Переломи тазу

Переломи тазу вони з’являються в результаті травм із сильним ударом, смертність яких коливається від 5 до 50%, залежно від супутніх травм та ступеня тяжкості перелому. Є хірургічні надзвичайні ситуації через підвищений ризик ураження вісцеральних та судинних систем із сильними кровотечами або іншими ускладненнями, що загрожують життю. (6, 7, 9)

Епідеміологія

Переломи тазу мають захворюваність 1: 100 000 і представляють 3% із загальних переломів скелета. Захворюваність зростає через зростання кількості дорожньо-транспортних пригод та екстремальних видів спорту. Вони можуть зустрічатися у всіх вікових групах, але частіше зустрічаються у молодих дорослих чоловіків. Частота захворюваності у людей похилого віку нижча, і в цій категорії переломи тазу найчастіше трапляються внаслідок травм, що падають на тлі низької щільності кісток. (2, 4, 5, 6)

Поняття анатомії:таз являє собою кісткову структуру, яка містить тазові нутрощі (що належать до травної та сечостатевої систем, а також великі судини та нерви) і складається з двох кісток кості (утворюються, в свою чергу, клубовою кісткою, сідницею та лобком, з’єднаними трипроменевим хрящем у вертлужній западині він розташований вище, задньо-нижній сідничний відділ і передньо-нижній лобок), крижиця і куприк, об’єднані спереду лобковим симфізом і ззаду крижово-клубовими суглобами. Вертлюжна западина складається з переднього стовпа (клубової кістки і горизонтальної гілки лобка), заднього стовпа (від великої сідничної вирізки до висхідної гілки лобка) і стелі вертлужної ямки.

Стійкість тазового кільця забезпечується суглобами та структурами зв’язок (крижово-клубова, крижово-клубова і крижово-спинномозкова зв’язки, клубово-поперекова та попереково-крижова зв’язки), м’язи та фасція тазового дна. (2, 3, 4, 10)

Причини та механізми виробництва

Найбільш поширеним причини трапляються дорожньо-транспортні пригоди, падіння з висоти та розчавлювання. У людей похилого віку з низькою щільністю кісток переломи таза можуть статися через травму із незначним ударом, таку як падіння з того самого рівня.

Травми з низьким рівнем енергії, такі як падіння з того ж рівня, зазвичай спричиняють прості, стабільні переломи, тоді як травми з високим енергоспоживанням, такі як дорожньо-транспортні пригоди, спричиняють складні нестабільні переломи.

Їх чотири основні виробничі механізми: латеральна компресія (60-70% випадків), передньо-задня компресія (15-20%), зсувна або вертикальна компресія (5-15%) та комбінований механізм. Враховуючи кільцеподібну структуру таза, перелом або вивих в одній області супроводжується переломом або вивихом в протилежній області.

Травма через передня компресія виробляють діастаз лобкового симфізу, переломи лобкових гілок та задні вторинні переломи або вивих іпсилатерального крижово-клубового суглоба. Задня компресія виробляє перелом клубової або крижової кісток, з переломами передніх передніх кісток. Бічне стиснення викликає вивих крижово-клубового суглоба та перелом лобкових гілок, а при застосуванні сили в районі великого вертлюгового суглоба - переломи вертлужної западини. Вертикальне стиснення виробляє перелом лобкових гілок і вертикальний перелом клубової кишки і крижів. (2, 3, 5, 9)

Класифікація

Залежно від стійкості переломи таза класифікують на (Класифікація плиток, 1988):

А1 - аувульсійні переломи кісткових уламків, які не беруть участі в стабільності тазового кільця (сідничної горбистості та клубових крил)
А2 - переломи з мінімальним вивихом тазового кільця (одно- або двосторонні переломи лобкової або сідничної гілок без зміщення уламків)
A3 - поперечні переломи крижів або куприка, без вивиху тазового кільця

Тип В - ротаційно нестійкі та вертикально стійкі переломи

B1 - перелом відкритої книги (діастаз лонного симфізу та крижово-клубового суглоба)
В2 - іпсилатеральна компресія
B3 - контралатеральне стиснення ("у ручці ковша")

Тип С - ротаційні та вертикальні нестійкі переломи

C1 - односторонні переломи
С2 - двосторонні переломи
3 - Переломи типу С1 або С2, пов’язані з переломами вертлужної западини

Переломи вертлужної западини класифікуються наступним чином (класифікація АТ):

А1 - перелом заднього краю
А2 - перелом заднього відділу хребта
A3 - перелом переднього краю та хребта

Тип В - поперечні переломи

B1 - поперечний перелом із залученням заднього краю
В2 - Т перелом
B3 - поперечний перелом заднього відділу хребта, пов’язаний з переломом переднього відділу хребта

Тип С - переломи обох колон

C1 - перелом переднього відділу хребта до гребеня клубової кістки
С2 - перелом переднього відділу хребта та клубового крила
3 - перелом заднього відділу хребта до крижово-клубового суглоба (2, 3, 7)

Діагностичний

Переломи тазу вони не завжди супроводжуються явними клінічними ознаками, тому їх слід підозрювати та шукати у політравматизованих пацієнтів, хворих на гіповолемічний шок та переломів нижніх кінцівок. Тест на стиснення таза корисний у таких ситуаціях і полягає у виникненні болю при переломі таза, одночасному стисненні гребенів клубової кістки шляхом маневрування Ларрі (видалення гребінців клубової кістки) або Верней (наближення гребенів клубової кістки).

Клінічні ознаки які можуть виникнути:

біль
аномальна рухливість
функціональна імпотенція
кісткові потріскування
деформація таза
укорочення нижньої кінцівки та зовнішнє обертання при переломах шляхом вертикального стиснення
внутрішній поворот нижньої кінцівки у разі переломів латеральної компресії
набряк мошонки у чоловіків з переломами внаслідок передньо-задньої компресії
гематома промежини, синці, ознака Грея-Тернера у разі кровотечі
ректораж, гематурія, метрорагія при пошкодженні органів малого тазу
неврологічний дефіцит через пошкодження сідничного, стегнового або обтураційного нерва
шкірні рани при відкритих переломах (2, 4, 5, 7)

параклінічно

Рентгенографія малого таза при передньо-задньому захворюванні та профілі є першочерговою і надає інформацію про крижово-клубові суглоби, лобкові гілки, лобковий симфіз, крила клубової кістки та хребці L5. Рентгенографія малого тазу в інших випадках показана у разі підозри на перелом вертлужної западини (косі випадки), вивих крижово-клубового суглоба (вхідна рентгенографія), вертикальний вивих півкулі (рентгенографія на виході).

Комп’ютерна томографія призначена для ідентифікації задніх уражень, які важче дослідити на рентгенологічних знімках, для кількісної оцінки уражень, класифікації переломів таза та оцінки уражень суглобів.

Магнітно-резонансна томографія призначена для оцінки задніх зв’язок та для оцінки травм органів малого тазу.

Ультрасонографія показана гемодинамічно нестабільним пацієнтам для діагностики внутрішньочеревного крововиливу. (1, 2, 4, 9, 11)

Супутні ураження

Клубові венозні та артеріальні стовбури та пряма кишка розташовані на передній стороні крижів та крижово-клубових суглобів, так що їх вивих або перелом крижів пов’язаний із підвищеним ризиком серйозних крововиливів та пошкодження прямої кишки (перфорація через уламки кісток).

Діастаз лобкового симфізу та переломи лобкових гілок пов’язані з ураженням сечового міхура та уретри, піхви чи матки у жінок, розташованих позаду них.

Переломи вертлужної западини можуть супроводжуватися вивихом головки стегна. (2, 5, 7)

Лікування

Переломи тазу являють собою хірургічні надзвичайні ситуації через підвищений ризик пошкодження внутрішніх органів та крововиливів, які необхідно діагностувати та лікувати спочатку. Таким чином, перелом тазу лікуватимуть після стабілізації дихальних та кровоносних функцій, лікування крововиливів та лікування вісцеральних уражень.

Ортопедичне лікування

Переломи без руху або з мінімальними рухами (тип А) свідчать про постільний режим протягом 3-4 тижнів з подальшою поступовою мобілізацією до 6-8 тижнів.

Переломи з діастазою лобкового симфізу (тип В) нижче 2,5 см лікуються ортопедично (постільний режим, як у випадку типу А або з використанням гамака, який зближує два лобкові тіла), а ті, що перевищують 2,5 см, ортопедично або хірургічним шляхом, коли супроводжується ураженням задньокрижово-клубового комплексу, що викликає нестабільність тазу. Діастаз лобкового симфізу понад 2,5 см без розриву задніх зв’язок ортопедично зменшується і фіксується зовнішнім фіксатором 6-12 тижнів, а при розриві зв’язок і високою нестабільністю або після відмови першого методу хірургічно зменшується і фіксується нальотом гвинти.

Переломи з вертикальною нестабільністю (тип С) вимагають фіксації зовнішнім фіксатором та безперервного поздовжнього розтягування 10 тижнів, метод застосовується у пацієнтів з високим оперативним ризиком, а хірургічне лікування полягає у передній фіксації надлобковою пластинкою або подвійною над- та передплічної пластинкою та задньою фіксацією бруски або гвинти.

Хірургічне лікування

В останні роки спостерігається тенденція до все більшого використання хірургічного лікування завдяки вдосконаленим протоколам ведення пацієнтів з політравмою та вдосконаленим методам візуалізації, анестезії та хірургічної техніки, до яких додаються переваги хірургічного лікування (рання мобілізація пацієнтів та профілактика ускладнень, спричинених тривала іммобілізація - пролежні, венозний тромбоз, профілактика деформацій таза внаслідок неповноцінного загоєння, зменшення кількості днів госпіталізації).
Показання до хірургічного лікування є абсолютний (відкриті переломи, закриті переломи, пов'язані з ураженням внутрішніх органів, переломи відкритої книги або вертикально нестійкі переломи, пов'язані з нестабільністю гемодинаміки) і відносний (вивих лобкового симфізу понад 2,5 см, нерівність нижніх кінцівок понад 1,5 см, внутрішня або зовнішня ротація нижньої кінцівки). (2, 4, 9)