PDF Норберт Францен, логопед (dbl) логопедична школа IBAF, симпозіум в Кільі, LVGF SH,
Короткий опис
1 Норберт Францен, логопед (dbl) логопедична школа IBAF, симпозіум в Кільі, LVGF SH, Фленсбург, 2 харчування.
Опис
Норберт Францен, логопед (dbl) логопедична школа IBAF, симпозіум в Кільі, LVGF SH, Фленсбург, 28 серпня 2014 р.
Проковтування їжі Для нас прийом їжі, як правило, приємний процес, звичайно, безпечний і автоматизований, диференційований і складний (50 груп м’язів, 5 черепних нервів у центрах ковтання в стовбурі мозку, до 2000 разів на день, 1 літр слини, приблизно, 7 сек. Займає саму ластівку) не тільки служить для постачання життєво важливих поживних речовин, але також часто має соціальні аспекти: «Їжа тримає тіло і душу разом»
Нормальний процес жування/ковтання Фази нормального процесу ковтання до перорального або так званого підготовчого етапу перорального або жування фази перорального транспорту фаза глотки фаза стравоходу
Захисні функції Очищення горла Кашель Закашлювання Надгортанник опускається вниз. Гортань піднімається до голосових складок
Порушення жування та ковтання Розлади жування/ковтання (так звана дисфагія) можуть виникати як після травм/захворювань мозку, так і внаслідок неврологічних захворювань, може впливати на весь процес прийому їжі (від жування до ковтання) результат втрати якості життя
Тривожні факти У Німеччині, приблизно 7% населення страждає на розлади жування/ковтання у віці 55 років, страждає приблизно кожен п'ятий, близько 50% пацієнтів з інсультом виявляють симптоми дисфагії в гострій фазі, а 25 у хронічній фазі % кожного пацієнта з 5-м інсультом помирає в перший рік після події в результаті спричиненої ним аспірації, ще 10% зазнає такої ж долі в наступні роки 50% пацієнтів з Паркінсоном відчувають труднощі з ковтанням. 50% мешканців будинків престарілих страждають від їжі
Причини дисфагії Хвороби неврологічного походження: Вроджені вади розвитку Пухлини ротоглотки Запальні процеси в ротоглотці Хвороби стравоходу Психогенне розлад ковтання
Неврологічні захворювання: Порушення ЦНС: інсульт (ішемічний I., стовбур мозку I., мозочок I., мультиінфарктний синдром, мозкові крововиливи) Хвороба Паркінсона, розсіяний склероз, пухлина мозку/запалення мозку
Інші причини (периферична нервова система, наприклад, БАС)
Ознаки дисфагії Значно сповільнене споживання їжі/рідини Часте ковтання Часте кашель, відкашлювання під час або після їжі Зворотний потік слини, рідини та їжі з рота або носа Кускове відчуття в області горла після прийому їжі аж до задишки, вологого, булькаючого голосу
Подальші ознаки дисфагії Залишки частинок їжі у роті Почуття сорому Страх перед їжею або навіть відмова від їжі Втрата ваги Незрозуміла лихоманка як можливий наслідок інфекцій дихальних шляхів/пневмонії (так звана аспіраційна пневмонія після безшумної аспірації) Сушіння/зневоднення
Типи/рівні прийому всередину Затримка: Їжа залишається в ротовій порожнині/горлі після ковтання. Проникнення: Їжа або рідина проникає до глоттичного рівня. і в бронхи Предеглютивний А. Внутрішньоглютивний А. Постдеглютивний А. Увага! Проблема "мовчазного" прагнення
Опитування постраждалих/родичів (загалом) Скільки часу потрібно, щоб з’їсти/випити склянку рідини? Чи поєднується прийом їжі зі страхом, соромом, відчуттям кома в горлі, відчуттями задухи? Чи змінилася вага вашого тіла останнім часом? Які страви/напої мають проблеми? Чи траплялись у вас нещодавно незрозумілі напади лихоманки або трохи підвищена температура? Це стосується частого ковтання, прокашлювання, кашлю тощо, під час їжі/пиття?.?
Основні цілі лікування Забезпечення харчування або запобігання неправильному харчуванню Захист дихальних шляхів або запобігання аспіраційній пневмонії Підтримка найвищої якості життя
Варіанти лікування дисфагії 1 Відновлювальні, причинно-наслідкові методи терапії: Відновлення порушених функцій або максимальне використання решти функцій шляхом поліпшення сприйняття. Гальмування небажаних рухів. Початок фізіологічних рухів.
Компенсаційні заходи: Стратегії заміни/балансування Розміщення їжі (див. Слайд) Зміни пози (див. Слайд) Спеціальні техніки ковтання (силове ковтання, часте ковтання, тренування послідовності координації дихання-ковтання, так звані маневри Мендельсона)
Варіанти лікування дисфагії 2 Адаптаційні заходи: Адаптація середовища Дієтичні заходи СНІД
Інші заходи: Лікарські заходи Хірургічні втручання (трахеотомія, міотомія сфінктера, оболонка голосового зв’язку) Використання електростимуляційної терапії (НМЕС) Транскраніальна магнітна стимуляція (ТМС) Встановлення назогастрального зонда (лише тимчасовий) Постачання зонду ПЕГ (за оцінками, 20% пацієнтів, які отримують ПЕГ, більше не використовують пробірку!)
Передумови для лікування Повинні бути принаймні мінімальні передумови для фізичних здібностей (сила, витривалість, координація), психологічних здібностей (мотивація), когнітивних здібностей (увага, концентрація, пам’ять тощо). Див. Слайд про когнітивну дисфагію
Дисфагія як міждисциплінарна задача Догляд за родичами пацієнта Лікар-дієтолог Логопед Ерготерапевт Фізіотерапевт Фізіотерапевт Санітарне забезпечення Стоматолог Нейропсихолог
Основні правила вживання великої кількості їжі 1 Атмосфера повинна бути спокійною і розслабленою Слід спланувати достатньо часу. Замість кількох великих порцій краще розподіляти кілька дрібних прийомів їжі на день. Хороша, вертикальна постава голови/сидячи під час і принаймні 15 хвилин після їжі Повністю спорожніть кожен укус. Якщо це можливо, використовуйте ручку управління щелепою для допомоги
Основні правила при достатньому харчуванні 2 Нехай людина ковтає Ніяких розмов під час їжі, поки все не проковтнеться Не відволікайте увагу під час їжі (читання газети, перегляд телевізора тощо) Догляд за порожниною рота після кожного прийому їжі Регулярний контроль температури та ваги Проковтнення ковтання ковтання (див. Слайд)/Протокол експорту
Протокол ковтання ковтання Чи достатньо розкриття щелепи? Чи можна повністю закрити рот? Чи можете ви спостерігати обертальні жувальні рухи? Чи впізнаються патологічні рефлекси? Якщо їжа виходить з рота, чи відбувається це до, під час або після ковтання/спроби ковтання? Чи можете ви також спостерігати витік носової їжі? Чи залишаються залишки їжі в щічках після проковтування? Чи можна спостерігати/відчувати піднесення гортані, якщо так, то наскільки вони обмежені? (Проковтнути ручку управління) Чи є прокашлювання горла, кашель? Коли? Наскільки ефективно? Голос звучить бульканням?
Розміщення їжі Завжди розміщуйте середню/задню третину мови в точці переходу легким натисканням (будьте обережні з яскраво вираженим рефлексом). Якщо язик слабкий з одного боку, покладіть його на більш рухливу частину. Візьміть його з ложки якомога активніше (при необхідності використовуйте ручку управління щелепою). Якщо рухливість язика сильно знижена, вставте їжу в Вставте ротоглотку та багато іншого. залежно від індивідуальної ситуації !
Зміна постави Поворот голови в сторону ураження: синус грушоподібний закритий на стороні ураження. Нахил голови під кутом до здорової сторони: гравітація запобігає затримці на стороні ураження. Нахил голови вперед (підборіддя у напрямку до грудей): розширює ротову фазу, якщо спрацьовування ластівкового рефлексу затримується і запобігає витоку та багато іншого. залежно від індивідуальної ситуації !
Допоміжні засоби Харчові та питні засоби Якщо це можливо, немає сипких чашок/кухлів, оскільки відбувається неконтрольоване потрапляння рідини і немає фізіологічного руху губ Загущувач (нейтральний на смак до теплих, холодних рідин, простий у використанні, може бути збалансований), узгоджуючи всі залучені сторони, визначте єдину дозування: Рівень 0 не підібраний Рівень 1 сиропоподібний рівень 2, як медовий рівень 3, як пудинг
Дієтичні заходи Основні критерії: Консистенція (див. Запропоновану структуру дієти) Розмір харчового болюсу Допомога у харчуванні
Перші спроби ковтати воду або желе за допомогою чайної ложки (не з білком та/або жирною їжею, такою як молочні продукти)
Параметри дієтичного препарату: зовнішній вигляд, атмосфера, підготовка, врахування звичок та уподобань (біографія їжі) Властивості потоку, такі як рідкі, м’якушні, тверді (важливі для фарингліальної фази) Сенсорні (консистенція визначає стійкість при жуванні), температура, смак (солодкий, кислий, солоний), запах Пульмотоксичні властивості (у разі аспірації): вода, кислота, вміст жиру Пероральні фактори: розсипчаста, волокниста, гладка їжа Секреція: солона і кисла, результат серозного слизу; Молочно-солодке, а потім слизова мокрота
Порушення жування/ковтання у літньому віці Первинна пресбіфагія = фізіологічні, вікові зміни Вторинна пресбіфагія = проблеми з прийомом їжі, спричинені хворобою на додаток до первинної П., внаслідок чого компенсація первинної П. може не вдатися. Див. Слайд) когнітивна дисфагія
Первинна пресбифагія Затримка/уповільнення рухів/рефлексів Координація між диханням і ковтанням обмежена Поганий зубний статус та/або недостатня/відсутність постачання протезів Обмеження у сприйнятті (наприклад, відчуття смаку/запаху (до 60% менше смакових рецепторів у 75-річного віку) зменшується, можливо також аномальні відчуття та зниження чутливості в гортані) Зменшення вироблення слини (можливо, може бути посилено побічними ефектами ліків) Зміни тканин/атрофія м'язів/зменшення сили Окостеніння під'язикової кістки/гортані (остеоартрит/артрит) Літні люди відчувають менший голод/швидше відчувають ситість Відчуття спраги зменшується
Гіпотрофія Причинами гіпотрофії є не тільки дисфагія, але також соціально-економічні проблеми, нерухомість, психологічні проблеми, такі як депресія після втрати партнера, мультиморбідність, прийом ліків, які, як побічний ефект, наприклад, знижують апетит та багато іншого. Розрізнення між
Кількісне недоїдання (вживання занадто мало їжі) Якісне недоїдання (нездорове харчування), наприклад через проблеми з жуванням лише «м’яко-біло-солодкої» їжі (Niers, N.)
Когнітивна дисфагія через порушення виконавчих функцій Планування: Пацієнти не мають поняття дії або втрачають його під час їжі Початок: акт прийому їжі не може бути розпочатий через сильний знижений драйв або пацієнт застряє в часткових діях (наприклад, він жується, але ковтальний рефлекс не спрацьовує): Логічні послідовності часткових дій не можуть бути створені (наприклад, хліб відкушують перед тим, як його накрити. Контроль/перешкода: Прийом їжі не можна зупиняти
Когнітивна дисфагія продовження.Функції уваги знижені пильність уповільнення знижена здатність до концентрації уваги
Пам'ять функціонує надмірно/недоїдаючи, оскільки забувається, що хтось їв або ще не їв
Відмова від їжі причини Фізичні причини (пильність, запалення, травми, хвороби тощо) Психологічні причини (депресія, страх ковтання) Соціальні причини (пацієнт, який потребує допомоги, відчуває залежність від кількості та часу споживання їжі в закладі і може сприймати достатню кількість їжі як неповагу Годування) Залежні від культури причини (тип їжі, терміни тощо не відповідають звичним) Релігійні причини (заборонена їжа) Когнітивні причини (див. Когнітивна дисфагія) Інше: Втрата апетиту внаслідок прийому ліків Зміна опікуна/участь родичів
Фази відмови від їжі Принципова різниця між пасивною (їсти занадто мало, їсти неправильно) та активною відмовою (стискаючи губи, стаючи агресивними)
Етапи відмови від їжі Безрадісна відмова від їжі Неохоче споживання їжі Мінімальні кількості Вербальна та невербальна відмова від їжі Агресія
Проблеми з відмовою від їжі Важко розрізнити втрату апетиту та відмову від їжі. Різниця між нездатністю та небажанням не завжди чітка. Наслідок: різні доглядачі по-різному трактують негативну харчову поведінку.
Порочне коло Поведінка пацієнта оцінюється негативно (агресивно, не співпрацює) - поведінка сприймається як особиста відмова - виникають такі почуття, як безпорадність, розчарування, відмова - Наслідки: пацієнти сприймаються як фактори, що руйнують, і лише швидко харчуються - персонал реагує недоброзичливо - Дуже часто люди, які супроводжують трапезу, чергуються (відсутність безперервності) - їжа делегується найменш навченим працівникам
Боротьба з когнітивною дисфагією/відмовою від їжі 1 В основному: основний виклик для медсестер та терапевтів Функціональна ЛФК відходить на другий план, а не компенсаційні підходи Замість реабілітації перед доглядом, це більша обережність перед реабілітацією. Розгляньте стадію деградації Розгляньте обмежені можливості когнітивної обробки Спроби зрозуміти відмову Сприймайте відмову серйозно, не виступайте проти. У спокійній інтонації доусні процеси залишаються підкресленими як налаштування
Боротьба з когнітивною дисфагією/відмовою від їжі 2 Кілька невеликих закусок та альтернативних дієт (пальчикові страви, їжте, гуляючи, пляшечки для годування) передають відчуття безпеки Обмежте вибір, не пропонуйте складних варіантів Кілька слів, коротких простих інструкцій, уникання двозначностей, прості так/ні Запитання, жодних або запитань, що дають тактильні стимули, зворушливі, можливо, ведучі рух на початку Ретельна, спокійна підготовка: переверніть серветку, покладіть ложку/склянку в руку, дайте ворушитися, нехай пахне. підтримувати їх у харчуванні (збагачення їжею - це терапія, яка повинна стимулювати людей фізично, сенсорно, емоційно та соціально)
Харчування біографія/харчові звички Симпатії/антипатії до певної їжі/напоїв Культурні та/або релігійні особливості Розмір сім'ї Загальні страви Час їжі Місце їжі (стіл?) Як накривали стіл? Як подавали їжу? Спеціальний сніданок/вечеря (теплий?) Різниця між вихідними та тижнем У святкові дні та святкові дні (Різдво, День народження тощо) Напої, кава/пиріг
Рішення про встановлення ПЕГ ПЕГ не слід приймати з міркувань економії часу/персоналу/витрат. Це залишається індивідуальним рішенням, оскільки результати наукових досліджень щодо того, чи означає пероральне вживання добавок/зонду у людей з деменцією не є чіткими Рекомендація: на ранніх та середніх стадіях захворювання, а так на пізніх стадіях, лише в окремих випадках, не на кінцевій стадії, а також не у розгублених, агресивних пацієнтів, яких потрібно було б встановити для забезпечення ПЕГ
Критерії прийняття рішення Що хоче пацієнт? Чи все ще він може це передати? Наскільки важкою є хвороба? Чи існують ще фізичні резерви або постраждала людина повністю нерухома і потребує допомоги? Який прогноз? Який вплив це мало б на якість життя? Очікувалося б ускладнень?
Надія? - успіх? Надія - це не віра в те, що щось вийде добре, а впевненість, що щось має сенс, як би це не вийшло. Вацлав Гавел Прогрес - це равлик. Гюнтер Грас Знання про успіх чи невдачу нам не дано; але є лише одна справжня ганьба: боягузтво не намагатися. Срібний серфер
Дякую за увагу та бажаю сміливості та терпіння, необхідних для спілкування з людьми, які страждають на розлад жування/ковтання!
Література Хайдлер, М.-Д. (2007). Класифікація когнітивної дисфазії. Діагностика та терапія неафазичних розладів центральної мови. Форум Logopädie 1 (21), 20-27 Glindemann, R. (2001). Терапія афазії та неафазичних розладів центральної комунікації. У: Г. Беме (Ред.): Мова, мова, голос, порушення ковтання. Том 2: Терапія. Мюнхен: Urban, Fischer, 332-361 Goldenberg, G. (Ed.) (2002). Нейропсихологія в повсякденному житті. Тієма. Штутгарт. Хайдлер, М.-Д. (2009). Когнітивна дисфагія в геріатрії - випадок логопедії? Логотипи міждисциплінарні 1 (17), 36-44 Biedermann, M. Essen як базальна стимуляція Borker S. (2002) Відмова від їжі в догляді