PDF Сучасний стан баріатричної та метаболічної хірургії - Безкоштовно завантажте PDF

Короткий опис

Завантажити поточний статус: Баріатрична та метаболічна хірургія.

стан

Опис

D I A B E T E S на практиці

лікар-резидент 6/2015

Ефективне тривале лікування патологічного ожиріння та його ускладнень

Поточний стан: Баріатрична та метаболічна хірургія Ожиріння є однією з головних загроз для здоров'я на сьогодні. У 2000 р. ВООЗ визнала ожиріння хворобою1. У німецькому настанові S3 щодо AWMF від 2014 р. "Профілактика та терапія ожиріння" це визначено як "хронічне захворювання з обмеженою якістю життя та високим ризиком захворюваності та смертності, що вимагає тривалого догляду".

Хвороба ожиріння Вторинні захворювання ожиріння, такі як цукровий діабет, артеріальна гіпертензія, порушення ліпідного обміну та жирова печінка як вираз метаболічного синдрому, а також інсульт, захворювання суглобів та хребта та синдром апное сну статистично призводять до передчасної смерті, яку можна запобігти. Різні типи раку, включаючи рак ендометрію, рак молочної залози, рак яєчників та рак товстої кишки, демонструють суттєво збільшення захворюваності у пацієнтів із ожирінням2. Частота розвитку цукрового діабету 2 типу зростає в геометричній прогресії із збільшенням індексу маси тіла і становить понад 90 відсотків для жінок з ІМТ> 40 кг/м2 (рис. 1).

Індекс маси тіла (ІМТ) Ожиріння поділяють на три ступені відповідно до індексу маси тіла (індексу маси тіла) згідно з класифікацією ВООЗ (табл. 1). У 2013 році загалом у Німеччині 52% дорослого населення (62% чоловіків та 43% жінок) мали надлишкову вагу. Як повідомляє Федеральне статистичне управління (destatis), частка людей із зайвою вагою зросла порівняно з 1999 р.

Поінформованість та мультимодальна консервативна терапія Лікарі загальної практики та лікарі-інтерністи відіграють вирішальну ключову роль у визнанні ожиріння та вирішенні важких захворювань під час обговорень зі своїми пацієнтами. Перший крок повинен складатися з модулів дієтотерапії, ЛФК та ​​поведінкової терапії під наглядом лікаря у розумінні концепції мультимодальної терапії. Насправді реалізація цієї концепції виявляється важкою як для хворого пацієнта, так і для лікуючого лікаря. Ці мультимодальні підходи не є широко доступними і часто пов’язані з великими витратами для пацієнта.

Розгляньте баріатричну хірургію на ранній стадії - запобігання вторинним захворюванням Баріатрична хірургія, безсумнівно, є найефективнішим заходом для лікування патологічного ожиріння. Це справедливо як з точки зору її масштабів, так і масштабів

на стійкість схуднення. Баріатрична хірургія призводить до середнього зменшення на 45-70 відсотків надмірної ваги4, виходячи з початкової ваги. На противагу цьому, нехірургічні терапевтичні підходи досягають лише 10-процентного зменшення ваги 5,6. Однак профілактика та ремісія вторинних захворювань набагато важливіша, так що термін метаболічна хірургія знайшов свій шлях.

Хворобливе ожиріння (III стадія)

Таблиця 1: Класифікація ожиріння згідно з ВООЗ.

D I A B E T E S на практиці

лікар-резидент 6/2015

Відповідно до настанови S3 "Профілактика та терапія ожиріння", це має місце, якщо існує певна тяжкість супутніх та вторинних захворювань ожиріння, ІМТ> 50 кг/м² або особисті психосоціальні обставини, які не обіцяють успіху у зміні способу життя.

Рис. 1: За даними IASO (Міжнародна асоціація з вивчення ожиріння) - Діабет та ожиріння: час діяти. Міжнародна федерація діабету 2004.

Різні проспективні дослідження та мета-аналізи показали покращення або ремісію на рівні 77 відсотків при цукровому діабеті, 62 відсотка при артеріальній гіпертензії, 82 відсотка при апное сну та 71 відсотка при гіперхолестеринемії4. Як результат, метаболічна хірургія знижує відносний ризик смерті на 89 відсотків7.

Показання до операції з ожирінням Згідно з німецьким керівництвом S3 Хірургічної робочої групи з терапії ожиріння (CA-ADIP), хірургія ожиріння враховується з ІМТ понад 40 кг/м2 або ІМТ понад 35 кг/м2 з принаймні одним наслідком ожиріння або Супутнє захворювання. У пацієнтів із цукровим діабетом 2 типу та ІМТ від 26 до 35 кг/м² операція може розглядатися в контексті наукових досліджень. Якщо консервативна терапія не має шансів на успіх або якщо стан здоров'я пацієнта не дозволяє відкласти операцію, можна зробити так зване первинне показання. Це означає, що операцію при ожирінні можна проводити без передопераційної консервативної терапії.

Хоча ожиріння було визнано самостійною формою захворювання з 2000 року, доступ до хірургічної терапії залишається важким у Німеччині. Як і раніше, необхідний процес подання заявки до медичної страхової компанії, який перевіряється медичною службою медичних страхових компаній (MDK) як індивідуальне рішення.

Наслідкові та супутні захворювання

1. Серцево-судинна система

• гіпертонія, • ішемічна хвороба артерій, • гіпертрофія лівого шлуночка, • серцева недостатність, • венозна недостатність, інсульт

2. Метаболічна та гормональна функції

• Цукровий діабет 2 типу, • Дисліпідемії, • Гіперурикемія

• гіперфібриногенемія, • підвищений інгібітор активатора плазміногену

4. Дихальна система

5. Шлунково-кишкова система

• холецистолітіаз, • жирова печінка, • рефлюкс-езофагіт

• інтертріго, • гірсутизм, • стрії

• коксартроз, • гонартроз, • п’яткова шпора, • синдроми хребта

• підвищений ризик розвитку ендометрію, • молочної залози, • шийки матки, • стравохідного та • нирково-клітинного раку

• зниження народжуваності, • ускладнення під час пологів та після пологів, • синдром полікістозу яєчників

підвищений ризик хірургічного втручання та анестезії, підвищений ризик отримання травм, складніші умови обстеження, зниження рухливості та витривалості

Таблиця 2: Супутні захворювання, пов’язані з ожирінням

D I A B E T E S на практиці

Заява, яку повинен скласти сам пацієнт, повинна включати такі пункти: • Мотивація, боротьба із захворюванням та бачення майбутнього • Дієта, біографія • Щоденник фізичних вправ та харчування • Доказ мультимодальної концепції • Спеціалістичний хірургічний висновок • Спеціалізований психологічний висновок • Думка сімейного лікаря • За необхідності додаткова думка Лікуючі лікарі (діабетолог, ендокринолог, ортопед, гінеколог тощо)

Найпоширеніші хірургічні процедури: перев’язка шлунка, шлунковий рукав та шунтування шлунка.

Стрічка шлунка Під час хірургічного втручання на шлунку (рис. 2) регульована силіконова стрічка розміщується навколо верхньої частини шлунка так, щоб над шлунковою стрічкою створювався маленький мішечок шлунка об'ємом близько 20 мл. поки він не наповниться, відчуття ситості швидше досягається твердою їжею. Шлункова стрічка з'єднана трубкою із заповнюючим доступом (отвором), який розміщений під шкірою в області нижньої правої реберної дуги. Шлункову стрічку можна затягнути або розширити завдяки цьому доступу шляхом наповнення або спорожнення рідини. У цій процедурі відбувається проходження їжі

лікар-резидент 6/2015

у травному тракті, крім передбачуваної затримки, не змінено.

В даний час операція на шлунку на рукавах є найбільш часто виконуваною операцією в Німеччині. При утворенні шлунка втулки або резекції рукава (рис. 3) шлунок звужується по всій довжині, і обсяг шлунка тим самим значно зменшується. У випадку з рукавним шлунком обсяг шлунка зменшується приблизно до 100 мл. При мінімально інвазивній операції, тобто виконаній із використанням техніки замкової щілини, видаляється понад 4/5 великої дугоподібної частини шлунка (очного дна та тіла), так що залишається трубчастий залишковий шлунок. Їсти одразу можна лише декілька, і пацієнти відчувають ситість після кількох укусів. Гормональні зміни настільки ж важливі: у віддаленому очному дні утворюється гормон грелін, який відповідає за почуття голоду.

Шлункове шунтування Другою за частотою операцією є проксимальне шлункове шунтування Roux-Y (рис. 4). Тут шлунок відокремлюється на невеликий шлунковий мішечок, а решта шлунок - основним швом. Кількість їжі, яку можна вживати під час їжі, зменшується. Крім того, відбувається зменшення утилізації з’їденої їжі: тонка кишка стає такою

відводяться так, що травні соки з печінки та підшлункової залози згодом відповідають їжі. Це зменшує травлення та засвоєння їжі. Її часто називають комбінованою процедурою, яка поєднує обмеження та часткове порушення всмоктування. Шлункове шунтування в даний час вважається золотим стандартом в баріатричній хірургії. Дані про шунтування є доступними вже більше 20 років, тому всі новіші процедури порівнюються з цими результатами9.

Передопераційне уточнення Перед хірургічним втручанням, пов’язаним із ожирінням, слід виключити або зупинити внутрішні, зокрема ендокринологічні основні та вторинні захворювання ожиріння. Слід виключити гормональні причини ожиріння, такі як гіпотиреоз, гіперінсулінізм або гіперкортицизм. В ідеалі це слід робити через презентацію до ендокринолога. На додаток до загальної підготовки до операції рекомендується передопераційна гастроскопія з тестуванням на хелікобактер пілорі та УЗД черевної порожнини.

У багатьох закладах, що мають досвід баріатричної хірургії, пацієнти піддаються доопераційній дієті. Про це, з одного боку, говорить знежирювання для зменшення печінки і

D I A B E T E S на практиці

лікар-резидент 6/2015

тим самим привести до кращих умов експлуатації. Як правило, тут потрібна втрата ваги на п’ять відсотків маси тіла. Коригування протидіабетичного препарату необхідно навіть під час цієї дієти. З іншого боку, дотримання цієї дієти є засобом для хірурга для оцінки відповідності пацієнта, оскільки зміна способу життя та режиму харчування слід розуміти як відображення змін протягом усього життя після операції.

Коригування терапії супутніх захворювань після баріатричної хірургії Госпітальний термін перебування зазвичай становить три-п’ять днів. Відразу після операції самолікування антидіабетичної терапії різко зменшується, часто навіть призупиняється. Хоча в початковій фазі втрати ваги не спостерігалося, гормональні зміни часто і швидко призводять до ремісії цукрового діабету типу 2. Необхідно також адаптувати антигіпертензивну терапію; зокрема, доцільно припинити діуретики на ранніх термінах, оскільки це може призвести до порушення електролітного балансу . Пацієнтам, які перебувають на терапії CPAP, рекомендується продовжувати терапію ще три-шість місяців, щоб отримати подальше обстеження за допомогою полісомнографії.

Дієта, добавки мікроелементів та догляд протягом усього життя Під час перебування в стаціонарі пацієнти отримують докладні поради від дієтолога. Часто план дієти включає два-три тижні рідкої харчової фази, потім фазу пюрерування, а потім фазу м’якої їжі з подальшим переходом на тверду їжу. Порції дуже малі, особливо на початку, тому необхідно створити баланс за допомогою оптимального складу та доповнення добавками та недоїдання. Уже є виробники полівітамінних добавок,

Комплексне виключення остеомаляції

Креатинін yGT Таблиця 3: Відповідні лабораторні тести під час подальшого догляду за Р. Вайзе.

які спрямували свій асортимент продукції на пацієнта з ожирінням. Препарати кальцію/D3 та заліза рекомендуються жінкам. Вітамін В12 слід вводити щомісяця кожні три місяці (1000 мкг) через зменшення всмоктування після операції. доповнюватися. Рекомендоване щоденне споживання білка становить від 60 до 100 грамів. Після складання 14-денного протоколу харчування можна розрахувати необхідну кількість заміщення, а потім доповнити шейками або порошковими препаратами. У таблиці 3 наведені лабораторні тести, що стосуються подальшого догляду. Центри ожиріння повинні надавати постійний догляд своїм пацієнтам протягом усього життя. Зазвичай це відбувається щонайменше щоквартально в перший рік, кожні шість місяців у другий рік і щорічно з цього моменту. Окрім історії ваги, тут контролюється кількість рідини та їжі, а також добавки мікроелементів.

Можливі ускладнення - негайне уточнення в центрі ожиріння Крім хірургічних ускладнень, тромбоз та емболія є серйозними ускладненнями. Вони суттєво сприяють загальній смертності близько 3/1000. Найраніша ознака цього - нова тахікардія. Це також може бути симптомом особливого хірургічного ризику, а саме недостатності швів. З цієї причини його потрібно повністю з’ясувати в надзвичайних ситуаціях у центрі ожиріння.

Лікар. мед. Маттіас К. Раджі, головний лікар MBA клініки загальної та вісцеральної хірургії Центру MIS Центру ожиріння в Штутгарті. AGAPLESION BETHESDA KRANKENHAUS STUTTGART www.adipositaszentrum-stuttgart.de

D I A B E T E S на практиці

лікар-резидент 6/2015

Звіт про забезпечення якості 2013: Програми з управління хворобами в Північному Рейні

Структуроване лікування запобігає наслідковій шкоді для діабетиків. Між 80-94 відсотками діабетиків типу 2 у Північному Рейні-Вестфалії вже багато років беруть участь у програмі лікування захворювань (DMP) медичних страхових компаній і лікуються структурно. Загалом 503 885 діабетиків 2 типу, зафіксованих у ДМП, мають у середньому 68 років. Ішемічна хвороба серця, артеріальна оклюзійна хвороба, хронічна серцева недостатність, інфаркт або інсульт також задокументовані приблизно у 20 відсотків пацієнтів з ДМП.

Цих пацієнтів регулярно перевіряють на пошкодження нервів, проблеми зі стопами, пошкодження очей та нирок. Також контролюється та документується рівень цукру в крові, холестерин та артеріальний тиск, коригуються ліки та інсулін та пропонуються навчальні курси. Курси дають змогу постраждалим зрозуміти свій діабет і щодня справлятися з ним. У практиці діабету пропонуються різні курси, залежно від проблеми та форми лікування, з метою оптимізації контролю діабету. Ці послуги оплачуються медичними страховими компаніями і при необхідності можуть бути повторені. Досягнута мета: довгострокове уникнення наслідкових пошкоджень Метою конструкції, яка існує вже більше десяти років, є довготривала допомога, щоб уникнути наслідкової шкоди. Поточний звіт про якість Асоціації статутних лікарів медичного страхування (KV) свідчить про різке зниження вторинних захворювань діабету. Якщо врахувати лише тих пацієнтів, які вже страждають на діабетичну нейропатію, нефропатію чи ретинопатію, частота ампутації падає з 292 до 59, частоти діалізу (2005–2013) - з 98 до 53, а сліпоти - з 100 до 15 випадків на 10000 пацієнтів. Паралельно з цим

Дворічний інтервал цих наслідків зменшується: Хоча це 57,6 випадків у когорті зарахування 2003/04, у когорті 2009/10 спостерігається 30,5 випадків на 10000 пацієнтів. Шість із передбачених контрактом планових показників якості досягаються в загальній групі всіх пацієнтів із ДМП: дотримання індивідуально узгодженого цільового значення HbA1C, уникнення важкої гіпоглікемії та лікування стаціонарного діабету, досягнення артеріального тиску нижче 140/90 мм рт. Ст. У разі наявної гіпертонії, регулярний моніторинг Функція нирок та призначення метформіну у пацієнтів із надмірною вагою, які отримували пероральну монотерапію. Якість залежить від багатьох факторів, віку, тривалості участі, спеціалізованої допомоги, супутніх захворювань, а в деяких випадках і статі пацієнта є дуже важливими предикторами досягнення цілей щодо якості. Навіть якщо це враховувати, у важливих цілях щодо якості також існують статистично відповідні регіональні відмінності. Так само як і в районах загалом високої якості-

Досягнення мети збільшує шанс, що пацієнти будуть направлені до ЦСП або, у разі важких уражень стопи, до відповідної кваліфікованої установи. Висновок: Загалом ризик ускладнень може бути зменшений майже на 50 відсотків. Це вражаюче показує, що структуроване лікування та підтримка діабетиків сімейними лікарями ДМП разом із практикою діабету запобігає наслідковій шкоді, а отже, і подальшим витратам. https://www.kvno.de/downloads/quali/qualbe_dmp13.pdf

Джерело: Поточний звіт DMP KV Nordrhein, BdSN

BdSN Більше 125 відомих діабетологів організували себе в професійну асоціацію діабетологічних практик у Північному Рейні (BdSN). Метою є подальше вдосконалення амбулаторної допомоги людям з діабетом.