Перекрут яєчників у дітей та підлітків - дитячої та підліткової гінекології
Збережіть яєчник!
Перекрут яєчників у дитячому та юнацькому віці
доктор мед. Інгеборг Восс-Гейне
з корасії No3, серпень 2012 року
Торсії на придатках складають три відсотки всіх гострих гінекологічних скарг у всіх вікових групах. Вони займають п’яте місце в гінекологічних екстрених операціях. Через ризик втрати органів вони завжди повинні розглядатися як надзвичайна гінекологічна ситуація (рис. 1 та 2)! Найчастіше страждають жінки репродуктивного віку. Адже чверть випадків вже трапляється в дитинстві. Тому при диференціальній діагностиці гострого тазового болю у маленьких дівчаток завжди слід враховувати перекрут придатків.
Складність цього діагнозу полягає в тому, що перекрут яєчників та/або труби є досить рідкісним явищем, і діти часто мало бачаться у різних фахівців (терапевти загальної практики, педіатри, хірурги, дитячі хірурги, гінекологи) через проблему симптомів Мати досвід послідовної діагностики та органозберігаючої мікроінвазивної терапії знахідок з ураженими придатками.
Варіабельність скарг часто призводить до затримки діагностики та через невизначеність щодо інтраопераційних висновків до непотрібної втрати органів!
Біль внизу живота в дитинстві та статевому дозріванні
Болі в животі в дитячому та юнацькому віці можуть бути гастроентерологічними, хірургічними, урологічними, ортопедичними, психосоматичними та гінекологічними. Гінекологічними причинами болю в животі в дитячому віці є пухлини придатків та завороти придатків. Тільки після статевого дозрівання висхідні інфекції, скарги на облітеруючі вади розвитку, ендометріоз, дисменорею, вагітність, аборти та позаматкову вагітність ставляться під сумнів для диференціальної діагностики (табл. 1).
Патофізіологія завороту придатків
Обертання стебла придатків - складний процес. Трубка і яєчник можуть торктируватися окремо і разом. Останнє має місце у 67 відсотків (Chang et al. 2008). Найчастіше перекрут відбувається на дні патологій яєчників, таких як кісти яєчників (фолікулярні кісти, цистаденоми) та пухлини яєчників (переважно доброякісні тератоми або пухлини статевих клітин), при цьому збільшений яєчник виходить із малого тазу і тим самим стає більш рухливим. Більшість пухлин мають діаметр більше п’яти см.
У дитячому віці яєчники все ще знаходяться поза малим тазом, що робить їх особливо рухливими і дозволяє торзиювати в мезосальпінксі; навіть якщо яєчники не змінилися. Це може збільшуватися при фізичних навантаженнях з різкими змінами внутрішньочеревного тиску (Germain et al. 1996, Crouch et al. 2003), наприклад, стрибки на батуті (Monnery-Noché et al. 2008) або гімнастика (випадок 1). Кісти яєчників, що розвиваються перед вродженим періодом, особливо ті, що мають розмір більше двох см, часто відповідають за перекрути в грудному віці та в ранньому дитинстві. Зазначається, що вони призводять до кручення в 56 відсотках випадків (Monnery-Noché et al. 2008), і тому їх слід ретельно контролювати після пологів і, якщо потрібно, оперувати.
Приклад 1:
Герда, 9-річна пацієнтка та захоплена велосипедистка у спортзалі з періодичним переривчастим перекрутом яєчників
2009: Презентація в дитячій клініці через гострий тазовий біль праворуч. У день надходження УЗД показало збільшення яєчника праворуч із незрозумілим внутрішнім малюнком; підозра на тератому. На наступний день ця знахідка вже не виявляється на МРТ, яєчник щонайбільше трохи збільшений, інакше нормальний. Однак його перевели в відділення дитячої хірургії, звідти виписали знову, якщо хворому було краще і йому поставили діагноз запор. Протягом наступних двох років Герда неодноразово скаржилася на періодичні колікальні болі в тазу.
2011: Гостре загострення болю. Пацієнт потрапляє в клініку загальної та вісцеральної хірургії та швидкої лапароскопії при підозрі на апендицит. Інтраопераційно праворуч є некротичний яєчник з торсією яєчника праворуч. Запрошений гінеколог видаляє некротичні структури, зберігаючи реставратор. Гістологічно виявлено, що великі некрози та строми в крововиливах являють собою «тканину кори яєчника з первинними та первинними фолікулами». Через три місяці ультразвукове дослідження виявляє яєчники розміром 1,8 см з невеликими фолікулами з обох боків, коли стадія розвитку ще в передпубертатному періоді. Загалом, повторювана періодична перекрутка яєчника зі спонтанними реторсіями, здається, спричиняла проблему скарги протягом більше двох років.
Дві третини повних заворотів придатків відбуваються праворуч, ліві придатки менш рухливі через сигму, що заповнює тазовий простір. Ізольовані перекрути трубки надзвичайно рідкісні, і дві третини частіше виявляються ліворуч, часто супроводжуючись гідросальпінксом (Boukaidi et al. 2011). Асинхронна двостороння аднексальна торсія, при якій оваріопексія показана для захисту яєчників (Ozcan et al. 2002, Beaunoyer et al. 2004) (випадок 2), представляє особливу вимогу для діагностики та терапії. Часткове або повне обертання придатків навколо осі їх судини спочатку призводить до венозного та лімфатичного дренажу. Завдяки м’язовим артеріям кровотік спочатку утримується. Яєчник збільшується внаслідок набряків, а фолікули відсуваються до краю капсули. Зростання тиску в яєчниках призводить до обмеження і, нарешті, до припинення припливу артерій і, отже, до ішемії, тромбозу, а потім некрозу тканини.
Приклад 2:
Ніколь, пацієнтка 6 років та 4 місяців з двостороннім асинхронним перекрутом придатків із втратою органів
Надходження пацієнта до дитячої поліклініки через чотири дні чергування, сильний біль внизу живота з багаторазовою блювотою та втратою апетиту. За результатами клінічного надходження, болючість у правій нижній частині живота без перитонітних ознак; сонографічно кіста яєчника виявляється праворуч. Того ж дня проводиться лапаротомія в дитячій хірургії з інтраопераційними результатами перекруту яєчника, отже сальпінгооваректомія праворуч!
Біль внизу живота знову через вісім місяців. Презентація в клініці гінекологічної практики. Лапароскопія з ознаками перекруту лівих придатків і трубки (темно-коричневого кольору). Відновлення відбувається з "негайним відновленням зміни кольору придатків". Ще через місяць через постійні болі в малому тазу він вирішив залишити оваріопексію. Інтраопераційні висновки: "Яєчник (3x2 см) відносно великий за віком, дуже рухливий, жодної ізольованої придаткової пухлини немає". Фіксація лівого яєчника до лівої зв’язки круглої оболонки.
Симптоми
Перекрут придатків - чим молодші діти, - важкий клінічний діагноз, особливо у грудному віці (El-Safadi and Münstedt 2010), який характеризується (часто вночі) гострим, переважно одностороннім, дуже сильним, а іноді і колікоподібним болем в області тазу. Вони часто супроводжуються нудотою від 70 до 80 відсотків і блювотою, іноді лихоманкою як ознакою подразнення очеревини. У двох третинах випадків біль внизу живота розташовується з правого боку. Нерідкі випадки, коли больові симптоми бувають періодичними з безболісними інтервалами, залежно від поточної ситуації з кровотоком яєчника та від того, що часто існує тенденція до зворотного моменту, що ускладнює діагностику (випадок 3).
Приклад 3:
Юлія, пацієнтка 6 років та 8 місяців із перекрутом яєчника та спонтанною реторквацією, але втратою правого яєчника
Госпіталізація з тазовими болями в загальній лікарні, спочатку чотири дні лікування у разі підозри на діагноз цистит. Тоді раптово вночі з’явився масивний тазовий біль. Екстрена лапароскопія (загальна хірургічна операція) проводиться з діагнозом незрозумілої знахідки лівди в області правого яєчника з підозрою на перекрут яєчника. Операція скасовується, і маленька пацієнтка переводиться в сусіднє гінекологічне відділення. Там анестезіологи відмовляються від операції через вік пацієнта. Дитину переводять до найближчої клініки дитячої хірургії.
Екстрена лапаротомія проводиться там через п’ять днів після появи болю та через 16 годин після екстреної лапароскопії! Висновки in situ: «Рясна кров у черевній порожнині; Геморагічно інфарктований, чітко перевантажений і збільшений, темно-яйцеподібний яєчник праворуч (6х4 см) без перекруту, лівий яєчник розміром 2х1,5 см ”. "Трубка витягнута з яєчника, сам яєчник не може бути збережений" (оваріектомія праворуч!). Гістологія: повний (?) Геморагічний некроз правого яєчника, ймовірно, після перекруту та реторсії.
Згідно з дослідженням Maschiach et al (2009), блювота часто свідчить про кручення: у дітей, які відригували, було в шість разів більше шансів мати торсію, ніж без блювоти. Те саме стосувалося раптового прояву симптомів вночі. Загалом, діагностування перекруту придатків часто дуже затягується через неспецифічні симптоми (Müller and Ulrich 2011); лише у 30 відсотках випадків протягом 24 годин (Houry and Abbott 2001), часто із затримкою на кілька днів (12-126 годин між початком болю та операцією) (Celik et al. 2005) (випадок 3, випадок 4).
Приклад 4:
Клара віком 1 рік та 11 місяців, перекрут придатка з втратою яєчників та передопераційна підозра на тератому
Презентація педіатру з нічними спазмами в животі. Підозра на запор, прийом Дулколаксу® без покращення. Тому презентація в дитячій клініці через три дні із сонографічним діагнозом ретровезикальної пухлини. Наступного дня її перевели в дитячу хірургію, через чотири дні після появи болю. На УЗД є дані про "пректальну овальну неоднорідну структуру 4х5х5 см з двома фолікулоподібними структурами, що починаються від правого яєчника". На МРТ була описана «ретровезикальна гіпоінтенсивна маса, яка, очевидно, висить на правій стороні яєчника» і висловлена підозра на тератому. Лабораторія: лейкоцити 12800, СРБ 6,5, бета-КГ та АФП нег. Лише на п’яту добу після переведення в дитячу хірургію - через дев’ять днів після появи болю - лапаротомія під „невідкладним підозрою на тератому”. Висновки in situ: «Пухлина розміром 5 х 4 см, яку неможливо відмежувати від яєчника, з чітким інфарктом і крученням на 360 градусів близько до матки. Трубка також інфарктована кров’ю і забарвлена в синюватий колір ”. Оваріектомія та тубектомія проводяться справа! Розріз інтраопераційного препарату: "Немає дивних структур, а досить кривава інфарктна тканина".
Діагностична процедура
| Таблиця 2: Висновки УЗД при перекруті придатків |
| одностороннє збільшення яєчників> 4 см (> 20 мл) |
| крайові бісерні фолікули |
| Наявність придаткової пухлини |
| Допплер сонографічно патологічний Річки |
| "Вир" |
| вільна рідина (рідко) |
Діагноз ставиться в першу чергу клінічно на основі специфічних симптомів, а також сонографічно (табл. 2). У 73 відсотках є кістозні або тверді маси. Якщо певної маси немає, найпоширенішим та найнадійнішим результатом УЗД є значне збільшення ураженого яєчника порівняно з протилежною стороною (Müller and Ulrich 2011). Збільшений яєчник зазвичай має діаметр понад чотири см. Строма яєчників часто виявляється неоднорідною через крововиливи та набряки. Як і на малюнку полікістозу яєчників (ПКО), у 74 відсотків фолікулярні кісти вишикуються по краю, іноді із дзеркальним утворенням. Вільна рідина дається від 32 до 87 відсотків (Chang et al. 2008, Shadinger et al. 2008).
Доплерівська сонографія
Допплерівська сонографія піддається великій мінливості залежно від судинного обмеження. У деяких дослідженнях від 45 до 60 відсотків виявлених кручень показали нормальний доплерівський коефіцієнт (Pena et al. 1990). Інші повідомляють про ненормальні дані щодо зменшення артеріального та венозного потоків на 93 відсотки (Albayram and Hamper 2001). Суть полягає в тому, що інформаційне значення допплерівської сонографії або її висновків обмежене: навіть непомітна знахідка не виключає повністю кручення. Нормальні або лише незначно змінені дані збільшують ризик затримки діагностики та терапії. "Вихровий знак" слід розглядати як патогномонічний для обертання стебла, при якому судини, як правило, представлені в поперечно розрізаному стеблі з кольоровим зображенням. Представлення торкованого стебла завжди повинно свідчити про швидку оперативну терапію (Мюллер та Ульріх, 2011).
Комп’ютерна томографія (КТ)/магнітно-резонансна томографія (МРТ)
Зміни в КТ або МРТ, які не рідко є фактором диференціальної діагностики, досить неспецифічні. Вони демонструють збільшення придатків з м’якою облямівкою, зміщення матки в сторону ураження та зміщення самої придатків (Chang et al. 2008).
Лабораторна діагностика
Підвищені показники лейкоцитів і підвищений С-реактивний білок (СРБ) нечасто виявляються при крученнях придатків (El-Safadi and Münstedt 2010). Лабораторна діагностика використовується, щоб відрізнити їх від запальних захворювань або диференціальної діагностики пухлинних даних.
Швидка лапароскопічна допомога
Терапія на вибір - швидке, лапароскопічне хірургічне лікування з реторквацією та збереженням органів! На другому етапі придаткову пухлину, що веде до обертання стебла, можна видалити з великою обережністю та уникаючи надмірної терапії. Існують дискусії щодо залишення висновків, які на даний момент здаються доброякісними, та вилучення їх у новій операції лише після відновлення яєчника. Якщо функціональні кісти чіткі, можна провести пробне висічення зі стінки кісти відповідно до вказівок, завдяки чому кіста руйнується і ризик повторного затягування зменшується. З іншого боку, у випадку незрозумілих придатків на придатках завжди потрібно домагатися видалення пухлини (див. Рекомендації S1 Німецького товариства гінекології та акушерства e.V. (DGGG), Берлін: Лапароскопічна операція на яєчнику 2010; www.dggg.de/leitlinien).
Тканина, яка видається макроскопічно некротичною, ні в якому разі не повинна бути критерієм оофоректомії!
Неможливо передбачити, який яєчник все ще має шанс на одужання!
Дослідження показали, що якщо додатки залишити на місці, яєчники відновлюються через 36-48 годин (Kazez et al. 2007), а у 92 відсотків пацієнтів дітородного віку дозрівання фолікулів відбувається через вісім до 12 тижнів було виявлено. Некротичний матеріал не призвів до ускладнень. Ні асептичного перитоніту, що раніше боявся, ні тромбоемболії не спостерігалося (Oelsner та ін., 2003). Навіть у випадках ізольованого перекруту трубки трубку слід лише відволікати, а трубку однозначно зберігати, оскільки гістологічно резектовані трубки демонструють стійкість інтактних війок (Boukaidi et al. 2011).
Оофоропексія для запобігання рецидиву?
Фіксація деторбованих яєчників для запобігання рецидиву суперечлива. Це може бути показано в незвичних анатомічних станах, таких як довгі гіпермобільні зв’язки яєчників у молодих дівчат або у випадку асинхронних двосторонніх перекрутів придатків (випадок 2). Стандартна методика ще не встановлена. Однак існує можливість прямої фіксації яєчника до стінки малого тазу або задньої стінки матки, а також укорочення ліг. Ovarii proprium (Fuchs et al. 2010).
висновок для практики
На завороти яєчників припадає три відсотки всіх гострих гінекологічних болів у тазу. Близько 25 відсотків випадків вже стосуються немовлят та дітей. У цьому віці підвищена рухливість завдяки особливому анатомічному положенню яєчників також призводить до торкінгу нормальних яєчників, переважно праворуч. З одного боку, симптоми неспецифічні, але все ж проявляють типові характеристики, такі як раптовий біль (часто вночі) або односторонній тазові болі з нудотою та блювотою з періодично змінюється інтенсивністю болю. Діагностично одностороннє значне збільшення яєчника з множинними фолікулами на периферії є патогномонічним. При підозрі на перекрут слід негайно провести лапароскопію з втягненням придатків та повним збереженням органів, щоб зберегти фертильність у маленького пацієнта.