Плацентарна недостатність - Компетентне медичне лікування на iLive

Медичний експерт статті

Цілі лікування плацентарної недостатності та затримки внутрішньоутробного розвитку

Лікування повинно бути спрямоване на поліпшення кровотоку утероплацентарного та плацентарного плодів, посилення правильних газообмінних реологічних властивостей та згортання крові, усунення гіповолемії та гіпопротеїнемії, нормалізацію судинного тонусу та активності матки, підвищення метаболічного антиоксидантного захисту та оптимізацію обмінних процесів.

Показання до госпіталізації з приводу плацентарної недостатності та затримки внутрішньоутробного розвитку

Некомпенсована та декомпенсована плацентарна недостатність, поєднання плацентарної недостатності та ФГРС із екстрагенітальною патологією, гестозом, загрозою передчасних пологів.

Медикаментозне лікування плацентарної недостатності та затримки внутрішньоутробного розвитку

Враховуючи, що причинами плацентарної недостатності є значний шкідливий вплив хімічних речовин, незбалансоване харчування, екстрагенітальні та інфекційні захворювання, гестоз, викидень, що тривалий час перебуває під загрозою та інші ускладнення вагітності, методично правильно починати лікування з усунення побічних ефектів цих етіологічні фактори. Нормалізація раціону в групі вагітних з низьким рівнем якості життя за рахунок збільшення вмісту необхідних білків і мінералів зменшує частку жирів, а вміст вуглеводів дозволяє збалансовано знизити частоту ФГР на 19%.

Велике значення при лікуванні плацентарної недостатності нормалізація виплат тонусу матки, оскільки це сприяє посиленню кровообігу в міжворсинковому просторі за рахунок зменшення венозного потоку. З цією метою застосовують спазмолітичні та токолітичні препарати (фенотерол та гексопреналін). Як показують наші дослідження, при відповідному лікуванні плацентарної недостатності в контексті загрози переривання вагітності в 90% спостережень можна отримати позитивний ефект. Ефективність компенсованої та недостатньо компенсованої форм плацентарної недостатності проти анемії у вагітних близько 100%. Також досить ефективно лікувати плацентарну недостатність із застосуванням антибактеріальних препаратів для внутрішньоматкової інфекції (позитивний ефект у 71,4% спостережень). Однак у жінок з прееклампсією лікування плацентарної недостатності насправді лише 28,1% при початкових порушеннях кровообігу у плода матері-плаценти, що, ймовірно, пов'язано з морфологічними порушеннями у формуванні плаценти.

Найпоширеніші препарати для лікування плацентарної недостатності включають антитромбоцитарні засоби та антикоагулянти. З цієї групи часто застосовуються препарати ацетилсаліцилова кислота, дипіридамол (курантил), пентоксифілін (Трентал) нікошпан, нікотинат ксантинол, гепарин натрію. Зменшення проявів плацентарної недостатності при антитромбоцитарному та антикоагулянтному лікуванні за рахунок підвищеної активності периферичних цитотрофобластів, зменшення об’єму фібрилярних міжворсинчастих склеєних ворсин, міжворсинчастих крововиливів, інфаркту плаценти. Застосування антитромбоцитарних засобів найбільш ефективно при надмірній активації судинно-тромбоцитарного зв’язку системи гемостазу; при більш важких порушеннях, включаючи патологічне збільшення зв’язування з плазмою, рекомендується добавка гепарину. Цей препарат має антигіпоксичну дію, бере участь у регуляції тканинного гемостазу та ферментативних процесів. Гепарин не проникає через плацентарний бар’єр і не чинить шкідливого впливу на плід. В останні роки при лікуванні низькомолекулярної плацентарної недостатності застосовують гепарини з вираженою антитромботичною активністю і дають менше побічних ефектів (надропарин кальцію, натрій далтепарин).

При недокомпенсованій та декомпенсованій формах плацентарної недостатності можлива також комбінація актовегіни та гексобендину + етамівіну + етофіліну (інстенон) комбінований препарат комбінації ноотропних, судинних та нейротонічних компонентів.

Достатня кількість кисню плоду відіграє важливу роль у підтримці життя. У цьому сенсі при плацентарній недостатності показана киснева терапія.

Однак слід враховувати розвиток захисних реакцій на 100% вдихання надлишку кисню. Тому застосовуються інгаляції 30-60 хвилин газової суміші з концентрацією кисню не більше 50%.

Важливою складовою лікування плацентарної недостатності на тлі екстрагенітальної патології та ускладнень вагітності є інфузійна терапія. Однією з найважливіших складових комплексу терапевтичних заходів при плацентарній недостатності є забезпечення енергетичних потреб плода шляхом введення декстрози у вигляді внутрішньовенних інфузій у поєднанні з достатньою кількістю інсуліну.

Інфузія суміші глюкоза-новокаїн як засіб зменшення спазму судин, поліпшення мікроциркуляції та кровотоку в артеріальних судинах плаценти не втратила свого терапевтичного значення. Внутрішньовенне введення ізотонічного розчину озонованого хлориду натрію сприяє нормалізації стану плода за наявності гіпоксичних лабораторних ознак.

Для корекції гіповолемії поліпшення реологічних властивостей крові та мікроциркуляції ефективне введення плаценти декстран [ср. Скажи їй. Вага 30 000-40 000] та розчини на основі гідроксиетил крохмалю. Інфузія 10% розчину при лікуванні ГЕС плацентарної недостатності на тлі прееклампсії може досягти значного зниження судинного опору в маткових артеріях, перинатальної смертності та зменшення на 14-4 ‰. При виявленні гіпопротеїнемії у вагітних, а також наявності порушень у плазмі крові гемостаз свіжої інфузії замороженої плазми проводять у кількості 100-200 мл 2-3 рази на тиждень. При дефіциті білка, серйозних втратах або підвищених потребах у білках, особливо при ФГР, застосування препаратів для інфузійної терапії може містити розчин амінокислот (Амінозол, Аміностерил КЕ 10% глікопривус, Інфезол 40). Однак слід мати на увазі, що збільшення концентрації амінокислот у крові матері не завжди призводить до збільшення вмісту їх у плоді.

Нефармакологічне лікування плацентарної недостатності та затримки внутрішньоутробного розвитку

При лікуванні плацентарної недостатності важливі експозиційні фізичні методи (електрорелаксація матки, виділення магнію електрофорезом, теплові процедури навколоповерхової поверхні) розслаблення міометрія і призводять до розширення судин.

Новим методом лікування вагітних із плацентарною недостатністю є проведення терапевтичних сеансів плазмаферезу. Застосування дискретного плазмаферезу без впливу на лікування препаратів плацентарної недостатності покращує метаболізм, функцію плацентарного гормону та сприяє нормалізації внутрішньоутробної фето-плацентарної крові.

Лікування плацентарної недостатності ефективно, якщо перший курс починається до 26 тижня вагітності і повторюється через 32-34 тижні. Пізніше лікування покращує плід і підвищує стійкість до гіпоксії, але не дозволяє його стану нормалізуватися і забезпечити адекватний ріст. Висока частота негативних перинатальних наслідків при ФГР значною мірою зумовлена необхідністю раннього виношування дитини в період погано пристосованої до навколишнього середовища новонародженого (в середньому 31-33 тижні). Вирішуючи проблему передчасного вивільнення під час підготовки до введення, вони включають глюкокортикоїди для запобігання ускладнень у неонатальному періоді [44]. Ці препарати не тільки прискорюють дозрівання легенів плода, але й зменшують частоту виникнення певних ускладнень. За даними Американського національного інституту охорони здоров’я (1995), частота внутрішньошлуночкових крововиливів та ентероколітів у новонароджених із НЗФП нижча у спостереженнях за використанням пренатальних глюкокортикоїдів. Дексаметазон вводять внутрішньо в дозі 8-12-16 мг протягом 3 днів або внутрішньом’язово по 4 мг кожні 12 годин 4 рази.

Обов’язково поясніть жінці необхідність дотримання раціонального харчування, сну та відпочинку під час вагітності. Пацієнт повинен бути навчений контролювати масу тіла, артеріальний тиск. Щоб діагностувати гіпоксію, слід навчити жінку рухатись плодом протягом дня та обговорити ситуації, в яких їй слід негайно звернутися за медичною допомогою.

Подальше лікування плацентарної недостатності та затримки внутрішньоутробного розвитку

Недостатня недостатність плаценти

Показання до планового розродження шляхом кесаревого розтину:

Показання до екстрених пологів - початок пологів у вагітних із недостатньо компенсованою плацентарною недостатністю, а також передчасна евакуація навколоплідних вод. Показаннями для переведення новонародженого в реанімаційне відділення є передчасні ураження, гіпоксично-ішемічні ураження центральної нервової системи різного ступеня тяжкості.

Декомпенсована дефіцит плаценти

Показання до термінового кесаревого розтину:

Важка форма FGRS з ознаками вираженої централізації артеріального кровотоку плода з порушеннями внутрішньосерцевого кровотоку та ознаками помірної гіпоксії плода за даними CTG;
прогресування гестозу на тлі комплексної терапії з вираженими порушеннями матково-плацентарного кровотоку (двосторонні розлади при дихотомічному копанні в спектрі);
термін вагітності за наявності ознак декомпенсованої плацентарної недостатності більше 36 тижнів.

Показання до екстреної доставки:

впливаючи на венозний потік плодової крові (ретроградний кровотік у венозному каналі, зворотне збільшення кровотоку в нижній порожнистій вені плода), наявність хвилеподібної дії у вені пуповини;
прееклампсія та еклампсія.

При передчасній вагітності (32-36 тижнів) та відсутності нуля та значень ретроградного кровотоку у венозному каналі під час систоли передсердь та індексу пульсу на рівні 0,74, коли відсоток зворотного потоку в порожнистій вені менше 43,2% до 32 тижнів і у 34,1% протягом 32-37 тижнів) вагітність повинна перекинутися. Одночасно проводили повне лікування плацентарної недостатності зв’язуючим розчином внутрішньовенно гексобендин + етамівін етофілін при щоденному контролі та кардіотокографічному доплерографії. Комплекс лікування включає глюкокортикоїди для прискорення дозрівання легенів плода.

Пологи проводяться шляхом кесаревого розтину при появі ознак прогресування порушень венозного кровотоку або появи спонтанних децелерацій, гемодинаміки гіпокінетичного типу та «дорослого» типу чрезклапанного кровотоку плода. Тривалість продовження вагітності становила від 4 (у період 35-36 тижнів) до 16 днів (у період 32-34 тижнів).

Своєчасна діагностика плацентарної недостатності та ФГРС, правильне та грамотне введення вагітним жінкам дозволяє затяжну вагітність до терміну життєздатності плода зі сприятливим перинатальним результатом. Вибір часу доставки повинен ґрунтуватися на наборі діагностичних тестів. У разі дострокових пологів необхідно враховувати наявність умов для інтенсивної терапії та інтенсивної терапії новонароджених.

Діти з низькою вагою при народженні в майбутньому мають високий ризик фізичних, нейропсихологічних та високих соматичних захворювань. Найчастіше новонародженого помічають:

порушення серцево-легеневої адаптації з перинатальною асфіксією, аспірацією меконію або стійкою легеневою гіпертензією;
коли FVRP поєднується з недоношеними - підвищений ризик смерті новонароджених, некротизуючий ентероколіт, респіраторний дистрес-синдром, внутрішньошлуночкові крововиливи;
зміни терморегуляції внаслідок посиленого теплообміну (через зменшення підшкірно-жирового шару) або зменшення теплопродукції (виснаження катехоламінів та зменшення кількості поживних речовин);
гіпоглікемія (у 19,1% новонароджених);
поліцитемія та гіперкоагуляція (діагностовано у 9,5% у І ступеня ФГРС та у 41,5% у ІІІ ступеня);
низька імунореактивність (виявлено 50% новонароджених з нейтропенією FGRS III ступеня, 55% - внутрішньолікарняні інфекції).

Порушення фізичного розвитку

Немовлята з низькою вагою при народженні мають різні варіанти фізичного розвитку залежно від етіології та тяжкості затримки внутрішньоутробного розвитку. При середній тяжкості ФВ ЛШ протягом 6-12 місяців після народження спостерігаються високі темпи зростання, при яких діти досягають нормальних відносин масового зростання. Однак, за деякими даними, новонароджені досягають нормальної маси тіла протягом 6 місяців після народження, але зберігають дефіцит росту 0,75 стандартних відхилень у перші 47 місяців життя порівняно з дітьми, які мають нормальну вагу. при народженні. У разі серйозного ФГР розрив у масі та зростанні нижче 10-го процентиля не лише у дитинстві, але й у підлітковому віці. Таким чином, середній зріст у віці 17 років із серйозною затримкою внутрішньоутробного росту становить 169 см у хлопчиків та 159 см у дівчаток порівняно з 175 см та 163 см відповідно при нормальній вазі при народженні.

Порушення нервово-психічного розвитку

Багато дослідників із важким ступенем FGRS (вага при народженні менше 3 відсотків), особливо при передчасній вагітності, відзначають зниження рівня IQ та значні труднощі у навчанні. Отже, у віці до 5 років у 2,4 рази частіше, ніж при нормальній масі тіла при народженні, у дітей спостерігаються невеликі дисфункції мозку, рухові розлади, церебральний параліч та слабкі когнітивні здібності; 16% 9-річних потребують корекційного навчання; 32% підлітків з сильним респіраторним дистрес-синдромом мають значні порушення в навчанні, що заважають їм пройти повний цикл середньої школи. У дослідженні Л.М. МакКоуан (2002), 44% новонароджених з FHNP через гіпертонію у вагітних мають низький рівень психічного розвитку. Порушення психомоторного розвитку частіше спостерігаються у немовлят, які не годували грудьми принаймні перші 3 місяці життя, які тривалий час перебувають у лікарні та потребують штучної вентиляції легенів.

Дорослі, народжені з низькою масою тіла, мають вищий ризик розвитку ішемічної хвороби серця, гіпертонії, порушень мозкового кровообігу, діабету, гіперхолестеринемії. Наприклад, серед смертності чоловіків від захворювань серцево-судинної системи, підвищеної до 119 ‰ вагою 2495 г при народженні, порівняно з 74 ‰ до маси 3856 г. Дослідження на тваринах показали, що порушення трофічної функції плаценти призводить до структурно-функціональної адаптації, що забезпечує виживання новонародженого. Надалі перенесений адаптаційний стрес призводить до розвитку вищезазначених захворювань.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]