Парентеральне харчування дітей у відділеннях інтенсивної терапії не завжди
Середа, 16 березня 2016 р
Леви - адекватні запаси поживних речовин вважаються важливою вимогою для відновлення, особливо для маленьких дітей, які перебувають на лікуванні у відділеннях інтенсивної терапії. Тим не менш, раннє парентеральне харчування виявилося невигідним у рандомізованому клінічному дослідженні, як показують результати, опубліковані в New England Journal of Medicine (2016; doi: 10.1056/NEJMoa1514762).
Дітям, особливо коли вони серйозно хворі, часто не надто багато додати. Тому в лікарнях прийнято штучно годувати дітей з обмеженими метаболічними резервами. Спочатку це робиться через носогастральний зонд. Оскільки це рідко нормалізує стан харчування важкохворих дітей, додаткове парентеральне харчування є загальним явищем. У багатьох відділеннях інтенсивної терапії лікарі ініціюють їх у день прийому, якщо у них складається враження, що дитина страждає від дефіциту.
Однак ця стратегія все частіше ставиться під сумнів, оскільки команда під керівництвом Гріт ван ден Берг з Католицького університету в Львові змогла показати в рандомізованому дослідженні дорослих пацієнтів у відділеннях інтенсивної терапії, що очікування за тиждень до початку парентерального харчування прискорює одужання пацієнта і зменшує кількість ускладнень (NEJM 2011; 365: 506-517).
Дослідники повторили дослідження в дитячих відділеннях інтенсивної терапії. У період з червня 2012 року по липень 2015 року 1440 педіатричних пацієнтів у трьох центрах Бельгії, Канади та Нідерландів були рандомізовані на раннє парентеральне харчування, починаючи з першого дня у відділенні інтенсивної терапії або пізнього парентерального годування, яке розпочали лише на восьмий день. Критерієм включення у дослідження PEPaNIC (для «Раннього та пізнього парентерального харчування в педіатричному відділенні інтенсивної терапії») був дефіцит харчування з 2 і більше балами за шкалою STRONGkids. Шкала коливається від 0 до 7 балів, причому більша цифра вказує на більший дефіцит.
Були включені діти до 17 років. Однак майже половина дітей пройшла перший рік життя, коли запаси поживних речовин у дітей витрачаються особливо швидко. Всім дітям було розпочато ентеральне годування. В одній досліджуваній групі додаткове парентеральне харчування було розпочато протягом 24 годин. В іншій групі це було заплановано лише на 8 день у реанімації. Двома основними кінцевими точками дослідження були кількість нових інфекцій під час перебування у відділенні інтенсивної терапії та час, проведений в реанімації.
Як зараз повідомляє команда ван ден Берга, різниці в смертності між цими двома групами не було. Однак раннє парентеральне харчування досягло гірших результатів в обох кінцевих точках. У групі з пізнішим парентеральним харчуванням нові інфекції розвинулись у 10,7 відсотка пацієнтів, у групі з попереднім парентеральним харчуванням - 18,5 відсотка. Автори розрахували скориговане співвідношення шансів 0,48, яке було значним при 95-відсотковому довірчому інтервалі від 0,35 до 0,66.
Середня тривалість лікування у відділенні інтенсивної терапії також була коротшою: при більш пізньому парентеральному харчуванні пацієнтів направляли через 6,5 днів (тобто у 77 відсотків парентеральне харчування взагалі не вводили); після попереднього парентерального харчування діти не виходили з реанімаційного відділення до 9,2 Днів. Рішення на користь пізнього парентерального харчування також було корисним для вторинних кінцевих точок, таких як тривалість ШВЛ, частка пацієнтів, які отримують замісну ниркову терапію, та загальна тривалість перебування в лікарні. Єдиним недоліком було значно підвищений рівень гіпоглікемії (9,1 відсотка проти 4,8 відсотка), що, однак, не мало негативних наслідків.
Незрозуміло, чому ранне парентеральне харчування шкодить пацієнтам інтенсивної терапії, а не користі. Однак Ван ден Берг зміг показати в попередньому дослідженні дорослих учасників дослідження EPaNIC, що пізнє початок парентерального харчування супроводжувалося покращенням м'язової сили.