Ожиріння. в наркозі та реанімації
1 ОЖИРІННЯ Ожиріння в анестезії та реанімації Herten, Dr. Karen M. Kämpf St. Elisabeth-Hospital Herten ggmbh Im Schloßpark 12, Herten 1 1
2 Нова глобальна епідемія 2
3 Хвороба ожиріння із зростанням поширеності Кількість людей із ожирінням у США подвоїлася за останні 20 років Німеччина: Середня вага жінок зросла на 0,6 кг, а чоловіків - на 1,0 кг за останні 4 роки Відсоток ускладнень, пов'язаних із ожирінням 2 -8% в охороні здоров'я (той самий порядок, що і рак) Частота ожиріння в хірургічно-операційному полі 25,5-33% Частота захворюваності ожирінням 2,2-4% пацієнтів із травмою 14,7-26% ожиріння 3
4 Загальні витрати на ожиріння в Німеччині 0,2% від валового внутрішнього продукту (2009:
577,10 млрд. Євро) США: 1,2% Китай: 2,1% США: Надмірна вага обтяжує державну скарбницю так само, як і бідність (раніше в центрі уваги були лише нікотин + алкоголь). Люди, що страждають ожирінням, і курці менше навантажують здоров’я, ніж стрункі некурящі. Ідея запобігання не повинна втрачатися (Люк Бонйо, Люк Бонне) 4
5 Визначення ожиріння ІМТ (індекс маси тіла = вага в кг/зріст у м 2) Стан ваги ІМТ 40 патологічна надмірна вага (співвідношення стегна та талії було б кращим) Результат позитивного енергетичного балансу 5
6 Класифікація ожиріння та пов'язаних з цим ризиків для здоров'я ІМТ ВООЗ ризик для здоров'я нормальний 18,5-24,9 середня надмірна вага 25-29,9 підвищена захворюваність ожиріння I 30-34,9 середня захворюваність ожиріння II 35-39,9 тяжка захворюваність ожиріння III> 40 дуже важко 6
7 Визначення просто: надмірне накопичення жиру в організмі, що досягло рівня, шкідливого для здоров’я. Причини: недоїдання, відсутність фізичних вправ, генетична схильність, захворювання ендокринних органів, вагітність, хірургічні втручання в області гіпоталамуса, порушення харчової поведінки, фактори способу життя, такі як стрес, вимушене або навмисне утримання від нікотину, тип та ступінь соціальних відносин (ожиріння членів сім'ї, друзів, знайомих) 7
8 За даними Національного інституту охорони здоров’я, ожиріння визнано у всьому світі як хронічне захворювання з 1985 р. У 1997 р. ВООЗ оголосила надмірну вагу Світовою епідемією 8
9 66% німецьких чоловіків мають надлишкову вагу 51% німецьких жінок мають надмірну вагу. Кожен 5-й громадянин Німеччини має ІМТ> 30 кг/м 2 у Німеччині: люди> 200 кг США: ІМТ> 50 кг/м 2 збільшився на 950% 9
10 Збільшення ожиріння в різних класах ІМТ з 1987 року в США 10
11 Історичні аспекти З давніх-давен існували дані, що ожиріння є проблемою, яка сформувала історію та розвиток Homo sapiens. Це ілюструють різні скульптури: v. Хр до н Е. Як контраст: 400 р. До н До н.е. Венера фон Вілленсдорф Венера фон Леспуга Афродіта фон Книдос 11
13 Супутні захворювання з ожирінням підвищена артеріальна гіпертензія ІХС, серцева недостатність цукровий діабет порушення ліпідного обміну апоплексія злоякісні захворювання дихальні розлади синдром апное сну смертність 13
14 Зміни органів при ожирінні Серцево-судинні ефекти: розподіл жиру (особливо погано в животі) Надмірна вага найчастіша причина вторинної гіпертензії ІМТ 30 призводить до: подвоєння ризику артеріальної гіпертензії, тобто збільшення маси тіла на 10 кг збільшує діастолічний показник ОР на 2,3 мм рт.ст. та систолічний показник ОР -Значення на 3 мм рт. Ст. Ризик ІХС зростає на 12%, ризик апоплексії збільшується на 24%, гіпертрофія шлуночків шлуночків збільшується в 16 разів, ІМТ збільшується в 14 разів
15 Симпатичний тонус збільшує серцевий викид + збільшення частоти серцевих скорочень підвищена активність ренін-ангіотензинової системи Люди з надмірною вагою потребують збільшення серцевого викиду при будь-яких навантаженнях Серцевий стрес вищий, ніж у худорлявих людей Ризик розвитку ІХС, збільшення обсягу плазми Премедикація: Проблема з оцінкою фізичного навантаження (погана переносимість фізичних вправ); корисна добутамінова стресова ехокардіографія 15
16 Індикація для інвазивного моніторингу, напр. мистецтво. Гіпоксемія (OSAS) зустрічається набагато частіше, тобто симпатичний тонус підвищується, раптова серцева смерть частіше 16
17 Цукровий діабет ІМТ позитивно корелює з Nü-BG 95% ЦД II корелює із ожирінням (особливо накопиченням жиру в животі) Постійно регулюйте рівень періопераційного БГ, щоб підтримувати низький рівень раневих інфекцій та ішемії. ПЕРЕКЛАД: Введення дексаметазону для протиблювотної профілактики 17
18 коагуляційне ожиріння подвоїв ризик венозної тромбоемболії підвищена концентрація фібриногену + інгібітор активатора плазміногену-1 знижена концентрація антитромбіну-III + зменшений фібриноліз Стандартні інтервали 18
19 Метаболічний синдром Дисфункція органів, спричинена накопиченням вісцерального жиру Інсулінорезистентність Низький рівень ЛПВЩ Прозапальний стан це призводить до гірших результатів після операції 19
20 Фармакокінетика Змінена фармакокінетика Незмінений прийом Змінено: 1. Розподіл у тканинах 2. Об’єм розподілу 3. Регіональний кровотік (приплив крові на грам жиру у людей, що страждають ожирінням) 4. Зв’язування з білками 5. Зниження функції печінки 6. Зниження функції нирок 7. Підвищення концентрації жиру 20
21 Легеневі ефекти ожиріння Оксигенація + вентиляція впливає майже на всіх хворих із надмірною вагою демонструють ненормальні показники функції легенів + низький рівень BGA через ущільнену жирову тканину грудної стінки (у багатьох випадках через грудний кіфоз): 1. Посилена робота дихання 2. Збільшення споживання O 2 3. CO 2 -Виробництво збільшено 21
22 FRC (сума екс. Резервного об'єму + залишковий об'єм RV), зменшена за рахунок підвищення внутрішньочеревного тиску загальної картини рестриктивного захворювання легенів у людей із надмірно важкою вагою FRC + резервний об'єм видиху (ERC) знижений RV + CV (закриває об'єм) нормальний, тобто під час дихання та закриття положення спокою малих дихальних шляхів при видиху це призводить до обструкції потоку видиху + до внутрішнього PEEP. У хворих ожирінням дихальні обсяги невеликі по відношенню до маси тіла (верхні відділи вентиляції, нижні відділи перфузії) 22
23 Порушення вентиляційно-перфузійного співвідношення Артеріальна гіпоксемія Особливо проблематично при ХОЛОДІ + ожирінні Формування ателектазів Затримка СО 2 Гіпоксемія, крім того, у 60-90% пацієнтів із ожирінням спостерігається ОСАС Легкі не ростуть з вагою, тому ВТ після ідеальної ваги 23
24 Ідеальна вага: Жінки: Чоловіки: x (зріст см-152,4) 45,5 + 0,91x (зріст см-152,4), тобто чоловік із 180 см ідеальною вагою: 75,1 кг або IBW: 22 * м 2 24
25 АНЕСТЕТИЧНА ВЕНТИЛЯЦІЯ Застереження: пошкодження легенів, пов’язане з вентилятором VALI (пов’язане з вентилятором пошкодження легенів) Важливо: Дихальний об’єм відповідно до ідеальної ваги (дихальний об’єм приблизно 8 мл/кг IBW), наприклад Б. борець сумо: 180см & 200кг; ІМТ 62 кг/м 2 неправильний: правильний: дихальний об'єм 1,6 л дихальний об'єм при 8 мл/кг, тобто IBW 75 кг приблизно 600 мл 25
26 Режим вентиляції, ймовірно, PCV кращий, ніж CMV, але найпізніше, коли виникає інтраопераційна гіпоксемія, перейдіть на режим з контролем тиску 26
27 PEEP для запобігання альвеолярному колапсу -> PEEP 10 смH 2 O для попередньої оксигенації (обговорення концентрації FiO 2) Поліпшення оксигенації, інтраопераційно пов’язане з вербуванням альвеол PEEP має індивідуально різний вплив на: 1. Механіку дихання 2. Легеневий газообмін 3. Гемодинаміка 27
28 PEEP PEEP слід титрувати, тобто так звана техніка титрування рівень PEEP 15 ± 1 H 2 O має найбільш сприятливі ефекти з точки зору поліпшення FRC-маневрів набору P cm H 2 O на секунду (особливо для лапроскопічних втручань) 28
29 FiO 2 Остерігайтеся занадто високих значень FiO 2 Ризик розсмоктування ателектазів суттєво збільшився (FiO 2 найефективніший у людей із нормальною вагою на 0,6) Проблемою гіпоксемії при ожирінні є збільшення внутрішньолегеневого право-лівого шунту в результаті ателектазу. Первинні заходи протидії: 1 Збільшення середнього тиску в дихальних шляхах 2. PEEP 3. Маневри вербування 4. Заходи позиціонування Збільшення FiO 2 може внести лише незначний внесок у покращення оксигенації 29
30 Індукція анестезії при ожирінні Преоксигенація FiO 2 1,0 (оскільки фаза негіпоксемічного апное значно скорочується) PEEP 10 см H 2 O 25 OK високий (зворотне положення Тренделенбурга) після маневрів набору інтубації, так званий маневр життєвої ємності (VCM) з тиском у дихальних шляхах 40 см H 2 O протягом 15 с. Остерігайтеся серцево-судинних побічних ефектів, якщо необхідно, обмежтесь часом до 7-8 с. Точна вага та розмір тіла для розрахунку дихального об’єму 30
31 Лікування анестезії Скринінг на наявність синдрому обструктивної гіповентиляції (OHS) або синдрому обструктивного апное сну (OSAS). Якщо SaO 2 нижче 96%, подальша діагностика (рентгенограма, спірометрія, BGA, ехокардіографія) Типові результати та симптоми при OSAS, Лікар повинен систематично оцінювати премедикацію: 1. Чоловіча стать 2. ІМТ> 25 кг/м 2 3. Обхват шиї більший у 41 см у жінок, 43 у чоловіків 4. Хропіння + хрипи під час сну 5. Сонливість у день 6. Високий кров'яний тиск 7. Високий рівень Маллампаті -оцінка 31
32 Обладнання Великі манжети RR Щедре кріплення артеріальної канюлі Довгі голки (проколювальні голки: CVC, SPA, PDA) Оглядові прилади мають бути чітко марковані максимально завантажуваною вагою Достатній персонал для позиціонування, допоміжних засобів для позиціонування, великих інвалідних візків Великі тромбозні панчохи 32
33 Позиціонування Пляжного крісла Позиціонування-> Перевага Покращення мистецтва. Оксигенація; Зворотне положення Тренделенбурга Обережно: некроз м’яких тканин Парестезія Параліч периферичних нервів Рабдоміоліз + гостра ниркова недостатність Ключове слово: гелеві матраци 33
34 Інтубація Серйозні труднощі з інтубацією трапляються у 13-24% випадків, коли важливі засоби дихальних шляхів, наприклад Бронхоскоп, допоглоттична вентиляція, можливо інтубація в неспанні Печера: центральний розподіл ваги Повна борода Відсутні та помітні зуби Хроп (вентиляція маски часто утруднена) Горло товсте, мова великий, велика грудна клітка, окружність шиї> 70 см 34
35 Ожиріння + ожиріння на магну часто пов’язані з: підвищенням внутрішньочеревного тиску, великим об’ємом шлункового соку, затримкою спорожнення шлунка, збільшенням частоти гастроезофагеального рефлюксу, печерна легенева аспірація.
36 тому індукція анестезії: 1. Преоксигенація 2. Денітроєнізація 3. Положення у положенні 4. RSI 5. МС після інтубації 6. H 2 -блокатори, MCP, цитрат натрію для премедикації 36
37 Естудація ендотрахеальної екстубації у людей, що страждають ожирінням, більш небезпечна, ніж інтубація, із збільшенням ІМТ + більша тривалість інтубації/вентиляції, ризик ускладнень значно зростає при перепадах насичення через закупорку дихальних шляхів, негативний внутрішньогрудний або внутрішньоплевральний тиск може призвести до набряку легенів (маневр Мюллера) 37
38 Процедура екстубації 1. FiO 2 1.0 2. ОК високий 3. неспання 4. достатнє дихання 5. не розслаблене 6. маневр вербування 7. післяопераційна до 48 год періодична вентиляція CPAP 38
40 Переваги регіональної анестезії Мінімальна маніпуляція з дихальними шляхами Менше депресії серцево-судинної системи Відмінне післяопераційне знеболення, переваги торакальної епідуральної анестезії рідко PONV Коротше Тривалість AWR Менша тривалість перебування в лікарні Незважаючи на технічно вимогливе виконання, регіональні анестезійні процедури є цінною альтернативою загальній анестезії для людей із надмірною вагою. Печера: ускладнення дещо зросли 40
41 Анестезія для дітей із надмірною вагою приблизно 15% усіх дітей та підлітків Німеччини мають надлишкову вагу 6,3% страждають ожирінням, особливо це стосується підлітків у віці років Основна причина надмірної ваги та ожиріння у дітей та підлітків: неправильне харчування низька фізична активність основні медичні умови (лише 5% усіх випадків - причина надмірної ваги) 41
42 Анестезія у дітей із зайвою вагою Патофізіологічні зміни вперше помітні на легеневому рівні, у 30% дітей, що страждають ожирінням, спостерігається бронхіальна астма, пов’язана з фізичними вправами, ОСАС Підвищена серцево-судинна патологія через ранні артеріосклеротичні зміни вже у шкільному віці, збільшення захворюваності на мистецтво. Гіпертонія, DM IIb часто передопераційна діагностика гастроезофагеального рефлюксу у дітей із ожирінням залежить від історії хвороби, фізичного навантаження та хірургічного втручання (як у дітей із нормальною вагою)
43 Анестезія у дітей із надмірною вагою для гіпнозу та знеболення, перевірені добре контрольовані препарати (нейромоніторинг вигідний для контролю глибини анестезії) Ожирілі діти та підлітки схильні до різних випадків інтраопераційно: 1. Дихальні ускладнення 2. Утруднена вентиляція маски 3. Утруднена інтубація 4. Краплі насичення 43
44 Підвищена схильність у дітей із сімей з: 1. низьким соціальним статусом 2. дітям з міграційним походженням 3. дітям повних матерів 44
45 Післяопераційна ШВЛ У людей, що страждають ожирінням (без раніше існуючих респіраторних захворювань), може розвинутися дихальна недостатність ІІІ типу відповідно до утворення Вуелектази (через зменшення FRC + аномальна механіка черевної стінки). Тип III може змінитися на I тип (гіпоксемічна дихальна недостатність) або тип II (гіповентиляторна дихальна недостатність) 45
46 Післяопераційна ШВЛ (принципи лікування) Дихальна недостатність І типу: низька робота дихання, стабілізація пацієнтом малих етидальних обсягів (пермісивна гіперкапнія), оптимальний ПЕЕП (легеневий газообмін, дихальна механіка, гемодинаміка) Заходи щодо зменшення набряку легенів з оптимальним серцевим викидом + хороший транспорт O 2 46
47 Післяопераційна ШВЛ Респіраторна недостатність II типу: уникати гіповентиляції бронходилататори Внутрішній ПЕЕП обмежувати дихальну недостатність III тип: позиціонування терапія постукувальний масаж вентиляції грудної клітини в 45 ОК високоефективне знеболення дренування асциту Маневри вербування Уникнення гіпергідратації 47
48 Післяопераційна ШВЛ найпоширенішою причиною післяопераційної дихальної недостатності при ожирінні на магну є дослідження мережі респіраторної недостатності типу III дихальної недостатності типу АРС (наступна дихальна установка): дихальний об'єм 6 мл/кг МКБ! Вентиляційний режим BIPAP на плато 49 ОЖИРІННЯ ПАРАДОКСОН Незважаючи на попередні захворювання на ожиріння на магну, існують сучасні наукові дослідження про те, що захисні ефекти у критично хворих з ожирінням на магну при тривалому перебуванні в реанімаційному відділенні, люди з патологією із надмірною вагою не мають підвищеної смертності в лікарні інтенсивної терапії +, але більше вентиляція + тривалість перебування в реанімації Причина: збільшений запас енергії (катаболізм у початковій фазі переноситься краще) 49
50 3 гіпотези: 1. Інтерлейкін 10 (протизапальний цитокінін) призводить до пригнічення прозапальних цитокінінів (TNF, IL6, IL8) сприятливо впливає на запальні реакції 2. Високий рівень ліпідів + холестерину пригнічує реакцію гострої фази шляхом зв’язування + нейтралізації ендотоксинів та свинцю з іншого боку, для стимулювання синтезу стероїдів 3. Статини приймають частіше 50
51 Анестезуючі препарати Дозування безперервної інфузії: Дозу препарату для підтримання підбирають залежно від його кліренсу Підтримуюча доза для пацієнтів із ожирінням: з однаковим або зменшеним кліренсом у порівнянні з пацієнтами, що не страждають ожирінням: Доза розраховується відповідно до ідеальної маси тіла із збільшеним кліренсом у порівнянні з пацієнтами, що не страждають ожирінням Пацієнти: доза розраховується на основі загальної маси тіла 51
52 Анестезуючі препарати Бензодіазепіни: разові дози дозуються відповідно до загальної маси тіла (TKW) безперервної інфузії на основі ідеальної маси тіла Індукційні снодійні: дозуйте індукційну дозу тіопенталу + пропофолу відповідно до поточної маси тіла (оскільки чутливість до барбітуратів підвищена при ожирінні, доза трохи нижче) 52
53 Опіоїди: ліпофільні речовини Початковий болюс відповідно до поточної маси тіла завдяки підвищеній чутливості у людей з ожирінням до седативних властивостей Зменшити підтримуючу дозу Особливе положення Реміфентаніл: особливий принцип метаболізму (розпад естеразами на неактивні метаболіти) Дозування після ідеальної маси тіла 53
54 Анестезуючі засоби Міорелаксанти: гідрофільні речовини Фармакокінетика не виявляє суттєвих відмінностей Дозування, однак, доза відповідно до ідеальної маси тіла, інакше післяопераційне залишкове розслаблення Особливе положення сукцинілхоліну: люди з ожирінням мають підвищену активність дози псевдохолінестерази відповідно до поточної маси тіла 54
55 Анестезуючі препарати Інгаляційні анестетики: пропонують переваги Севофлуран + Десфлюран лише незначно метаболізуються, не накопичуються в жировій тканині і через низьку розчинність у крові легко контрольований MAC добре контролює глибину анестезії 55
56 Баріатрична хірургія Кількість баріатричних операцій зростає в промислово розвинутих країнах внаслідок широкого розповсюдження захворюваності на ожиріння.Періопераційна захворюваність та смертність зростають із ІМТ> 50 кг/м 2 У більшості хворих на баріатричну хворобу є інші супутні захворювання, які значно ускладнюють введення анестезії та премедикацію вже треба враховувати 56
57 Баріатрична хірургія - у всіх баріатричних хворих проводиться OSAS (передопераційна оцінка в лабораторії сну). Баріатричні хірургічні процедури поділяються на 3 групи: 1. Електростимуляція шлунка 2. Обмежувальні процедури 3. Комбіновані обмежувально-всмоктуючі процедури 57
58 Баріатрична хірургія Найпоширеніша баріатрична хірургія у всьому світі: 1. Регульована шлункова стрічка 2. Шлунковий шунтування Roux-Y 3. Резекція шлунка (рукав шлунка) через велику масу тіла та екстремальну форму тіла Пошкодження позиціонування частіше, важливі контрзаходи Рекомендована комбінація загальної та епідуральної анестезії (анальгезія достатня, симпатиколіз тромбоемболічні, респіраторні та перистальтичні ускладнення значно зменшені) 58
59 Баріатрична хірургія Команда досвідчених в баріатричній анестезії значно зменшує періопераційну захворюваність надзвичайно складні умови інтубації при баріатричній хірургії відносно рідкісні (1%) часті інтраопераційні вентиляційні труднощі (10%) 59
60 Література: 1. Курс підвищення кваліфікації № 34, квітень 2008 р., Нюрнберг, анестезіологічна допомога пацієнтам із ожирінням за магною 2. Анестезіолог, вентиляція хворих із ожирінням за магною в наркозі та реанімації 3. АІНС 2009, 44 (9):,; Анестезія ожиріння 60