Ожиріння. в наркозі та реанімації
АДИПОЗІТАС Ожиріння в анестезії та реанімації Гертен, 6 січня 2010 р. Karen M. Kämpf St. Elisabeth-Hospital Herten ggmbh Im Schloßpark 12, 45699 Herten 1 1
Нова глобальна епідемія 2
Хвороба ожиріння із збільшенням поширеності Кількість людей із ожирінням у США подвоїлася за останні 20 років Німеччина: Середня вага жінок зросла на 0,6 кг, а чоловіків - на 1,0 кг за останні 4 роки Відсоток ускладнень, пов’язаних із ожирінням 2 8% у охороні здоров'я (той самий порядок, що і рак) Частота ожиріння в хірургічно-операційному полі 25,5-33% Частота захворюваності ожирінням 2,2-4% пацієнтів з травмою 14,7-26% ожиріння 3
Загальні витрати на ожиріння в Німеччині 0,2% від валового внутрішнього продукту (2009:
577,10 млрд. Євро) США: 1,2% Китай: 2,1% США: Надмірна вага обтяжує державну скарбницю так само, як і бідність (раніше в центрі уваги були лише нікотин + алкоголь). Люди, що страждають ожирінням, і курці менше навантажують здоров’я, ніж стрункі некурящі. Ідея запобігання не повинна втрачатися (Люк Бонйо, Люк Бонне) 4
Визначення ожиріння ІМТ (індекс маси тіла = вага в кг/зріст в м 2) ІМТ статус ваги 40 патологічна надмірна вага (співвідношення стегна та талії було б кращим) Результат позитивного енергетичного балансу 5
Класифікація ожиріння та пов'язані з цим ризики для здоров'я ІМТ ВООЗ ризик для здоров'я нормальний 18,5-24,9 середня надмірна вага 25-29,9 підвищена захворюваність ожиріння I 30-34,9 середня захворюваність ожиріння II 35-39,9 тяжка захворюваність ожиріння III> 40 дуже важко 6
Визначення просто: надмірне накопичення жиру в організмі, що досягає шкідливого для здоров’я рівня. Причини: недоїдання, відсутність фізичних вправ, генетична схильність, захворювання ендокринних органів, вагітність, хірургічні втручання в області гіпоталамуса, порушення харчової поведінки, фактори способу життя, такі як стрес, вимушене або навмисне утримання від нікотину, тип та ступінь соціальних відносин (ожиріння членів сім'ї, друзів, знайомих) 7
За даними Національного інституту охорони здоров’я, ожиріння визнано хронічним захворюванням у всьому світі з 1985 р. У 1997 р. ВООЗ оголосила ожиріння ГЛОБАЛЬНОЮ ЕПІДЕМІЄЮ 8
66% німецьких чоловіків мають надлишкову вагу 51% німецьких жінок мають надмірну вагу. Кожен 5-й громадянин Німеччини має ІМТ> 30 кг/м 2 у Німеччині: 250 000 чоловік> 200 кг США: ІМТ> 50 кг/м 2 з 1987-2006 рр. Становить близько 950 % збільшився 9
Збільшення ожиріння в різних класах ІМТ з 1987 р. У США 10
Історичні аспекти З давніх-давен були дані, що ожиріння є проблемою, яка сформувала історію та розвиток Homo sapiens. Це ілюструють різні скульптури: 30 000–22000 до н. 34 000-29 000 до н Е. Як контраст: 400 р. До н До н.е. Венера фон Вілленсдорф Венера фон Леспуга Афродіта фон Книдос 11
Супутні захворювання з ожирінням підвищена артеріальна гіпертензія ІХС, серцева недостатність цукровий діабет порушення ліпідного обміну апоплексія злоякісні захворювання дихальні розлади синдром апное сну смертність 13
Зміни органів при ожирінні Серцево-судинні ефекти: розподіл жиру (особливо погано в животі) Надмірна вага найчастіша причина вторинної гіпертонії ІМТ 30 призводить до: подвоєння ризику артеріальної гіпертензії, тобто збільшення маси тіла на 10 кг збільшує діастолічний показник RR на 2,3 мм рт.ст. та систолічний RR- Значення на 3 мм рт. Ст. Ризик ІХС збільшується на 12%, ризик апоплексії зростає на 24%, гіпертрофія шлуночків шлуночків збільшується у 16 разів, а ІМТ у 25-30 разів збільшується 14
Симпатичний тонус збільшує серцевий викид + збільшення частоти серцевих скорочень підвищена активність ренін-ангіотензинової системи Люди з надмірною вагою потребують збільшення серцевого викиду при будь-яких навантаженнях. Серцевий стрес вищий, ніж у худорлявих людей. корисна добутамінова стресова ехокардіографія 15
Показання до інвазивного моніторингу, напр. мистецтво. Гіпоксемія (OSAS) зустрічається набагато частіше, тобто симпатичний тонус підвищується, раптова серцева смерть частіше 16
ІМТ цукрового діабету позитивно корелює з Nü-BG 95% DM II корелює з ожирінням (особливо накопиченням жиру в черевній порожнині) Постійно регулюйте рівень періопераційного БГ, щоб підтримувати низький рівень раневих інфекцій та ішемії CAVE: Введення дексаметазону для протиблювотної профілактики 17
Коагуляція Ожиріння подвоїло ризик венозної тромбоемболії підвищена концентрація фібриногену + інгібітор активатора плазміногену-1 знижена концентрація антитромбіну-III + знижена фібриноліз Обережність збільшена тривалість іммобілізації Тромбоемболія часто збігається із закінченням профілактики тромбоемболії Краще: Розширення стандартних інтервалів 18-го
Метаболічний синдром Дисфункції органів через накопичення вісцерального жиру Інсулінорезистентність Низький рівень ЛПВЩ Прозапальний стан це призводить до погіршення результатів післяопераційного періоду 19
Фармакокінетика Змінена фармакокінетика Незмінений прийом Змінено: 1. Розподіл у тканинах 2. Об'єм розподілу 3. Регіональний кровотік (кровотік на грам жиру у людей, що страждають ожирінням) 4. Зв’язування з білками 5. Зниження функції печінки 6. Зниження функції нирок 7. Підвищення концентрації жиру 20
Легеневі ефекти ожиріння Оксигенація + вентиляція впливає майже на всіх людей із ожирінням, що страждають ожирінням, демонструють аномальні показники функції легенів + низький рівень BGA через ущільнену жирову тканину грудної стінки (у багатьох випадках через грудний кіфоз): 1. Посилена робота дихання 2. Збільшення споживання O 2 3. CO 2 - Виробництво зросло 21
Внаслідок підвищення внутрішньочеревного тиску зниження FRC (сума вивільнюваного резервного об'єму + залишковий об'єм RV) загальна картина рестриктивного захворювання легенів у хворобливо ожиріних FRC + резервний об'єм видиху (ERC) знижена RV + CV (закриває об'єм) в нормі, тобто під час дихання та закриття положення спокою Малі дихальні шляхи на видиху це призводить до обструкції потоку видиху + до внутрішнього PEEP. У хворих ожирінням людей дихальні обсяги невеликі по відношенню до маси тіла (верхні відділи вентиляції, нижні відділи перфузії) 22
Порушення співвідношення вентиляція-перфузія Артеріальна гіпоксемія Особливо проблематично при ХОЛОДІ + ожирінні Формування ателектазів Затримка СО 2 Гіпоксемія, крім того, у 60-90% пацієнтів із ожирінням спостерігається ОСАС Легкі не ростуть із вагою, тому ВТ після ідеальної ваги 23
Ідеальна вага: Жінки: Чоловіки: 50 + 0,91x (зріст см-152,4) 45,5 + 0,91x (зріст см-152,4), тобто чоловік із 180 см ідеальною вагою: 75,1 кг або IBW: 22 * м 2 24
АНЕСТЕТИЧНА ВЕНТИЛЯЦІЯ Застереження: пошкодження легенів, пов’язане з вентилятором VALI (пов’язане з вентилятором пошкодження легенів) Важливо: Дихальний об’єм відповідно до ідеальної ваги (дихальний об’єм приблизно 8 мл/кг IBW), наприклад Б. борець сумо: 180см & 200кг; ІМТ 62 кг/м 2 неправильний: правильний: дихальний об'єм 1,6 л дихальний об'єм при 8 мл/кг, тобто IBW 75 кг приблизно 600 мл 25
Змінити режим вентиляції, ймовірно, PCV краще, ніж CMV, однак найпізніше, коли виникає інтраопераційна гіпоксемія, перейдіть на режим з контролем тиску 26
PEEP для запобігання альвеолярному колапсу -> PEEP 10cmH 2 O для попередньої оксигенації (обговорення концентрації FiO 2) Покращення оксигенації, інтраопераційно пов'язане з альвеолярним набором PEEP має індивідуально різний вплив на: 1. Механіку дихання 2. Легеневий газообмін 3. Гемодинаміка 27
PEEP PEEP слід титрувати, тобто так звана техніка титрування Рівень PEEP 15 ± 1 H 2 O має найбільш сприятливі ефекти з точки зору поліпшення FRC маневру набору P 40-50 см H 2 O протягом 10-15 секунд (особливо при лапроскопічному Втручання) 28
FiO 2 Остерігайтеся занадто високих значень FiO 2 Ризик резорбції ателектазів суттєво збільшився (FiO 2 найефективніший у людей із нормальною вагою на 0,6) Проблемою гіпоксемії при ожирінні є збільшення внутрішньолегеневого право-лівого шунту в результаті ателектазу. Первинні заходи протидії: 1. Збільшення середнього тиску в дихальних шляхах 2. PEEP 3. Маневри вербування 4. Заходи позиціонування Збільшення FiO 2 може внести лише незначний внесок у покращення оксигенації 29
Індукція анестезії при ожирінні Преоксигенація FiO 2 1,0 (оскільки фаза негіпоксемічного апное значно скорочена) PEEP 10 см H 2 O 25 ОК високий (зворотне положення Тренделенбурга) після маневрів набору інтубації, так званий маневр життєвої ємності (VCM) при тиску в дихальних шляхах 40 см H 2 O протягом 15 сек., остерігайся серцево-судинних побічних ефектів, при необхідності обмежуйся часом до 7-8 сек. точної маси тіла та розміру для розрахунку дихального об’єму
Лікування анестезії Скринінг на синдром обструктивної гіповентиляції (OHS) або синдром обструктивного апное сну (OSAS). Якщо SaO 2 нижче 96%, подальша діагностика (рентген, грудна клітка, спірометрія, BGA, ехокардіографія) Типові результати та симптоми OSAS, лікар повинен систематично оцінювати премедикацію: 1. Чоловіча стать 2. ІМТ> 25 кг/м 2 3. Окружність шиї більше 41 см для жінок, 43 для чоловіків 4. Хропіння + хрипи під час сну 5. Сонливість у день 6. Високий кров’яний тиск 7. Висока слабкість оцінка 31
Обладнання великих манжетів RR, щедре позиціонування артеріальних канюль на довгих голках (проколювальні голки: CVC, SPA, PDA), прилади для огляду повинні бути чітко марковані максимально завантажуваною вагою, достатньою для персоналу для позиціонування, допоміжних засобів позиціонування, великих інвалідних візків, великих тромбозних панчіх
Зберігання Пляжне крісло Зберігання-> Перевага Покращення мистецтва. Оксигенація; Зворотне положення Тренделенбурга Обережно: некроз м’яких тканин Парестезія Параліч периферичних нервів Рабдоміоліз + гостра ниркова недостатність Ключове слово: гелеві матраци 33
Інтубація Серйозні труднощі з інтубацією трапляються в 13-24% випадків, коли важливі засоби допомоги дихальним шляхам, наприклад Бронхоскоп, допоглоттична вентиляція, можливо інтубація в неспанні Печера: центральний розподіл ваги Повна борода Відсутні та помітні зуби Хроп (вентиляція маски часто утруднена) Горло товсте, мова великий, велика грудна клітка, окружність шиї> 70 см 34
Ожиріння + ожиріння на магну часто пов'язані з: підвищенням внутрішньочеревного тиску, великим об'ємом шлункового соку, затримкою спорожнення шлунка, збільшенням частоти гастроезофагеального рефлюксу, печерна легенева аспірація. Ввести вимогу з ІМТ> 30 кг/м 2 як RSI 35
тому індукція анестезії: 1. Преоксигенація 2. Денітроєнізація 3. Положення у положенні 4. RSI 5. МС після інтубації 6. H 2 -блокатори, MCP, цитрат натрію для премедикації 36
Естудація ендотрахеальної екстубації у людей з ожирінням небезпечніша за інтубацію із збільшенням ІМТ + більша тривалість інтубації/вентиляції; ризик ускладнень значно зростає через зменшення насичення через закупорку дихальних шляхів, негативний внутрішньогрудний або внутрішньоплевральний тиск може призвести до набряку легенів (маневр Мюллера) 37
Процедура екстубації 1. FiO 2 1.0 2. ОК високий 3. неспання 4. дихання достатнє 5. не розслаблене 6. маневр вербування 7. після операції до 48 год переривчаста вентиляція CPAP 38
Переваги регіональної анестезії Мінімальна маніпуляція з дихальними шляхами Менше депресії серцево-кровообігу Відмінна післяопераційна знеболювання, переваги грудної епідуральної анестезії рідко PONV коротша тривалість AWR Менше перебування в лікарні Незважаючи на технічно вимогливе виконання, регіональні анестезіологічні процедури є цінною альтернативою загальній анестезії для людей із надмірною вагою. Печера: ускладнення дещо зросли 40
Анестезія для дітей із надмірною вагою приблизно 15% усіх дітей та підлітків Німеччини мають надлишкову вагу. 6.3% страждають ожирінням, особливо це страждає від підлітків у віці 14-17 років. Основна причина надмірної ваги та ожиріння у дітей та підлітків: погане харчування, низька фізична активність Основні медичні умови (лише 5% усіх випадків спричиняють ожиріння) 41
Анестезія у дітей із зайвою вагою. Патофізіологічні зміни, що вперше помітні на легеневому рівні, 30% дітей, що страждають ожирінням, мають бронхіальну астму, пов’язану з фізичними вправами, ОСАС Підвищення серцево-судинної патології через ранні артеріосклеротичні зміни вже у шкільному віці, збільшення захворюваності на мистецтво. Гіпертонія, DM IIb часто передопераційна діагностика гастроезофагеального рефлюксу у дітей із ожирінням залежить від історії хвороби, фізичного навантаження та хірургічного втручання (як у дітей із нормальною вагою)
Анестезія у дітей із зайвою вагою для гіпнозу та знеболення, перевірені добре контрольовані препарати (нейромоніторинг вигідний для контролю глибини анестезії) Ожирілі діти та підлітки схильні до різних випадків інтраопераційно: 1. Дихальні ускладнення 2. Важка вентиляція маски 3. Утруднена інтубація 4. Насиченість зменшується 43
Підвищена схильність серед дітей із сімей з: 1. низьким соціальним статусом 2. дітям з міграційним походженням 3. дітям повних матерів 44
Післяопераційна ШВЛ У людей, що страждають ожирінням (без попередніх респіраторних захворювань), може розвинутися дихальна недостатність ІІІ типу згідно з формуванням Вуелектазу (через зменшення FRC + патологічна механіка черевної стінки) Тип III може змінитися на I тип (гіпоксемічна дихальна недостатність) або тип II (гіповентиляторна дихальна недостатність) 45
Післяопераційна ШВЛ (принципи лікування) Дихальна недостатність I типу: низька робота дихання, стабілізація пацієнтом малих обсягів етидалу (пермісивна гіперкапнія), оптимальний ПЕЕП (легеневий газообмін, дихальна механіка, гемодинаміка) Заходи щодо зменшення набряку легенів з оптимальним серцевим викидом + хороший транспорт O 2 46
Післяопераційна ШВЛ Респіраторна недостатність II типу: уникати гіповентиляції бронходилататори Внутрішній PEEP обмежує дихальну недостатність III тип: позиціонування терапія постукування масаж грудної клітини вентиляція в 45 ОК високоефективне знеболення дренування асциту Маневри вербування Уникнення гіпергідратації 47
Післяопераційна ШВЛ найпоширенішою причиною післяопераційної дихальної недостатності при ожирінні на магну є дослідження мережі респіраторної недостатності типу III дихальної недостатності (відповідно до налаштування респіратора): дихальний об’єм 6 мл/кг МКБ! Вентиляційний режим BIPAP на плато тиск 50 кг/м 2 у більшості хворих на баріатричну хворобу мають інші супутні захворювання, які значно ускладнюють введення анестезії, і їх слід враховувати під час премедикації 56
Баріатрична хірургія ¾ всіх хворих на баріатричну хворобу мають OSAS (передопераційна оцінка в лабораторії сну). Баріатричні хірургічні процедури поділяються на 3 групи: 1. Електростимуляція шлунка 2. Обмежувальні процедури 3. Комбіновані обмежувально-всмоктуючі процедури 57
Баріатрична хірургія Найпоширеніша баріатрична хірургія у всьому світі: 1. Регульований шлунковий бандаж 2. Шлунковий шунтування Roux-Y 3. Резекція шлунка (рукав шлунка) через велику масу тіла та екстремальну форму тіла Пошкодження позиціонування частіше, контрзаходи рекомендовані Комбінація загальної та епідуральної анестезії (рекомендована аналгезія, симпатична тромбоемболічна), респіраторні та перистальтичні ускладнення значно зменшені) 58
Баріатрична хірургія, команда досвідчених в баріатричній анестезії значно зменшує періопераційну захворюваність надзвичайно важкі умови інтубації при баріатричній хірургії порівняно рідко (1%), часті інтраопераційні вентиляційні труднощі (10%) 59
Література: 1. Курс підвищення кваліфікації № 34, квітень 2008 р., Нюрнберг, анестезіологічна допомога пацієнтам із ожирінням на магну 2. Der Anesthesist 10-2008, вентиляція пацієнтів із ожирінням на магну в наркозі та реанімації 3. AINS 2009, 44 (9 ): 592-597 600-608, 612-618; Анестезія ожиріння 60