Парацентез живота

Парацентез - це процедура, при якій порожнину очеревини проколюють для збору врожаю очеревинна рідина. Асцитна рідина він використовується для визначення його етіології, а також для оцінки інфекції або наявності раку. Ось цей процедура є інвазивною і представляє ризик деяких ускладнення з високою захворюваністю такі як перфорація кишечника та перитонеальна інфекція.

Процес аспірації рідини з черевної порожнини зазвичай виконують екстрені лікарі для полегшення симптомів у пацієнтів та взяття проб рідини для діагностичного дослідження. Ультразвук використовується для визначення внутрішньочеревної рідини та візуального керування аспірацією.

асцит визначається як a аномальний збір рідини в черевній порожнині. Найпоширенішою причиною є цироз алкогольна печінка. Незважаючи на те, що невеликі збори рідини можуть бути безсимптомними, більша кількість може спричинити біль у животі, нудоту, анорексію та інфекцію.

Показання до парацентезу

Процедура корисна з кількох причин:
- для зняття черевного тиску при асциті
- для діагностики спонтанного бактеріального перитоніту та інших інфекцій, таких як туберкульоз живота
- для діагностики метастатичного раку
- діагностувати наявність крові в очеревинному просторі при травмі
- при пункції барабанної перетинки з діагностичною метою, наприклад для взяття бактеріального матеріалу із середнього вуха (тимпаноцентез)
- для зниження внутрішньоочного тиску при оклюзії центральної артерії сітківки (окулоцентез).

Анатомічні міркування

Хоча ультразвук збільшує успіх парацентезу, дозволяючи візуалізувати збір рідини, уникання анатомічних структур зменшує потенційні ускладнення. Печінка та селезінка втручаються в аспірацію рідини з верхнього квадранта живота, ризикуючи отримати прокол. У нижньому правому циферблаті міститься чек, який можна легко перфорувати. Цей циферблат може також містити шрам після апендектомії, який може перешкоджати вільному потоку рідини. Надлобкова область містить сечовий міхур, який під час розслаблення може підніматися над лобковим симфізом. Перед процедурою сечовий міхур слід спорожнити сечовипусканням або катетеризацією сечового міхура. Бічна аспірація правих м’язів живота дозволяє уникнути пошкодження епігастральних судин. Хірургічні рубці можуть мати спайки та прикріплені кишки, які можуть бути перфоровані.

Характеристика асциту

Асцитну рідину можна використовувати для з’ясування етіології, а також для оцінки інших станів, таких як перитонеальна інфекція або рак. Диференціювання транссудату ексудату проводиться за градієнтом сироватки/асцитного альбуміну. Цей градієнт розраховується шляхом перевірки концентрації альбуміну в асцитичній рідині на основі концентрації альбуміну в зразку сироватки, отриманому того ж дня. Градієнт безпосередньо корелює з тиском у порталі. Транссудативний асцит виникає, коли градієнт сироваткового альбуміну/асциту перевищує 1,1 г/дл (портальна гіпертензія). Ексудативний асцит виникає, коли градієнт пацієнта менше 1,1 г/дл.

Спонтанний бактеріальний перитоніт

Інфекція асцитною рідиною без внутрішньочеревної інфекції зазвичай виникає у пацієнтів із хронічними захворюваннями печінки через транслокацію кишкових бактерій. До загальних збудників належать кишкова паличка, клебсієльна пневмонія, ентерококові види та стрептококова пневмонія. Пацієнти з нирковою недостатністю, які використовують абдомінальний перитонеальний діаліз, також зазнають ризику, як і діти з нефрозом або системною червоною вовчаком. Анаеробні бактерії не пов'язані зі спонтанним бактеріальним перитонітом.

Кількість ПМН, що перевищує 250 клітин/мкл в асцитній рідині (нейтроцитарний асцит), із відсотком ПМН понад 50%, є припустимим для спонтанного бактеріального перитоніту. Пацієнтів, які відповідають цим критеріям, слід лікувати емпірично, незалежно від симптомів. Вторинний бактеріальний перитоніт визначається як заражена асцитна рідина, пов'язана з внутрішньочеревною інфекцією.

Причини асциту

Причини транссудативного асциту

Причини ексудативного асциту

- карциноматоз очеревини, нефротичний синдром
- запалення підшлункової залози або жовчовивідної системи
- перитоніт, ішемічна або закупорена кишка.

Протипоказання до парацентезу

Гострий живіт, що вимагає хірургічного втручання, є абсолютним протипоказанням. Важкі тромбоцитопенія та коагулопатія є відносними протипоказаннями. Пацієнти з INR вище 2,0 повинні отримувати заморожену плазму перед процедурою. У пацієнтів без клінічних ознак активної кровотечі до проведення процедури можуть не знадобитися планові лабораторні дослідження, такі як протромбіновий час, частково активований тромбопластиновий час та кількість тромбоцитів.

Інші відносні протипоказання включають наступне:
- сечовий міхур, пацієнт, що не співпрацює
- прогресуюча печінкова або ниркова недостатність
- целюліт або інша інфекція черевної стінки
- вагітність - УЗД переважно після першого триместру
- розслаблений кишечник, внутрішньочеревні спайки.

Техніка процедури

Процедура, переваги, ризики, ускладнення та альтернативні варіанти будуть пояснені пацієнту. Сечовий міхур спорожниться, а шкіра навколо розрізу очиститься антисептичним розчином. Буде проведена місцева анестезія лідокаїном. Катетер та тракторна голка будуть використовуватися для проведення катетера крізь тканини черевної стінки. Черевна стінка буде просочена лідокаїном, коли голка трактора проникає в тканини. Під час просування голки на шприц буде застосовуватися негативний негативний тиск. Потрапляючи в порожнину очеревини, відчувається втрата опору тканин, і в шприці видно асцитну рідину.

Залежно від діагностичної або терапевтичної мети парацентезу, катетер буде підключений до більшого шприца або евакуаційного мішка. Катетер може заблокуватися кишковою петлею або сальником. Якщо потік зупиниться, трубка буде легко затиснута та оброблена. Катетер видаляють, коли зливається бажана кількість асцитної рідини. Для зупинки кровотечі, якщо вона є, буде застосовуватися твердий тиск. Місце проколу забинтоване.

Переважно робити УЗД асциту перед процедурою. Рентгенолог може позначити місце проколу та оцінити відстань від шкіри до рідини (зазвичай 1 см) та відстань до середини збору (зазвичай 3 см). Таким чином, хірург орієнтується і допомагає у виконанні парацентезу. Анатомія живота повинна бути добре відомою. Великі обсяги асцитної рідини, як правило, змушують кишечник плавати з повітрям до середньої лінії, коли пацієнт лежить на спині, полегшуючи пробивання кишечника. Оскільки чек відносно фіксований і менш рухливий, ніж сигмовидної кишки, перфорація кишечника частіше спостерігається в правому нижньому квадранті, ніж у лівому. Перш ніж виконувати парацентез, діагноз асциту слід перевірити обережними перкусіями і коли пацієнт повернеться на бік. Повторна перкусія повинна підтвердити наявність повноти, що змінює її положення.

Парацентез, керований ультразвуком

До недоліків традиційної техніки можна віднести

- перкуторна залежність від об'єму рідини
- змінний розподіл асциту
- кишкові петлі, які можуть перешкоджати місці проколу.

Успішний дренаж аскетичної рідини становить 44-78% для обсягів 300-500 мл, і ніколи не ефективний при обсягах нижче 50 мл, використовуючи традиційну техніку. Для сліпого парацентезу немає ідеального місця проколу, оскільки рідина збирається непослідовно.

Дослідження показують, що парацентез під контролем ультразвуку порівняно з традиційною методикою має успішність 95% проти 61%. Більше того, УЗД визначає інші патології, що імітують асцит і не виявляють рідини, позбавляючи пацієнта від інвазивної процедури. Інше дослідження припускає, що фізичний огляд може бути ненадійним при діагностиці асциту. Використовуючи ультразвук як золотий стандарт, фізичне обстеження має чутливість від 50% до 90% і специфічність від 30% до 82% при діагностиці асциту.

Аналіз очеревинної рідини

Аналіз очеревинної рідини використовується для діагностики причини скупчення рідини (асцит) та/або запалення очеревини (перитоніт). Набір початкових тестів (альбумін, клітинність рідини, зовнішній вигляд) використовується для розмежування двох типів рідини, які можуть вироблятися: ексудат або транссудат.

Дисбаланс між тиском внутрішньоартеріальної крові та кількістю білка в крові (який утримує рідину в просвіті судин) може спричинити накопичення рідини (у цьому випадку називається транссудат). Трансудат найчастіше викликаний застійною серцевою недостатністю або цирозом. Якщо рідина визначена для трансдукції, подальших досліджень не потрібно.

Типовий аналіз рідини в цьому випадку включає:
- фізичні характеристики - рідина прозора
- низький рівень альбуміну (оцініть різницю між сироватковим альбуміном та перитонеальним альбуміном) - цей градієнт повинен бути вище 1,1 г/дл
- низька стільниковість.

Запалення очеревини може спричинити ненормальний збір рідини, яка називається ексудат. Ексудат асоціюється з різними станами та захворюваннями, що вимагають інших кілька тестів, крім початкових проводиться для діагностики стану, включаючи:
- інфекційні захворювання, викликані вірусами, бактеріями, грибками; інфекції можуть виникати в очеревині через розрив апендикса, перфорацію кишечника або черевної стінки, забруднення під час операції або можуть поширюватися на очеревину з інших частин тіла
- запальні стани - перитоніт через хімічні речовини, опромінення, рідко через аутоімунний стан
- новоутворення - такі як мезотеліома, пухлини печінки (гепатома), лімфома або метастатичний рак
- панкреатит.

Інші тести можуть включати наступне:
- глюкоза, амілаза, онкомаркери перитонеальної рідини
- мікроскопічне дослідження - може проводитися при підозрі на інфекцію або рак. Лабораторії можуть досліджувати краплі рідини за допомогою спеціальної центрифуги (цитоцентрифуги) для концентрування клітин рідини на дні пробірки. Зразки поміщають на предметне скло, обробляють спеціальним барвником і оцінюють на наявність певних типів клітин
- Фарбування за Грамом для безпосереднього спостереження за бактеріями або грибками під мікроскопом
- бактеріальний посів та тест на сприйнятливість - для виявлення мікроорганізмів, які будуть рости на культурі, та для керівництва антибіотикотерапією
- тести на інфекційні захворювання, такі як віруси, мікобактерії та паразитози, рідко потрібні.

Ексудат характеризується:
- хмарна рідина
- рівень альбуміну вище, ніж транссудат, градієнт нижче 1,1 г/дл
- підвищена клітинність.

Фізичні характеристики очеревинної рідини

Аномальна зовнішність може вказувати на даний патологічний стан і може включати:
- жовтий колір при захворюваннях печінки, молочний при закупорці лімфатичної системи, зелений при відтоку жовчі
- червонувата очеревинна рідина свідчить про наявність крові
- каламутна рідина може свідчити про наявність мікроорганізму та/або лейкоцитів, що свідчить про інфекцію.

Біохімічні тести які можна виконувати, крім альбуміну:
- глюкоза - як правило, зі значенням, подібним до значення в крові, може бути знижена до інфекції
- амілаза - підвищена при панкреатиті
- онкомаркери - використовуються для виявлення типу новоутворення.

ускладнення

Ускладнення парацентезу можуть включати наступне:
- нездатність збирати очеревинну рідину
- стійке витікання з місця проколу
- інфекція рани жалом, гематома черевної стінки
- спонтанний гемоперитонеум; це рідкісне ускладнення пов'язане з кровотечею брижового варикозу після видалення великої кількості асцитної рідини, понад 4 л
- перфорація порожніх нутрощів (тонкої кишки або товстої кишки, шлунка, сечового міхура)
- розрив і втрата катетера в черевній порожнині
- постпарацентезна гіпотензія, розбавлена гіпонатермія, гепаторенальний синдром.

У разі постійного витоку з рани проблему може вирішити просте ушивання шкіри. Накладення стомного мішка навколо проколу зберігає витік, доки не буде вирішено. Постпарацентезна гіпотензія - пізнє ускладнення, яке може виникнути більше ніж через 12 годин після процедури, при якій видалено великі обсяги. Пацієнти можуть бути попередньо оброблені колоїдним розчином, таким як альбумін, щоб зменшити частоту цього ускладнення.