Під взаємним відшкодуванням розуміють відшкодування ⇒
Взаємне медичне страхування дозволяє відшкодувати медичні витрати, не покриті соціальним забезпеченням. Але як розраховується сума відшкодування ?
Які витрати відшкодовує соціальне страхування ?
Соціальне забезпечення - це французька організація, яка відшкодовує витрати на охорону здоров’я. Він покриває певну суму витрат на охорону здоров'я, будь то:
- консультація практиків;
- наркотики;
- стоматологічна допомога та протези;
- біологічні аналізи;
- оптика і слух;
- медичний транспорт;
- Санаторно-курортне лікування;
- госпіталізація та хірургія.
Однак соціальне страхування не відшкодовує всі посади по догляду:
- нетрадиційна медицина (остеопатія, фітотерапія тощо);
- процедури косметичної хірургії (крім реконструктивної хірургії);
- ортодонтія для дорослих;
- деякі вакцини;
- певні форми контрацепції;
- приватна кімната в лікарні.
Щоб отримати якнайкраще відшкодування з соціального забезпечення, пацієнт повинен перед тим, як проводити будь-яку процедуру догляду, проконсультуватися зі своїм лікуючим лікарем, який направить його до фахівців. Якщо пацієнт не дотримується цього узгодженого шляху надання допомоги, він ризикує отримати менше виплат.
Якщо страхувальник скористався виплатою третьою стороною, але не дотримався узгодженого шляху догляду, медичне страхування поверне відповідні суми пізніше.
Що є основою відшкодування (BR) ?
Починаючи з 1 січня 2006 року, база відшкодування (BR) або конвенційна ставка (TC) соціального страхування встановлює максимальне відшкодування виплат. Жодне відшкодування збитків не може перевищувати цю ставку. Саме на цій конвенції засноване соціальне забезпечення для відшкодування витрат членам.
Однак відшкодування дуже рідко досягає 100% цієї бази, за винятком особливих випадків, воно відшкодовує від 60% до 90% залежно від послуг. Якщо на пацієнта поширюється схема "Ельзас Мозель", рівень відшкодування з боку соціального забезпечення буде вищим.
Ось кілька прикладів популярних пільг та їх відшкодування за рахунок соціального страхування:
| Вид послуги | Основа відшкодування | Ставка повернення коштів за загальною схемою | Ставка відшкодування виплат "Ельзас Мозель" |
| Консультація лікаря загальної практики (сектор 1) | 25 € | 70% | 90% |
| Консультація фахівця (сектор 1) | 25 € | 70% | 90% |
| Консультація з психіатрії | 41,70 євро | 70% | 90% |
| Акт стоматологічної допомоги | 1,92 €/од | 70% | 90% |
| Ортопедична хірургія | Від 66 до 985 євро | 60% | 90% |
З 2005 року держава запровадила символічну плату в розмірі 1 євро, якщо пацієнту більше 18 років. Це єдиний внесок, який поширюється на:
- консультації або процедури, що проводяться затвердженим лікарем загальної практики або спеціалістом;
- рентгенологічні обстеження;
- аналізи медичної біології.
Цей фіксований внесок не компенсується взаємним внеском.
Якщо страхувальник отримує виплату від третьої сторони, він звільняється від авансових витрат на лікування, відшкодованих соціальним забезпеченням. Фіксований внесок буде вираховуватися з наступного відшкодування. Відшкодування з товариства взаємного страхування виплачується у строки, передбачені договором, підписаним із страхувальником.
Людям, визнаним такими, що мають довгострокову прихильність (ALD), що сприяє Complémentaire Maladie Universelle (CMU), а також вагітним жінкам з 6-го місяця відшкодовується до 100% BR та звільняються від участі.
Як компанія взаємного страхування відшкодовує плату за користування ?
Залишок, який повинен сплатити страхувальник, тобто сума, яку він повинен буде заплатити за необхідну йому консультацію чи медичний акт, називається співоплатою. Це стосується всіх пільг, що покриваються медичним страхуванням. Договори, укладені із взаємними контрактами, пропонують різні відшкодування співплати. Компанія взаємного страхування не може покрити більше, ніж ця доплата.
Пакети в євро
Якщо він підписується на пайовий фонд, що пропонує пакети відшкодування, страхувальник може витратити протягом визначеного періоду суму для фінансування допомоги, яку соціальне страхування не відшкодовує: альтернативна медицина, імплантанти, операції з короткозорістю тощо. Тривалість пакету, його межа а також умови його відшкодування передбачені до підписання контракту із взаємним медичним страхуванням.
Ці пакети можуть бути щоденними та компенсувати приватну кімнату в лікарні, наприклад, або щорічно для покриття витрат на консультації, які зазвичай не відшкодовуються соціальним забезпеченням.
100% договір взаємного страхування
Будьте обережні, щоб не переплутати взаємне співвідношення, відшкодування якого становить 100% участі в соціальному забезпеченні, і взаємне відшкодування реальних витрат.
Взаємна пропозиція 100% відшкодування буде брати за основу ставки, узгоджені медичним страхуванням, та покривати витрати, не сплачені останнім.
Організації взаємного охорони здоров'я пропонують контракти на підтримку 100%, 200%, 300% або навіть більше, щоб забезпечити кращу підтримку. Чим вищим є рівень охоплення медичного акту, тим вищою буде вартість компанії взаємного страхування.
Контракт взаємного фонду з реальною вартістю
Цей вид допомоги є більш комплексним, ніж більш традиційний договір. Дійсно, взаємне відшкодування бенефіціару несе понесені витрати. Наприклад, у випадку госпіталізації фіксована щоденна ставка в розмірі 18 євро залишається відповідальністю пацієнта, як і надмірна плата лікарів, за якими зверталися за консультацією під час госпіталізації. Однак взаємний фонд з реальними витратами покриє цей пакет, і пацієнту не доведеться нічого платити. Це лікування може бути дуже цікавим, якщо пацієнтові доводиться часто звертатися до фахівця або якщо він проходить тривале лікування.
| Лікар за контрактом (сектор 1) | Лікар-спеціаліст (сектор 2) | Хірургія (апендектомія) | Дитяче ортодонтичне лікування (2 семестри) | |
| Початкова вартість | 23 € | 50 € | 850 € ** | 1200 € ** |
| Основа відшкодування | 23 € | 28 € | 286,86 євро | € 387 |
| Ставка погашення | 70% | 70% | 80% | 100% |
| Ефективне відшкодування витрат на соціальне забезпечення | € 16,10 | 19.60 | 229,49 євро | € 387 |
| Повне відшкодування зі 100% взаємним | 22 € * | 27 євро | 286,86 євро | € 387 |
| Повне відшкодування з взаємним 200% | 22 € * | 49 € * | 573,72 євро | 774 євро |
* фіксований внесок у розмірі 1 € віднімається
** приклади значень
Відшкодування взаємного фонду авансових витрат може бути:
- автоматичний: для цього достатньо, щоб медична каса пацієнта була пов'язана з його додатковим здоров'ям завдяки системі НОМІ (Відкритий стандарт для обміну між хворобами та зовнішніми відповідачами), що дозволяє віддалено передавати інформацію між двома організаціями;
- посібник: пацієнт повинен сам надіслати заяву про відшкодування витрат на соціальне страхування на своє взаємне медичне страхування поштою.
Рівні відшкодування взаємного медичного страхування
Страхувальник, який підписався на компанію взаємного страхування, може вибрати вибір пріоритетності однієї або декількох медичних посад відповідно до своїх потреб. Наприклад, він може записатись на взаємне медичне страхування, що пропонує відшкодування 400% оптичних витрат, якщо він носить окуляри і покриває 100% ортопедичної допомоги, лише якщо він рідко відвідує свого стоматолога.
Кожен учасник спільного життя має конкретні потреби щодо відшкодування. Ось чому більшість взаємних договорів пропонують дуже адаптивні контракти, які дозволяють кожному знайти найбільш адекватну формулу відшкодування. Для того, щоб знайти це взаємне бажання за вигідною ціною, найкращим рішенням буде скласти котирування та порівняти їх.