Пацієнти після імплантації стента Чого слід остерігатися

Фермер, Тімм; Хамм, Крістіан

чого

На додаток до антитромбоцитарної терапії, жорсткий контроль серцево-судинних факторів ризику має велике значення для запобігання або уповільнення прогресування ІХС.

Ішемічна хвороба серця (ІХС) є найважливішим серцево-судинним захворюванням у західних індустріальних країнах. Гострий коронарний синдром (ГКС) та хронічна ішемічна хвороба серця - дві найпоширеніші причини смерті в Німеччині.

Коронарна ангіографія та черезшкірне коронарне втручання (ЧКВ) займають тверде місце в діагностиці та лікуванні стабільних ІХС та ГКС.

У більшості втручань PCI включає імплантацію стента (2013 рік: 88 відсотків), внаслідок чого судини, вкриті лікарським покриттям, зараз є кращими (2013 рік: 79 відсотків, 2012 рік: 68 відсотків), згідно з німецькою кардіологічною доповіддю 2014 про ситуацію із забезпеченням серцево-судинної системи -Пацієнти в Німеччині.

Через затримку повторної ендотеліалізації імплантований стент спочатку являє собою тромбогенне стороннє тіло, саме тому терапія, що інгібує тромбоцити, відіграє ключову роль. При адекватному пригніченні тромбоцитів рівень загрожуючого життю тромбозу стента на основі антитромбоцитарної терапії після імплантації стента - як при ГКС, так і при стабільній ІХС - представлений ацетилсаліциловою кислотою (АСК) (1). Оскільки ІХС є хронічним захворюванням, АСК слід приймати довічно. Добова доза становить 100 мг. Більш високі дози (> 300 мг) не призводять до значного зменшення серцево-судинних подій, але збільшують ризик кровотечі.

Після імплантації стента на додаток до АСК необхідно вводити так званий інгібітор P2Y12. Вони блокують рецептор P2Y12-ADP на тромбоцитах оборотно або необоротно і таким чином ефективно інгібують агрегацію (2). Ще кілька років тому клопідогрель мав монополію на це. У Німеччині Prasugrel був схвалений для ACS з квітня 2009 року, а Ticagrelo r - з січня 2011 року.

Поєднання АСК з клопідогрелем, прасугрелем або тикагрелором також відоме як подвійна антиагрегантна терапія (DAPT) (Таблиця 1). Як довго потрібно проводити DAPT та який інгібітор P2Y12 застосовується, по суті залежить від двох факторів:

  • ГКС або стабільний ІХС
  • Голий метал (без покриття/BMS) або стент, що елюює ліки (з покриттям/DES)

У пацієнтів з ГКС спостерігається підвищена активація тромбоцитів, підвищена поведінка адгезії тромбоцитів. Крім того, збільшується ризик відновлення ішемічних явищ. Тому DAPT завжди слід проводити тут протягом дванадцяти місяців (Таблиця 2). Це також впливає на пацієнтів із BMS (3, 4).

Вибираючи, який із трьох доступних антагоністів рецептора P2Y12 слід додати до АСК, необхідно зважити максимально ефективне пригнічення тромбоцитів щодо ризику кровотечі. Для більшості пацієнтів з ГКС тикагрелор та прасугрель є антагоністами рецепторів P2Y12 першого вибору, оскільки обидва діють швидше та потужніше, ніж клопідогрель, і частота невідповідачів значно нижча. І тикагрелор, і прасугрель змогли показати у великих рандомізованих контрольованих дослідженнях, що вони можуть зменшити ішемічні явища у хворих на ГКС більш ефективно, ніж клопідогрель (5, 6). Однак як при застосуванні прасугрелю (статистично значущого), так і при застосуванні тикагрелору (тенденція) випадки кровотечі посилювались.

На відміну від клопідогрелю та прасугрелю, тикагрелор оборотно інгібує рецептор АДФ, що призводить до коротшого періоду напіввиведення (5). Ця особливість вигідна у випадку ускладнень кровотечі або планових операцій, але з іншого боку вимагає належного дотримання, оскільки тикагрелор потрібно приймати двічі на день (по 90 мг кожен). Тикагрелор протипоказаний пацієнтам з геморагічним інсультом. Нерідким, але часто тимчасовим побічним ефектом тикагрелору є задишка.

Як і клопідогрель, прасугрель є незворотним інгібітором рецептора АДФ, тому достатньо приймати його один раз на день (10 мг) (6). Зокрема, мабуть, діабетики отримують користь від лікування прасугрелем, тоді як інсульт в анамнезі або ТІА є протипоказанням для прасугрелю. Також клопідогрель слід продовжувати призначати пацієнтам старше 75 років або з низькою масою тіла (пацієнти з ГКС з високим ризиком кровотечі або протипоказаннями до застосування тикагрелору та прасугрелю. Особливо це стосується пацієнтів з інсультом або додатковим показанням для пероральної антикоагуляції.

Пацієнти зі стабільною ІХС та стентом із покриттям

У пацієнтів зі стабільною ІХС та імплантацією DES, DAPT протягом шести місяців достатній у більшості випадків (7) (табл. 2). Ризик пізнього тромбозу стенту дуже низький при сучасному DES. В окремих випадках - особливо у пацієнтів з високим ризиком кровотечі - можливо навіть скоротити DAPT до трьох місяців. Навіть адміністрація лише одного місяця виглядає виправданою у виняткових випадках. З іншого боку, після складних процедур (наприклад, довгих стентів, роздвоєнь тощо) має сенс продовжити DAPT до дванадцяти місяців. Після імплантації стента зі стабільною ІХС клопідогрель є антагоністом рецептора P2Y12, який слід використовувати. Відмінне призначення прасугрелю або тикагрелору може розглядатися лише в особливо обґрунтованих випадках, наприклад після тромбозу стента.

Пацієнти зі стабільною ІХС та стентом без покриття

Через перевагу DES щодо рівня рестенозу BMS слід застосовувати лише у виняткових випадках. Це особливо стосується пацієнтів з короткими стенозами та високим ризиком кровотечі. У пацієнтів зі стабільною ІХС та імплантацією BMS достатньо DAPT протягом чотирьох тижнів (7) (Таблиця 2) .

Поєднання пероральної антикоагуляції та DAPT

Відповідна кількість пацієнтів із імплантацією стенту має показання до пероральної антикоагуляції (фібриляція передсердь, стан після тромбозу глибоких вен або легеневої емболії, механічна заміна клапана). У таких випадках необхідна комбінація пероральної антикоагуляції та DAPT. Через відсутність даних, посилений антитромбоцитарний ефект та підвищений ризик кровотечі, тикагрелор або прасугрель не вважаються альтернативою клопідогрелю (7). ASA може бути позбавлений в контексті такої комбінованої терапії у вибраних пацієнтів.

Якщо застосовуються антагоністи вітаміну К, значення INR, швидше, має бути в нижчому терапевтичному діапазоні (INR 2,0–2,5). В якості альтернативи VKA можна також розглянути пряму пероральну антикоагуляцію (DOAC). Однак тут слід застосовувати нижчу дозу (наприклад, Дабігатран 2 110 мг). Пацієнти, які перебувають на комбінованій терапії інгібіторами тромбоцитів та пероральною антикоагуляцією, повинні приймати інгібітор протонної помпи. Те саме стосується пацієнтів з DAPT та шлунково-кишковими кровотечами в анамнезі.

Необхідно уникати припинення або переривання DAPT протягом семи днів після імплантації стента, оскільки це збільшує ризик тромбозу стента в 18 разів та ризик смертності в 6 разів. Крім того, не рекомендується повністю припиняти застосування DAPT, тобто АСК та клопідогрелю, тикагрелору або прасугрелю, оскільки також спостерігається значне збільшення кількості ішемічних подій (8). Перед терміновими операціями з відповідним ризиком кровотечі антагоніст рецептора P2Y12 може бути безпечно призупинений або припинений у пацієнтів з імплантацією BMS через чотири тижні та з імплантацією DES через три місяці (після комплексного втручання через шість місяців).

Якщо це можливо, хірургічні втручання завжди слід проводити під DAPT у критичну фазу. Якщо це неможливо (наприклад, нейрохірургічні втручання), це повинно відбуватися лише через 30 днів, оскільки ризик тромбозу стенту значно знижується після відміни DAPT (8). Тикагрелор слід припинити за п’ять днів, а клопідогрель або прасугрель - за сім днів до операції. В основному, однак, це завжди залишається індивідуальним рішенням. Ризик тромбозу стенту необхідно зважати на ризик сильної кровотечі.

Вторинна профілактика ІХС

На додаток до антитромбоцитарної терапії, велике значення має жорстке регулювання факторів серцево-судинного ризику після ЧКВ для запобігання або уповільнення прогресування ІХС. Окрім регуляції артеріального тиску та діабету, слід подбати і про те, щоб доза терапії статинами була адекватною (табл. 3). Крім того, утримання від нікотину, регулярні фізичні вправи та здорове харчування є важливими наріжними каменями вторинної профілактики. У пацієнтів з обмеженою функцією лівого шлуночка (фракція викиду лівого шлуночка)