Підозра на целіакію Сліди в педіатрії
Ж.-П. Оливки
Дерево діагностики - Коментарі
Целіакія - це системне дисимунне захворювання, спричинене глютеном та його похідними (гліадини, проламіни), що виникає у генетично схильних суб’єктів (гаплотипи HLA DQ2 та/або DQ8). Це послідовно спричиняє атрофію ворсинок у слизовій оболонці кишечника та вироблення аутоантитіл (головним чином антитрансглутаміназ), які шкідливі для багатьох органів та тканин організму. Симптоми сильно варіюються від одного суб'єкта до іншого: травні форми з порушенням всмоктування, моносимптомні або атипові форми або навіть відсутність будь-яких симптомів.
Нові рекомендації наукових товариств дозволяють завдяки використанню легкодоступних біологічних тестів перед підозрою на непереносимість глютену підтвердити або виключити целіакію, слідуючи представленому дереву рішень.
(1) Класична форма захворювання починається у немовляти віком від 6 місяців через кілька тижнів після введення глютену в раціон і поєднує: хронічну діарею, анорексію, млявість, метеоризм живота та втрату ваги.
(2) Ця форма стала рідкісною, і непереносимість глютену слід згадувати перед грубими або нетиповими ознаками: неспецифічні розлади кишкового транзиту, зниження апетиту, періодичні болі в животі, поганий приріст ваги, ізольована затримка росту, затримка статевого дозрівання, аменорея, втома., тугоплавка залізодефіцитна анемія, біль у кістках, переломи внаслідок остеопенії, періодичний афтоз порожнини рота, гіпоплазія емалі зубів, підвищення рівня трансаміназ. У деяких тривалих, не діагностованих формах можуть спостерігатися болі в животі, хронічні запори, затримка росту та/або статеве дозрівання, рідше цифровий гіпократизм.
(3) Все частіше і частіше дітей садять на безглютенову дієту внаслідок проблем із травленням або навіть як примху, яка може покращитись або зникнути симптоми. Педіатру, щоб знати, чи виправдана ця дієта, доведеться змінити ситуацію, дотримуючись суворого підходу.
(4) Необхідно також знати хвороби ризику, що характеризуються більшою поширеністю: діабет І типу, глибокий дефіцит IgA, трисомія 21, синдром Тернера, синдром Вільямса, аутоімунні гепатити та холангіопатії, аутоімунні та особливо пов'язані з ними тиреоїдити 1-го ступеня. У цих ситуаціях, найчастіше, предмети протікають безсимптомно.
(5) Зіткнувшись із підозрою на целіакію у дитини з проявами симптомів, слід провести сугестивні або атипові, прості біологічні тести (доступні у всіх лабораторіях): загальний IgA плазми крові та анти-трансглютаміназа IgA. Вимірювання загального IgA має важливе значення, оскільки целіакія часто асоціюється зі зниженням імуноглобулінів A, або навіть у 0,5-1% випадків з колапсованим або не виявленим IgA, що призводить до помилкового негативу антитрансглутамінази IgA.
(6) Нормальний рівень IgA у плазмі та нормальний IgA проти трансглютамінази можуть виключити активну целіакію. Потрібно шукати інші причини, пояснюючи симптоми. За відсутності виявленої патології, якщо симптоми зберігаються або погіршуються, може бути призначене повторне тестування IgA-трансглутамінази.
(7) Якщо загальний IgA нижчий за норму або впав, а IgA проти трансглутамінази негативний, слід дослідити IgG проти трансглютамінази. Якщо вони в нормі, то целіакія теж виключена.
(8) Підвищений рівень антитіл, пов’язаний із нормальним рівнем IgA у плазмі крові, свідчить про целіакію. Щоб завершити дослідження, слід звернутися за порадою до дитячого гастроентеролога. Антитрансглутаміназа IgA, що перевищує норму в 10 разів, пов’язана з позитивними антиендомізієвими антитілами та наявністю DQ2 та/або DQ8, підтверджує діагноз. Однак біопсія кишечника має безліч ознак, у сумнівних випадках для підтвердження целіакії.
(9) Якщо дієта без глютену була розпочата сім'єю без попередньої медичної консультації, це виглядає невиправданим або є сумніви в тому, що целіакія маскується дієтою, необхідно відновити дієту з глютеном на кілька тижнів, якщо виселення і продовжуйте діагностичну процедуру, щоб підтвердити або виключити целіакію (див. 5).
(10) Функціональні розлади травлення поєднують біль у животі, здуття живота, транзиторні розлади з діареєю та запорами (часто згруповані під терміном подразнене кишечник або TFI: функціональні кишкові розлади). До цього часу розлади, спричинені проковтуванням глютену, розпізнавались лише в контексті целіакії.
Нещодавно особа була індивідуалізована у дорослих, але також у дітей, при гіперчутливості до целіакії до глютену (HSGNC). Ця нозологічна система включає суб'єктів, які покращуються безглютеновою дієтою і у яких ліквідовані целіакія та алергія на пшеницю. Однак незрозуміло, чи HSGNC обумовлений токсичною дією пептидів глютену, а точніше споживанням ферментованих цукрів та поліолів, пов’язаних із крупами, що містять глютен (FODMAPS: Fermentable Oligo, Di, Monosaccharides And Polyols).
(11) Негайні реакції реагінічного типу, що виникають при прийомі всередину продуктів, що містять пшеницю, повинні підтвердити алергію на пшеницю за допомогою шкірних тестів та пшеничного IgE (12).
(13) Плановий скринінг рекомендується проводити в групах ризику, навіть якщо суб'єкти протікають безсимптомно. Характеристика HLA DQ, аналіз загального IgA та анти-трансглутамінази IgA повинні призначатися одночасно.
(14) Результати, що свідчать про наявність одного або обох генів сприйнятливості та підвищених антитрансглутаміназ, суто вказують на целіакію, що педіатричний гастроентеролог підтвердить, виконавши дуоденальну біопсію у цих суб’єктів із незначними симптомами або без них.
(15) Наявність одного з генів HLA та нормальний рівень IgA-антитрансглютамінази допомагає сказати родині, що дитина в даний час не має активної целіакії. Але він залишається предметом ризику, хвороба може з’явитися пізніше в дитинстві або в зрілому віці.
(16) Прогностичне значення відсутності генів DQ2 та/або DQ8 з негативними антитілами становить 100% і дає можливість формально виключити целіакію.
Пам'ятати
Целіакія поступово еволюціонувала від рідкісної хвороби органів травлення немовлят до загальної та системної хвороби, що вражає всі віки життя.
Захворювання може бути односимптомним, прихованим або навіть зовсім безшумним, якщо присутні високі аутоантитіла та атрофія ворсинок.
Систематичний цільовий скринінг рекомендується проводити у групах високого ризику, про що слід добре знати.
Безглютенова дієта ніколи не повинна пропонуватися як діагностичний тест без попереднього лабораторного підтвердження.
Інтересні посилання
Протягом останніх 5 років J.-P. Olives отримував від Laboratoires Blédina гонорари або фінансування за участь у конференціях, навчальних заходах, участь у експертних групах.
Список літератури
Mouterde O, Ben Hariz, Dumant C. Нове обличчя целіакії. Arch Pediatr 2008; 15: 501-3.
Husby S, Koletzko S, Korponay-Szabo IR et al. Європейське товариство дитячої гастроентерології, гепатології та харчування. Настанови ESPGHAN для діагностики целіакії. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2012; 54: 136-60.
Olives JP, Lamireau T, Ruemmele F, для Франкофонської групи з гастроентерології та дитячої гепатології та харчування (GFHGNP). Нові європейські рекомендації щодо діагностики целіакії: справжнє спрощення? Arch Pediatr 2014; 21: 241-4.