок, задишка збільшується, це можна визначити навіть у стані спокою, рухливість значно обмежена, можлива поява периферичних набряків. Часто виникають болі в хребті, тазостегнових, колінних і гомілковостопних суглобах.

Ускладнення

Існує пряма залежність між наявністю ожиріння у вагітної жінки та ризиком важкої акушерської та соматичної патології. Процес гестації ускладнений у 45-85% жінок із надмірною вагою та надмірною вагою. У половини вагітних із зайвою вагою розвивається гестоз, частота найважчих його форм зростає втричі (вагітна гіпертонія, еклампсія, гестоз). Надалі у цих пацієнтів буде в 7 разів частіше розвиватися серцево-судинні розлади. Вагітні жінки з індексом маси тіла більше 30,0 до 60% частіше народжують дітей з аненцефалією, а у віці 40% - із роздільною хребтом (spina bifida). Ймовірність таких відхилень у розвитку плода в 1,8-2,5 рази вища у жінок, що страждають ожирінням на Android.

Частота викиднів і викиднів становить 25-37%. Плацентарна недостатність визначається у 38% випадків, хронічна гіпоксія плода - у 25-34%, недостатня вага дитини - на 18%, макросомія плода - 20-44%. Збільшення ІМТ на 3 і більше одиниць збільшує ризик внутрішньоутробної смерті дитини на 63%. Передчасні пологи трапляються в 5-12, 5% випадків, пізні - на 10-15%. 40-65% робітників виявляли загальну слабкість, у 10-32% - дискоординовані скорочення міометрія. Підвищена ймовірність коагулопатичної кровотечі, ДВЗ-синдрому. Народжуваність становить 45,7%. Хірургічні пологи жінкам, що страждають ожирінням, проводяться в 2-4 рази частіше, ніж вагітним нормальної маси. У 5,5% випадків у пацієнтів це визначається післяпологовим ендометритом.

Більше половини опитаних жінок із зайвою вагою під час вагітності діагностували та декомпенсували інші патологічні процеси. Визнано 51,6-59,7% інфекційних захворювань, спричинених зниженням імунітету на 17,1-43,5% - супутніми серцево-судинними захворюваннями, на 7,1% - ураженням дихальних шляхів, на 4,8-9,9% - урологічна патологія, у 3,8-7,9% - розлади травлення. О 17:00% вагітності розвивається гестаційний діабет, який у 2,8-8,5 рази перевищує загальну чисельність населення. Кожна третя жінка, яка була дуже важкою через 15 років після пологів, страждала на діабет 2 типу.

діагностика

Основним завданням діагностичного пошуку ознак ожиріння є оцінка ступеня порушення, з’ясування його причин, своєчасне виявлення можливих ускладнень вагітності. Повний іспит пацієнта включає фізичний огляд, лабораторні дослідження та тестування приладів. Для підтвердження наявності ожиріння та визначення його тяжкості, крім порівняння реальної ваги з оптимальним використанням таких методів, як:

Розрахунок ІМТ. Надмірна вага (у кг) до зростання (у м), квадрат, становить 25,0-29,9 (підвищений індекс), при 1 ступені ожиріння - 30,0-34,9 (високий індекс), при 2 ступенях (дуже високий Індекс) - 35,0-39,9, при 3-4 градусах - від 40 років (надмірно високий індекс).
Збільшення ваги. На можливе формування ожиріння або збільшення його ступеня вказує підвищений приріст маси. До кінця вагітності загальний приріст у жінок із нормальною вагою повинен становити 11, 5-16,0 кг, із зайвою вагою - 7-11,5 кг, із зайвою вагою - 5-9 кг (враховуючи тяжкість захворювання).

При оцінці маркерів ожиріння вони враховують приналежність вагітної жінки до особливих категорій - жінки низького зросту, підлітки та молоді жінки, жінки з багатоплідною вагітністю. Вимірювання окружності талії, оцінюючи відношення окружності талії до стегон під час вагітності, менш значуще, оскільки ці цифри перекошені збільшенням обсягу живота за рахунок росту матки. Моніторинг артеріального тиску, біохімічні аналізи крові (визначення толерантності до глюкози, показники ліпідного обміну, білкового обміну та його субстратів, тести функції печінки), аналіз сечі, ЕКГ, ехокардіографія, УЗД печінки, підшлункової залози також призначаються для виявлення найпоширеніших порушень органів. За свідченнями вагітної, радять ендокринолог, гастроентеролог, гепатолог, кардіолог, невропатолог, уролог.

Ожиріння під час вагітності

Завдання пацієнта з ожирінням - відновити енергетичний баланс і мінімізувати можливі ускладнення. Лікарські та оперативні методи корекції ваги не застосовуються, через утворення кетонів голодування категорично заборонено, надають токсичну дію на плід. Показано для схуднення:

Збалансоване харчування. Оптимальне рішення - розробка дієти досвідченим дієтологом. Зменште кількість споживаного жиру, щоб обмежити надмірне споживання калорій під контролем збільшення ваги, простих вуглеводів, солі, спецій, харчової білкової добавки, овочів, фруктів, вітамінних та мінеральних комплексів. Запобігаючи пригніченню основного обміну, добовий обсяг їжі ділиться на 4-5 порцій.
Підвищена рухова активність. Для збільшення енергетичних витрат пацієнту рекомендується робити ранкову зарядку, щоденні прогулянки не менше 30 хвилин. Участь у фізіотерапевтичних групах із реалізацією спеціальних комплексів для вагітних із зайвою вагою. Враховуючи термін вагітності та тяжкість патології, лікар може рекомендувати заняття йогою для ЛФК, аквааеробіки, дихальних вправ, прискорення базального обміну (Бодіфлекс, оксизат).

Якщо ускладнення виникають через ожиріння, призначається відповідна медикаментозна терапія. Вагітна з ожирінням, ожиріння I стадії без акушерських показань для кесаревого розтину рекомендується природними пологами. Пацієнти ІІ-ІІІ стадії надходять у лікарню за 2 тижні до передбачуваної дати народження. Рішення щодо бажаного способу доставки приймається індивідуально на підставі результатів опитування.

Прогнозування та профілактика

Результат вагітності та пологів залежить від тяжкості захворювання. Найбільш серйозним прогнозом є хвороба 3 ступеня. Пацієнти, які страждають ожирінням 4 ступеня, вагітніють і народжують у надзвичайно рідкісних випадках. Жінкам із зайвою вагою рекомендується планування вагітності з вдосконаленою корекцією маси тіла. Профілактика спрямована на попередження акушерства, екстрагенітальних ускладнень і включає ранню реєстрацію в пренатальній клініці, регулярні огляди акушером/гінекологом, лабораторне та інструментальне обстеження на предмет можливих порушень, контроль ваги.