Післяопераційна терапія ожиріння Догляд перетворюється на цунамі
Марянович, Горан; Фінк, Йодок; Сейферт, Габріель; Рупп, Еккарт
Центри баріатричної хірургії працюють на межі можливостей, але не в операційній, а в догляді за пацієнтами. Лікарі загальної практики могли це зробити. Однак вони не отримують належної компенсації за такі послуги. Система ось-ось зруйнується.
За останні 10 років майже всі пацієнти Німеччини отримували подальшу допомогу після баріатричної операції в операційних центрах. Це перетворилося на бумеранг. Оскільки кількість випадків зростає до такої міри, що хірурги ожиріння все більше і більше зайняті доглядом, а час очікування стає довшим - що, природно, зменшує відповідність пацієнтів.
Тому процедура, що практикується досі в Німеччині, знаходиться на межі краху. У 2006 році в цій країні було близько 60 000 пацієнтів, які перенесли баріатричну хірургію, в 2016 році вже 100 000. І цифри продовжують зростати в геометричній прогресії: в даний час щорічно проводиться 15 000 баріатричних втручань, 10 років тому це було близько 2000 (1). Всі вони потребують регулярного подальшого догляду, принаймні раз на рік. Це означає, що баріатричному хірургу доведеться щодня перевіряти близько 400 постбаріатричних пацієнтів (2). В Німеччині в даний час існує близько 50 центрів, що мають спеціальний досвід в галузі баріатричних втручань (3). Більшість із них є центрами передового досвіду, сертифікованими Німецьким товариством загальної та вісцеральної хірургії, які мають проводити щонайменше 50 операцій на рік. Сюди входять 13 довідкових центрів (> 100 операцій на рік), які також беруть участь у навчанні третіх сторін та у дослідженнях, і лише 4 центри передового досвіду з понад 200 операціями на рік, які публікують клінічні та наукові публікації, що визначають тенденції у галузі баріатричної хірургії (4).
Інший приклад розрахунку показує проблеми з пропускною спроможністю цих центрів: забезпечення якості вимагає від сертифікованих центрів спостереження за 75% пацієнтів. Якщо припустити, що 100 000 пацієнтів повинні проходити спостереження принаймні раз на рік, це означало б до 40 постбаріатричних пацієнтів на тиждень. Особливо в довідкових та досконалих місцях з особливо великою кількістю випадків, це вимога, яка вже стала реальністю і якій центри навряд чи можуть відповісти. Дані власного центру це підтверджують (5).
Однак довгостроковий успіх може бути забезпечений лише шляхом постійного консервативного догляду за пацієнтом після операції (6). Це також зазначено в нещодавно оновленому керівництві S3 (7). Однак мова також не йде перш за все про уникнення післяопераційних ускладнень, особливо в перший рік. Перш за все, мова йде про регулярні зустрічі, які частіше проводяться спочатку, а потім проводяться щороку, щоб оптимізувати втрату ваги та стабілізувати її в довгостроковій перспективі за допомогою дієтотерапії, психологічної підтримки та мотивації продовжувати рух. Лікар, що проводить спостереження, є контактною особою при практикуванні нових ритмів харчування, він допомагає уникнути недоїдання та недоїдання. Оскільки ситість змінюється докорінно, їжа раптово переноситься по-різному, і іноді надходження рідини або білків недостатньо. Перш за все, важливо консультувати пацієнтів щодо болю, нудоти, рефлюксу та тимчасової алопеції. Постійна підтримка спеціаліста з дієтології має сенс.
Терапія супутніх захворювань також повинна бути скоригована. Це стосується не лише діабету та гіпертонії, оскільки ці захворювання швидко покращуються, так що існує ризик гіпотонії та гіпоглікемії навіть на ранній фазі. Слід також контролювати рівень антиепілептичних препаратів.
Добавки та моніторинг
Крім того, усунення ділянок кишечника може означати, що певні вітаміни більше не можуть засвоюватися. Потім їх слід постійно доповнювати, наприклад, вітаміном D, вітаміном B 12 та залізом. Поточний лікар може посилити відповідність щодо прийому добавок. Вони - у багатьох випадках ще одна перешкода - не оплачуються платниками.
Нарешті, але не менш важливим є необхідність регулярного лабораторного контролю, щоб уникнути синдромів явної недостатності, наскільки це можливо. Також важливо контролювати паратиреоїдний гормон, кальцій і вітамін D3, щоб уникнути остеомаляції. Спеціалізована практика з великою кількістю перевірок загрожує втратою лабораторного бонусу. Отже, лабораторні дослідження, необхідні відповідно до керівних принципів, повинні розраховуватися позабюджетно, щоб такі практики не мали ризику бути покараними. Крім того, пацієнтів слід обстежувати на наявність психологічних захворювань та надавати їм відповідні поради. З поліпшенням фертильності після операцій тема вагітності також стає більш важливою (7).
Пластичні та естетичні корекційні операції - часто потрібно від 2 до 3 хірургічних етапів - також повинні стежити за догляду. Післяопераційно вони регулярно супроводжуються незначними ускладненнями, такими як порушення загоєння ран. Однак, щоб не загрожувати результату, до них слід звертатися негайно та професійно. Наприклад, у Фрайбурзі Lymphnetz, лікарі з досвідом загоєння ран та лімфотерапевтів пропонують професійне лікування ран, проте часто буває абсолютно випадковим, до яких лікарів звертаються ці пацієнти у разі ускладнень після корекційної операції.
Ключова роль сімейного лікаря
У порівнянні з Європою Німеччина все ще дуже відстає за кількістю баріатричних втручань (1). Але вже існує 1,6 мільйона громадян Німеччини, які мали б показання для проведення баріатричної операції відповідно до настанов - і постраждалі все частіше обирають її (8). Проблема класичного постбаріатричного догляду буде продовжувати загострюватись і набувати значних масштабів. В даний час численні центри ожиріння створюють супутні центри медичної допомоги (MZV) із зайнятими лікарями, які потім будуть стежити за великою кількістю оперованих. Це одне з кількох можливих рішень, але не постійне.
Нові рекомендації S3 щодо хірургічної терапії ожиріння рекомендують, щоб пацієнтами опікувались “лікар, який має досвід терапії ожиріння та хірургії ожиріння або метаболічних втручань” та “дієтолог” (7). Відповідно до сучасного стану справ, не потрібен спеціальний лікар-спеціаліст; швидше, лікар загальної практики може, як правило, відігравати ключову роль у подальшому догляді за постбаріатричними пацієнтами.
Однак поки що баріатричний догляд у секторі загальної практики був елементарним. Для того, щоб це покращити, надзвичайно важливо було б охопити цю роботу сферою послуг. Наприклад, у Швейцарії це чітко регламентовано. Важливість догляду за довготривалим успіхом визнається там усіма платниками. Усі амбулаторні послуги, включаючи лабораторні витрати, можуть виставлятися індивідуально.
Як і в Швейцарії, лікарі загальної практики могли дедалі більше брати на себе догляд. Довідкові центри та спеціалісти з передового досвіду повинні пропонувати спеціальне навчання, а амбулаторна мережа повинна організовувати розподіл. І навпаки, у разі хірургічних ускладнень, скарг на конкретні операції (наприклад, скидання після шунтування, рефлюкс після рукава або біль у животі) або у разі збільшення ваги, швидке направлення гарантовано. Додаткові подальші витрати слід розглядати на тлі того, що операції є економічно вигідними в довгостроковій перспективі. На початку фактором є витрати на операцію. Але приблизно через 4-5 років витрати на ліки та амбулаторні візити до лікаря перевищують витрати тих, хто прооперований для пацієнтів, які продовжують отримувати консервативне лікування. Це особливо справедливо для пацієнтів з відповідними супутніми захворюваннями, такими як діабет 2 типу (9, 10). Згідно з останніми прогнозами, прямі витрати на терапію та непрямі витрати на реабілітацію та втрату роботи внаслідок ожиріння в Німеччині становлять понад 60 млрд євро (11).
Професор доктор мед. Горан Марянович,
PD Dr. мед. Йодок Фінк,
Лікар. мед. Габріель Зайферт
Центр ожиріння та метаболізму
Хірургія, загальна та клініка
Вісцеральна хірургія в університетській лікарні Фрайбурга
Лікар загальної практики, орієнтація на лімфологію у Фрайбурзі-ім-Брайсгау
Конфлікт інтересів: Автори заявляють, що у них немає конфлікту інтересів.