Перфорований, гнійний, флегмонозний гострий гангренозний апендицит Здоров’я Компетентний на iLive

Медичний експерт статті

  • Епідеміологія
  • причини
  • Фактори ризику
  • патогенез
  • симптоми
  • Де болить?
  • формулювання
  • Ускладнення та наслідки
  • діагностика
  • Що нам потрібно вивчити?
  • Диференційований діагноз
  • Лікування
  • Більше інформації про лікування
  • Наркотики
  • Профілактика
  • Прогноз

гнійний

Поняття "апендицит" відомо всім, але мало хто знає про такий діагноз, як "гангрена апендицит".

Говорячи про апендицит, гангрена зазвичай має на увазі загальне ускладнення запалення апендикса, при якому процес починає процес некрозу тканин - зазвичай це відбувається на другий-третій день після початку гострого апендициту. Цей стан вважається критичним і становить значну загрозу для пацієнта.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Епідеміологія

Запальні процеси в апендиксі фіксуються у п’яти людей з тисячі. Хірургічне втручання при гострому апендициті становить близько 70% усіх екстрених операцій.

За останніми статистичними даними, гангрена-апендицит виявляється приблизно в 9% усіх випадків гострого апендициту. Захворювання однаково сприйнятливе як для чоловіків, так і для жінок.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Викликає гангренозний апендицит

Основною причиною розвитку гангренозного апендициту є недостатнє кровопостачання апендикса. Навіть порівняно невеликий розлад мікроциркуляції може спричинити дефіцит кисню в тканинах, порушення обміну речовин, ішемію та некроз.

Гангренозний апендицит може виникати у пацієнтів будь-якого віку. У людей похилого та похилого віку патологія виникає одночасно з масивним атеросклеротичним ураженням судин. У дітей та молоді гангрена-апендицит може бути наслідком вроджених вад розвитку судин. Крім того, незалежно від віку, патологія може розвиватися через посилення тромбогенезу в апендикулярних судинах.

Порушення процесів очищення апендикса у вмісті кишечника, додаткове потрапляння мікробної інфекції збільшує ступінь небезпеки розвитку гангрени в апендиксі. Гангренозний апендицит також може бути наслідком нелікованого гострого гнійного запалення.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27]

Фактори ризику

Серед основних факторів ризику, які враховуються при гангрені апендициту, є:

  • вік 50;
  • схильність до тромбоутворення;
  • атеросклеротичні судини;
  • спадковий (якщо у родичів були випадки гангрени-апендициту).

Практично всі фактори пов'язані з порушенням мікроциркуляції у пацієнтів. Порушення кровообігу в апендиксі призводить до погіршення живлення тканин апендикса. При одночасній наявності інфекцій або аутоімунних процесів розвиток гангренозного апендициту посилюється і прискорюється.

[28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35]

патогенез

При гангренозному апендициті відбуваються процеси некрозу відростків в апендиксі.

Повний некроз виникає порівняно рідко. У більшості пацієнтів некротична зона поширюється на обмежену частину апендикса.

Процеси некрозу прискорюються, якщо всередині органу є відкладення викопних фекалій або сторонніх предметів.

При макроскопічному дослідженні некротична область характеризується темно-зеленим кольором, вільною структурою: такі тканини легко пошкоджуються. Частина апендикса, яка не була некрозом, має форму звичайного флегмонозного апендициту.

Тканини навколо відростка можуть містити шари фібрину. Черевна порожнина може містити гнійну рідину з характерним «фекальним» запахом і скупченням мікрофлори кишечника, що визначається після щеплення.

При мікроскопії пошкоджені шари апендикса неможливо розрізнити: вони мають усі характерні для некротичних тканин ознаки. Інші ділянки апендикса - це тканини, що беруть участь у флегмонозному запальному процесі.

У людей похилого віку часто розвивається первинна форма гангренозного апендициту, пов’язана з утворенням атеросклеротичного тромбу в апендикулярній артерії. Насправді ця патологія є своєрідним інфарктом апендикса, наслідком якого є гангрена. Подібна еволюція захворювання відбувається без попередньої стадії катаральної та флегмони.

[36], [37], [38], [39], [40], [41], [42], [43], [44], [45], [46]

Симптоми гангренозного апендициту

Гангренозний апендицит виникає, якщо лікування гострого запалення не розпочато в перший день. З другого дня гострого апендициту втрачається відчуття нервів, і біль може більше не дратувати. На жаль, більшість пацієнтів відчувають, що їх стан нормалізується, і ви не можете звернутися до лікаря. У такій ситуації ризик розвитку перитоніту становить майже 100%.

Першими ознаками гострого запалення є повторні напади блювоти, після яких полегшення не настає. Загальне збільшення інтоксикації, температура тіла часто залишається незмінною або навіть знижується.

Перша стадія гангренозного апендициту називається «токсичними ножицями»: частота серцевих скорочень пацієнта збільшується (приблизно сто ударів в хвилину), але підвищення температури все ще немає. Типове жовте покриття виявляється при дослідженні мови.

При старечому первинному гангренозному апендициті біль в правій частині живота з’являється раптово і зникає раптово. При серцебитті шлунок щільний і болючий. Стан пацієнта важкий.

Якщо пацієнт не отримує необхідної медичної допомоги, то процес гангрени ускладнюється перфорацією - перфорацією апендикулярної стінки. У цей момент пацієнт відчуває найсильніший біль, що поширюється в черевну порожнину. Підвищується температура, частішає пульс, поверхня язика стає сухою, з коричневим нальотом. З’являються виснажливі блювоти.

Гангренозний апендицит у дітей

У дитячому віці гангрена-апендицит, як правило, є закінченням стадії гострого апендициту. При цьому типі захворювання спостерігається некроз пагонів, існує небезпека зараження в очеревині.

У дітей клінічна картина гангренозного апендициту подібна до такої у дорослих:

  • дифузний біль у животі;
  • блювота, після якої дитині не стає легше;
  • нормальна або навіть низька температура;
  • спрага, пересихання слизової оболонки порожнини рота.

Слід зазначити, що у дітей у зв’язку з безперервним зростанням тіла часто діагностується нетипове розташування кишкового процесу - цей аспект обов’язково повинен враховуватися в діагностичних заходах. Відносно розподілений аналіз апендикса - приблизно під печінкою. У подібній ситуації захворювання можна сплутати з холециститом. Якщо процес розташований за чеком, то напруга передньої черевної стінки може бути відсутнім, а біль буде розташовуватися в поперековій області.

Де болить?

формулювання

  • Гострий апендицит гангрени - це гостре запалення з незвичними симптомами для регулярного апендициту. Ці симптоми включають помірний дифузний біль без чіткого, недоведеного місця. Біль послаблюється, оскільки руйнівні процеси посилюються, а іноді навіть повністю зникають на певний проміжок часу. Присутні блювота і нудота.
  • Перфорований гангренозний апендицит виникає, якщо немає своєчасної допомоги хворому з гострим гангренозним апендицитом. Ускладнення характеризується перфорацією стінок і виливанням вмісту апендикса в черевну порожнину, після чого неминуче розвивається гнійний перитоніт. У свою чергу, гнійний перитоніт може перейти в обмежений абсцес або поширений перитоніт.
  • Гнійний гангренний апендицит - це поєднання гнійного запального процесу в кишковому процесі з деструктивними некротичними процесами в ньому. Цей вид апендициту є найбільш підступним і вимагає найшвидшої операції.

[47], [48], [49], [50]

Ускладнення та наслідки

Якщо пацієнт з гангренозним апендицитом встигає функціонувати до часу перфорації органу, то ймовірність побічних ефектів практично зводиться до нуля. У такій ситуації може виникнути лише післяопераційне ускладнення - наприклад, нагноєння або інфікування рани.

Якщо пацієнту вчасно не зробили операцію, наслідки можуть бути набагато серйознішими:

  • перфорація апендикса з подальшим виділенням гною і калових мас в черевну порожнину;
  • самоампутація апендикса (виведення некротичного процесу з кишечника);
  • чистотний перитоніт, каловий перитоніт;
  • множинні абсцеси;
  • септичні ускладнення;
  • розбіжність гнійної інфекції в системі кровообігу.

Всі перераховані вище ускладнення виникають і швидко зростають. У пацієнта спостерігається важка інтоксикація та дефіцит функції життєво важливих органів, що в сукупності може призвести до смерті.

  • Підвищена температура після гангренозного апендициту може тривати протягом трьох днів. Якщо стан не нормалізується на четвертий день, тоді слід шукати причину і призначити лікування. Чому може підвищуватися температура? Перш за все, може статися зараження рани. Може виникнути післяопераційний травматичний запальний процес. У деяких пацієнтів підвищення температури є реакцією організму на стрес - такий стан зазвичай розвивається у людей з ослабленим імунітетом. Для виявлення причин таких ускладнень лікар зазвичай призначає діагноз: загальний аналіз крові, УЗД. Крім того, буде потрібно антибіотикотерапія.
  • Гнійний перитоніт - це ускладнений перебіг апендициту, при якому запалюється очеревина - найтонший лист, який служить покривом для внутрішніх органів. Перитоніт перитоніт виникає після розриву процесу, коли гній потрапляє безпосередньо в черевну порожнину. При розриві пацієнт відразу стає важчим: локалізований біль стає дифузним і стає нестерпним. Пацієнт не може встати, він перебуває на боці, він згинається. Стан може супроводжуватися блювотою, раптовим падінням артеріального тиску, тахікардією та підвищенням температури.

[51], [52], [53]

Діагностика гангренозного апендициту

Діагностика захворювання іноді викликає труднощі. Це пов’язано з частими випадками «згладжування» симптомів та атипових форм апендициту. Однак лікарі дотримуються загальновизнаної діагностичної схеми:

  1. Збір анамнезу або простіше - запитання пацієнта про ознаки, місцезнаходження, тривалість больового синдрому, наявність інших симптомів та захворювань.
  2. Огляд пацієнта: зовнішній огляд шкіри, пальпація живота, оцінка ознак Щоткіна-Блюмберга, Ровзінга, Ситковського.
  3. Тести: загальний аналіз крові (лейкоцитоз або прискорена ШОЕ лейкопенія), загальний аналіз сечі (необхідний для диференціації від урологічної патології).
  4. Інструментальна діагностика (УЗД, комп’ютерна томографія, рентгенографія, лапароскопія, як діагностична, так і терапевтична).

[54], [55], [56], [57], [58], [59], [60], [61], [62], [63], [64]

Що нам потрібно вивчити?

Диференційований діагноз

Диференціальний діагноз проводиться з наступними патологічними захворюваннями:

  • закриті рани живота з ураженням порожнистих або паренхіматозних органів;
  • гостра непрохідність кишечника;
  • гострий мезаденіт;
  • гостре запалення підшлункової залози, жовчного міхура;
  • пневмококовий перитоніт;
  • перфорація виразки шлунка та 12-палої кишки;
  • розшарування аневризми черевної аорти;
  • тромбоемболія брижових судин.

Жінок з гангренозним апендицитом відрізняють позаматкова вагітність (розрив труби або абортної трубки) від апоплексії яєчника, гострого запалення маткових вінірів та некрозу міоми тазового періопериту.

Лікування гангренозного апендициту

Єдиним можливим варіантом лікування гангренозного апендициту є хірургічне втручання - видалення апендикса.

Ліквідація гангренозного апендициту може бути виконана кількома способами:

  • Стандартний метод аппендектомії: хірург робить косий відрізок довжиною від 10 до 12 см. Процес вивільняється і видаляється через нього, після чого лікар зашиває сліпу кишку. Операція завжди супроводжується переглядом порожнини і установкою дренажних пристроїв.
  • Метод транслюмінальної апендектомії передбачає проведення трансвагінальної перфорації (у стінці піхви) або трансгастральної (у стінці шлунка), після чого хірург застосовує спеціальний еластичний інструмент.
  • Лапароскопія - безперечно найпопулярніший спосіб провести три проколи в черевній стінці - біля пупка, між лобком і пупком, в правій клубовій області. Лапароскопічний доступ дозволяє оцінити стан усіх внутрішніх органів, усунути гангренозний апендицит, прибрати шипи. Цей метод менш травматичний для пацієнта, і загоєння відбувається якомога швидше.

Обов'язок лікаря - визначити точний спосіб проведення операції, перш за все, щодо наявності необхідного обладнання та інструментів у лікарні.

Одужання від гангрени апендициту

У відновлювальний період пацієнтові призначається медикаментозна терапія, фізіотерапія, ЛФК, мануальна терапія.

Зазвичай такі препарати призначають:

  • антибіотики:
    • серія цефалоспоринів (Цефтріаксон, Цефіксим);
    • серія фторхінолонів (левофлоксацин, офлоксацин).
  • анальгетики:
    • наркотичні анальгетики (промедол);
    • ненаркотичні анальгетики (Баралгін, Ібупрофен).
  • Інфузійні розчини:
    • розчин глюкози;
    • ізотонічний розчин хлориду натрію;
    • повторний сорлабакт.
  • Препарати, що запобігають тромбогенезу (гепарин).

Харчування після гангренозного апендициту

Гангренозний апендицит майже завжди призводить до розладу рухової функції кишечника. Якщо є ускладнення - наприклад, перитоніт, то труднощі з перистальтикою лише посилюються. Як результат, уповільнення процесів перетравлення їжі та виведення калу.

Дієта після операції при гангрені апендициту така:

  • Перший день після операції - насправді самий «голодний» день. Найчастіше апетит у післяопераційних хворих відсутній. Однак дозволяється пити невелику кількість чистої негазованої води, злегка кип’яченого підсолодженого чаю, компоту, нежирного кефіру. У деяких випадках лікар може дозволити вам з’їсти кілька ложок пісного курячого бульйону.
  • Якщо немає ускладнень, на наступний день після операції дозволяється додавати картопляне пюре, натирати сир, рідкі крупи і пайки. При поганій перистальтиці та легкому загоєнні ран лікар може порекомендувати дієтичні обмеження, як у перший день.
  • На третій день у більшості післяопераційних пацієнтів активність кишечника відновлюється. Якщо пацієнт прийняв акт дефекації, то йому можуть рекомендувати лікувальну дієтичну їжу №5, суть якої - виключаючи жирну, смажену, копчену та мариновану їжу, а також дробові та часті прийоми їжі. Цей принцип харчування, який пацієнт повинен додавати якомога більше - тижнів і місяців після операції, залежно від тяжкості стану.

Післяопераційний період

Період після хірургічного лікування гангренозного апендициту суттєво відрізняється від лікування звичайного запалення апендикса.

  • Після операції їм слід розпочати антибіотикотерапію із застосуванням сильних протимікробних препаратів.
  • Післяопераційний період може супроводжуватися сильним болем, тому призначаються відповідні знеболюючі препарати як ненаркотичних, так і лікарських груп.
  • Враховуючи, що гангренозний апендицит зазвичай спричиняє сильну інтоксикацію, після операції призначають вливання сольового розчину, альбуміну, глюкози, ксиліту тощо.
  • Щоб уникнути утворення згустків у судинах, а також для профілактики захворювань органів травлення постмедикаміцин призначають антикоагулянти та препарати для регулювання секреторної активності шлунка (омепразол квамател та ін.).
  • Через кілька днів після операції щодня проводиться загальний аналіз крові.
  • Щодня проводиться перев’язка і промивання дренажної системи рани.
  • Після нормалізації стану здоров’я пацієнта призначаються масажі, фізичні вправи та дихальні вправи.