Перелом черепа, що викликає незручність - Лікарняний центр - Ветеринарна клініка Кордельє в
Резюме
- Цей випадок описує лікування травми голови, що спричиняє незручності, у собаки, оригінальність якої полягає у використаних візуалізаційних тестах та здійсненому лікуванні. Акустичне вікно, створене видаленням лобової кістки, використовується для діагностики ураження за допомогою ультразвукового зонда.
Автори: Доктори С. Ліберманн та А. Енте 27-01-2016
Ветеринарна лікарня Кордельє, проспект Марешаля Жоффа, 29-35, 77100 Мо.
Електронна пошта: [email protected]
Лікування широкою резекцією кальварії та використання смоли
Оскільки анатомічна реконструкція частково ростральна неможлива, проводиться протезування поліметилметакрилатом (ПММ) для покриття та захисту мозку із обнадійливими результатами, незважаючи на рішення власників евтаназувати тварину.
Історія
8-річного самця собаки йоркширського тер’єра представляють в травмпункт з травмою голови від мітли. При надходженні тварина знаходиться в латеральному пролежні. Він знайомить
носовий кровотеча і деформація маківки. Клінічне обстеження також виявляє труднощі з диханням: тривалі вдихи систематично супроводжуються фазою апное.
Тварина перебуває в комі: стан свідомості оцінюється на рівні 8/18 за шкалою Глазго. Неврологічне обстеження виявляє двосторонній міоз, рефлекси рогівки та повік, збережені.
Додаткові тести
Здійснюється фронтальний та бічний рентген грудної клітки: відхилень не виявлено.
Потім робиться фронтальне та профільне рентген черепа (рисунки 1 і 2): вони показують перелом лобової кістки, що викликає збентеження.
Інші лінії перелому видно з боків і каудально (до потилиці).
Фігура 1 - рентген черепа при латеральному пролежні. Перелом лобової кістки викликає збентеження.
Малюнок 2 - рентген черепа в положенні лежачи. Лінії перелому тягнуться до потилиці та лівої скроневої кістки.
Діагностичний
У цієї собаки є перелом лобової кістки, що викликає незручності, пов'язаний з ознаками внутрішньочерепної гіпертензії.
Лікування
Медична реанімація
Тварину госпіталізують та спостерігають (електрокардіограма, капнографія, оксиметрія, температура, артеріальний тиск). Інтубація та допоміжна вентиляція зі 100% киснем підтримують дихальну функцію.
Інфузію манітолу в дозі 1 г/кг вводили повільно, протягом 20 хвилин. Оцінка в Глазго вимірюється через 30 хвилин, а потім кожні 20 хвилин. Це не свідчить про покращення неврологічного статусу.
Оскільки медикаментозне лікування виявляється неефективним, призначена операція.
Хірургічне лікування
Тварина отримує премедикацію мідазоламом (0,2 мг/кг) та буторфанолом (0,2 мг/кг) з наступною індукцією тіопенталом внутрішньовенно до досягнення ефекту (теоретична доза 10-15 мг/кг). Підтримання наркозу проводиться із ізофлураном у чистому кисні. Біль лікується болюсом морфіну (0,2 мг/кг), що дається на вимогу.
Виконується ростро-тенторний підхід до кальварію. Підтверджено збентеження лобової кістки.
Візуалізується перелом, що розділяє дві тім’яні кістки і поширюється на потилицю (рис 3).
Малюнок 3 - Візуалізація кальварію після ростро-тенторного підходу.
Лобова кістка видаляється (рисунок 4).
Малюнок 4 - Видалення лобової кістки. Візуалізується субдуральна гематома.
Анатомічна реконструкція неможлива, вилучений фрагмент збережений, він буде використаний як відбиток для формування протеза з поліметилметакрилату (ПММ). Субдуральна гематома аспірується після проколу та розрізу твердої мозкової оболонки за допомогою леза скальпеля No 11 (рисунок 5).
Малюнок 5 - Аспірація субдуральної гематоми.
Гемостаз проводиться за допомогою біполярних щипців (рис 6).
Малюнок 6 - Гемостаз за допомогою біполярних щипців.
Ультразвуковий зонд, оточений стерильним рукавом, дозволяє візуалізувати мозкову паренхіму в передньому відділі та перевірити її цілісність (рисунок 7).
Малюнок 7 - Стерильний рукав розміщений на ультразвуковому зонді (напіввипустий зонд ESAOT).
Шлуночки симетричні та мають нормальний розмір. Невелике вогнищеве ураження, ехогенність якого свідчить про внутрішньопаренхіматозні крововиливи, видно в черевній частині лівої скроневої частки (рисунок 8).
Малюнок 8 - Візуалізація за допомогою ехографії мозку. Шлуночкова асиметрія непомітна і виникає внаслідок ефекту маси, створеного крововиливом.
Потім видаляється цілісність кальварію, що створює компресію на мозку: абляція поширюється в бік до скроневих часток. Дуже поверхневе ураження кори, що відповідає розриву, виявляється перед лівим акустичним проділом. Потім рану ретельно промивають теплим стерильним сольовим розчином.
Встановлені два потиличні гвинти, з'єднані дротом: набір дозволяє зменшити та міжфрагментарну стабілізацію лінії переломів потилиці (рисунок 9).
Малюнок 9 - 4 потиличні гвинти та 2 ростральні гвинти дозволять зафіксувати протез ПММ.
Два інших гвинти розміщені в потилиці, щоб забезпечити фіксацію протеза ПММ (рис 10).
Малюнок 10 - Візуалізація 2 потиличних гвинтів.
Це здійснюється у два етапи: ростральна частина формується на кальварії, попередньо видаленому і розміщеному після затвердіння, щоб покрити передній мозок; два гвинти розміщені в цій першій частині протеза (рис 11).
Малюнок 11 - Встановлення після затвердіння ростральної частини протеза.
Другу частину, каудальну, розміщують перед фазою затвердіння: при охолодженні цемент заглушує 6 гвинтів і дозволяє стабілізувати весь вузол (рис. 12).
Малюнок 12 - Друга частина протеза формується безпосередньо на потилиці та ростральному цементі.
Потім хірургічну драпіру прополіскують теплим стерильним сольовим розчином і рану закривають звичайним способом.
Результати та післяопераційне спостереження
Післяопераційні рентгенограми (рисунки 13 і 14) показують, що переднє покриття мозку задовільне.
Малюнок 13 - Післяопераційний рентген черепа при латеральному пролежні.
Малюнок 14 - Післяопераційний рентген черепа в положенні лежачи.
Потім пацієнта поміщають у реанімацію: допоміжну вентиляцію та монітор підтримують протягом 48 годин. Оцінка за Глазго вимірюється щодня, вона показує поступове поліпшення неврологічного статусу.
Також встановлюється годування за допомогою носоглоткової трубки, яке відміняється через 15 днів після операції, і тварина встигає годуватися самостійно.
Виписка з лікарні відбувається через 4 тижні після операції: тварина автономна і встигає пересуватися.
Щотижня проводяться перевірки: тварина ходить по колу протягом 3 тижнів, після чого відзначається майже повне одужання, за винятком аномалії постави, пов’язаної з центральним вестибулярним ураженням (рисунок 15). Тварина була евтаназована через 8 тижнів після операції через початок судом, які власники відмовились досліджувати та лікувати.
Малюнок 15 - Фотографія пацієнта через 6 тижнів після операції.
Обговорення
Етіопатогенез
У домашніх хижих тварин найчастішими причинами травми голови є дорожньо-транспортні пригоди (66%), укуси побратимів (24%), вогнепальні поранення, удари (удари ногою тощо) та падіння. 1, 2 .
Клініко-неврологічне обстеження
У разі травми голови не поспішайте з неврологічним обстеженням: домашні м’ясоїдні тварини справді мають надзвичайну здатність компенсувати втрату мозкової тканини, і клініцист не повинен робити поспішних висновків з первинної неврологічної оцінки. 1 .
Насправді клініцист повинен пам’ятати, що жертви травми голови дуже часто страждають від інших пошкоджень (грудної, черевної та ін.), Гіповолемічного шоку та гіпоксії, які, якщо їх не враховувати. збільшити та прискорити неврологічну деградацію пацієнта. Після лікування гіповолемії та гіпоксії клініцист може провести неврологічне обстеження.
У цьому випадку ми обрали модифіковану оцінку Глазго, яку запропонував Шорз 3 сприяти неврологічній оцінці домашніх м’ясоїдних тварин та забезпечувати об’єктивний прогноз відновлення для власника. Дослідження 2 показує, що цей показник лінійно корелює із рівнем виживання через 48 годин після травми: тварина з оцінкою 8/18 має шанс кожен другий вижити через 48 годин після травми. Раса, стать, вік та наявність переломів черепа не роблять прогноз можливим. Модифікований показник Глазго, який використовується у ветеринарній медицині, є надійним, простим у використанні та інтерпретацією даних, що дозволяє практикуючому лікареві оцінити пацієнта під час прийому, а також оцінити ефективність проведеного лікування.
Додаткові тести
У випадках травми голови часто вказується візуалізація. Рентген черепа може підтвердити наявність перелому з конфузом або без нього, але не може оцінити пошкодження мозку. Томоденситометричне обстеження або МРТ є найбільш показаними обстеженнями у цих пацієнтів, сканер дозволяє краще візуалізувати кісткові структури 1, 2 .
Однак не завжди легко отримати доступ до тривимірних зображень, особливо коли пацієнт, як у цьому випадку, перебуває в стані, що вимагає постійної допоміжної вентиляції. Тому УЗД пропонує хороший компроміс, що дозволяє виділити ураження церебральної паренхіми, що значно змінить прогноз. Він має ту перевагу, що є легкодоступним, придатним для використання та інтерпретацією відразу.
У цьому випадку це дозволило досягти швидкої інтраопераційної діагностики без шкоди для життя пацієнта.
Лікування
Лікування пацієнтів з травмою голови залишається суперечливим у ветеринарній медицині через відсутність ретроспективних досліджень 2 . Пріоритетом залишається боротьба з гіповолемією, гіпоксемією та внутрішньочерепною гіпертензією 1, 2, 3, але способи медичної реанімації відрізняються.
Цей пацієнт мав хірургічне показання для краніотомії, оскільки він не реагував на агресивну медичну терапію. Випадками, що вимагають втручання, є переломи черепа, що викликають збентеження, або відкриті переломи, і видалення потенційно забруднених уламків кісток, що містяться в мозковій паренхімі, активні вогнищеві внутрішньочерепні крововиливи або навіть пацієнти, неврологічний статус яких погіршується, незважаючи на відповідне медичне лікування 1 .
У цьому випадку, як дуже часто у собак дрібних порід, розміщення протеза було необхідним, щоб покрити мозок, шкіра та м’язи черепа були занадто тонкими, щоб забезпечити достатній захист. 4 .
Ідеальний імплантат повинен мати щільність і коефіцієнт розширення, подібні до кісткового, бути легким, але міцним і жорстким, легко отримувати, формувати та фіксувати, а також не повинен викликати реакції відторгнення у донора 5 .
Випробувано кілька видів протезів:
Результати
Прогноз для жертв травми голови часто дається похмуро. Однак стійкість домашніх хижаків вражає, і агресивна терапія може бути ефективною у випадках, які здаються безнадійними. 1 .
Ускладненнями краніопластики є:
Інфекції в 1-12% випадків4, особливо коли ураження дуже ростральні. Дійсно, спілкування з лобовими пазухами або навіть носовими порожнинами збільшує бактеріальне навантаження та збільшує ризик вторинних інфекцій6. ПММ асоціюється з 1% -ною часткою інфекційних ускладнень4. Післяопераційне спостереження цього пацієнта було недостатньо тривалим, щоб можна було судити про наявність інфекційних ускладнень чи ні.
Некроз волосистої частини голови: можуть з’явитися ділянки некрозу шкіри, якщо існують точки натиску протеза на шкіру. Таких уражень у нашого пацієнта не спостерігалося, але знову ж таки, післяопераційне спостереження недостатньо тривале.
Невтішні косметичні результати.
Судомні напади можуть з’являтися незабаром після травми, що свідчить про наявність внутрішньопаренхіматозних крововиливів найчастіше або через кілька місяців після втручання, як у нашого пацієнта, і в цьому випадку ми говоримо про появу епілептогенних вогнищ. В даний час ведуться дискусії щодо значення призначення протисудомної терапії для профілактики постраждалим від травми голови.
Деякі автори рекомендують давати ці протисудомні препарати лише тоді, коли з’являються судоми 1 .
Поступ все ще потрібно зробити
У людей зонди можна використовувати для вимірювання внутрішньочерепного тиску протягом усього перебування в лікарні, інші технології, що поєднують лазерну хірургію та комп'ютерне програмне забезпечення, можуть бути використані для моделювання виготовлених на замовлення протезів кальварію. Ветеринарія ще не має цих технологій, але вдосконалення реанімаційних процедур та розвиток хірургічного втручання в порожнину черепа та енцефалону дозволяють частіше розглядати питання лікування та лікування великої травми. Череп у собак.