Передопераційне харчування при регульованих операціях травлення; FMC-HGE

Розпізнати пацієнтів із ризиком розвитку післяопераційних ускладнень
Оцініть цей ризик відповідно до тяжкості втручання
Знання того, як визначити недоїдання
Знати рекомендації щодо штучного харчування: пероральний, ентеральний або парентеральний шлях, субстрати, тривалість

Вступ

Периопераційна ситуація - це така ситуація, при якій ускладнення недоїдання є найбільш відомою, а також ситуація, коли харчова підтримка досягає найвищих показників. Попередні франкомовні рекомендації, що випливають із роботи Французького товариства анестезії та реанімації (SFAR) та Франкофонського товариства клінічного харчування та метаболізму (SFNEP), датуються 1994 роком; вони щойно були оновлені у формі формалізованих рекомендацій експертів (RFE) [1], які представляють загальну нитку цього рукопису.

Поширеність недоїдання

Передопераційному періоду часто передує період голодування (передопераційні обстеження), який погіршує харчовий статус, зменшує запас глутатіону в печінці та може сприяти розвитку інсулінорезистентності. Цей період супроводжується хірургічним втручанням, яке є справжнім нападом з виробленням гормонів стресу та медіаторів запалення. На метаболічному рівні спостерігається збільшення енергетичних витрат при посиленому протеолізі (негативний азотний баланс), гіперглікемії при інсулінорезистентності та посиленому ліполізі. Ця реакція набагато інтенсивніша, оскільки відбувається в умовах недоїдання. Післяопераційно тривале голодування та ускладнення, особливо септичні ускладнення, - все це фактори, що сприяють або погіршують недоїдання.

Поширеність недоїдання у закладах охорони здоров’я коливається від 15 до 60% залежно від закладу та використовуваних критеріїв. Таким чином, англійське дослідження, проведене на 500 пацієнтах з університетської лікарні, повідомило про поширеність гіпотрофії 36% у внутрішній медицині, 27% у загальній хірургії, 45% у пульмонології, 39% у ортопедичній хірургії та 43% у геріатрії [2]. Недоїдання ускладнює багато хронічних патологій. Це частково внутрішньолікарняно, оскільки три чверті пацієнтів, які перебувають більше тижня в установі догляду (тим більше, що вони будуть там прооперовані), втрачають вагу, і ця втрата ваги тим важливіша, що пацієнт спочатку недоїдає і старий [3] або має рак або важку недостатність органів. Серед ракових захворювань органів травлення нещодавнє дослідження, проведене в певний день у центрах контролю раку, свідчить про поширеність недоїдання у 31,2% у хворих на рак прямої кишки та 49,5% у хворих на рак верхніх відділів травного тракту [4]. Більше того, чим далі оцінка поживності залежить від прийому, тим більша ймовірність діагностування недоїдання [5].

Наслідки

Скелетні м’язи є як найбільшим резервуаром білка в організмі, так і тілесним відділом, який найбільше постраждав від недоїдання. Його порушення відповідає за більшість наслідків недоїдання (табл. 1) [6]. Останнє має негативні та незалежні наслідки з точки зору захворюваності та смертності, які добре задокументовані для більшості захворювань (особливо хронічних, але також гострих), з якими воно пов’язане, збільшуючи тривалість перебування, кількість призначень і тому Вартість госпіталізації. В італійському дослідженні 1400 хірургічних пацієнтів три параметри були пов’язані з більш частим виникненням ускладнень: наявність недоїдання, серйозна хірургічна операція та похилий вік [7].

Як оцінити ризик ?

З дослідження "ветеранів" ми знаємо, що не всі пацієнти отримають користь від періопераційної харчової підтримки [8], і що пацієнти повинні підбиратися відповідно до їх харчового статусу та очікуваних наслідків операції. Харчовий ризик хірургічного втручання залежить від пацієнта та процедури [9]. Спочатку це пов’язано з місцевістю та наявністю недоїдання; Потім це пов’язано з харчовими наслідками самого хірургічного акту через анатомічні та/або функціональні модифікації шлунково-кишкового тракту, які він спричиняє (наприклад: цефалічна дуодено-панкреатектомія, велика резекція кишечника, тотальна гастректомія, ЛОР-операція,…), Але також до виникнення післяопераційних ускладнень (інфекцій, свищів…), які призводять до анорексії та гіперметаболізму, але часто призводять до повернення пацієнта на порожній шлунок. Хірургічне втручання з приводу гастроезофагеальної рефлюксної хвороби, жовчнокам’яної хвороби, дивертикульозу товстої кишки та хірургічне втручання з приводу неускладненого раку прямої кишки є прикладами хірургічних втручань, які вважають низьким ризиком захворюваності. Нарешті, також необхідно враховувати, особливо у випадку раку, додаткові методи лікування (променева терапія, хіміотерапія), які ще більше зменшать споживання їжі.

Ризик необхідно оцінювати в майбутньому, оперованому (табл. 2), а також поживний стан (табл. 3), дотримуючись рекомендацій IPAQSS. Аналіз літератури експертами підтверджує актуальність цих останніх рекомендацій [9]. Також може бути рекомендовано вимірювання альбумінемії, особливо у разі серйозної хірургічної операції, з порогом недоїдання (незалежно від віку та патології) 30 г/л, за винятком неонкологічних операцій на травленні, де це вище (ризик падіння швів) нижче 35 г/л) [10]. Оцінка ризику та харчового стану є відповідальністю медико-хірургічної групи, і це повинно бути зазначено у медичній картотеці. Якщо ця оцінка не була зроблена вище за течією, вона повинна бути проведена під час анестезіологічної консультації.

Отримавши цю інформацію, ми будемо враховувати як стан харчування, різні фактори ризику періопераційного недоїдання, так і ризик, пов’язаний з хірургічною процедурою, шляхом встановлення рівня харчування (табл. 4), в тому числі буде залежати від періопераційного харчування.

Які докази ефективності передопераційного харчування ?

Ще в 1982 р. Дослідження, проведене на 125 хворих на рак травної системи, показало перевагу передопераційного парентерального харчування [11]. У цьому дослідженні 80% недоїдали (втрата ваги більше 5 кг та/або альбумінемія 20% за 3 місяці, незначний прийом всередину протягом 15 днів і більше), доопераційне харчування триватиме щонайменше 21 день і буде проводитися ентерально, якщо це можливо, починали з 10 ккал/кг/день, збільшуючи дуже поступово, щоб задовольнити потреби протягом тижня. Незалежно від способу введення, додайте систематично на день: тіамін (200-300 мг), фосфор (0,3-0,6 ммоль/кг), магній (0,2 ммоль/кг при внутрішньовенному введенні, 4 ммоль/кг перорально), калій ( 2-4 ммоль/кг), вітаміни та мікроелементи.

Як керувати харчовою підтримкою ?

Ефекти передопераційного харчування оцінюються за зменшенням ускладнень, яке залежить від поживних речовин, а не протягом тижня від збільшення ваги. Отже, харчування може здійснюватися перорально (дієтичні рекомендації та пероральні харчові добавки) у значної частини пацієнтів. Вибір типу харчової підтримки не є специфічним для даної клінічної ситуації (Рисунок 1).

Якщо пероральна дієздатність пацієнта недостатня, слід обрати ентеральний шлях, якщо це реалістично та забезпечить рекомендований достатній рівень споживання їжі. Слід зазначити, що після операції на травленні раннє ентеральне харчування не має шкідливого впливу на ризик анастомотичних ускладнень і значно зменшує ризик інфекційних ускладнень та тривалість перебування згідно з метааналізом, що включає ряд ентерального харчування. відновлення [20]. Під час серйозної надмезоколічної хірургічної операції травний тракт повинен бути обраний передопераційно (над- або трансанастомотична трубка, стоматична трубка), що дозволяє ентеральне харчування починати рано. У ЛОР-онкохірургії, особливо коли також планується променева терапія, дотерапевтична гастростомія, ймовірно, є методом вибору. Його потрібно помістити до початку онкологічного лікування.

Тривалість передопераційного харчування буде адаптована до рівня харчування пацієнта, від 7 до 21 дня (таблиці 5-8).

Висновок

Частота та тяжкість недоїдання та докази ефективності штучного харчування виправдовують будь-якого пацієнта, який є кандидатом на регульовану хірургічну операцію з травлення, відповідно до їх поживного ризику. Цю класифікацію слід проводити принаймні за тиждень до дати втручання, щоб забезпечити сім днів передопераційного харчування, якщо це необхідно. Ця відповідальність покладається на гастроентеролога, хірурга або анестезіолога.