Плевральний випіт у дорослих - причини, діагностика та терапія

Плевральний випіт у дорослих - етіологія, діагностика та лікування

Дженні, Бертольд; Велте, Тобіас

предметів
Автори
Цифри та таблиці
література
Листи та коментарі
статистика

Передумови: Плевральний випіт, який дуже поширений у повсякденній клінічній практиці, зустрічається при ряді основних захворювань. Точне призначення диференціальної діагностики має важливе значення, оскільки існують значні відмінності в прогнозі, а терапія базується на основному захворюванні і, отже, може бути дуже різною.

Метод: Вибіркове дослідження літератури в PubMed, а також особистий досвід авторів.

Результати: Найпоширенішими причинами плеврального випоту є серцева недостатність, злоякісні новоутворення, пневмонія та легенева емболія. Пункція плевральної рідини дає можливість диференціюватись на транссудат та ексудат, що використовується і сьогодні для подальшої діагностики. При парапневмонічному плевральному випоті не слід ігнорувати розвиток емпієми. Карцинома легенів є найпоширенішою причиною злоякісного плеврального випоту, за яким слідує рак молочної залози. На додаток до терапії основного захворювання, специфічна терапія плеврального випоту варіюється від плевродезу до торакоскопії та відеоасистентської торакоскопії з раннім залученням грудного хірурга до встановлення постійного плеврального катетера.

Висновок: Тільки при ретельній диференціальній діагностиці плеврального випоту можна підібрати відповідну терапію. За останні роки їх можливості значно розширились. На майбутні результати досліджень можна очікувати, серед іншого, в діагностичних тестах щодо причин випоту, вдосконалених речовин для плевродезу, розробці інтервенційних процедур або генетичному тлі ураженого пацієнта.

Плевральний випіт (ПЕ), тобто патологічне накопичення рідини в плевральному просторі, є дуже поширеною клінічною картиною. Навіть якщо немає точних цифр для Німеччини, можна припустити щорічну захворюваність від 400 000 до 500 000 за аналогією з даними реєстру США. Спектр причин дуже широкий. Він коливається від прогностично не дуже важливих супутніх випотів при вірусному плевриті до прогностично важливих випотів в результаті серцевої недостатності або основного злоякісного захворювання. Наприклад, у пацієнтів із незлоякісною причиною плеврального випоту може бути річна смертність від 25 до 57% (1). Тому причину слід завжди з’ясовувати; оскільки як потреба в лікуванні, так і варіанти терапії сильно різняться залежно від діагнозу.

Читач повинен після прочитання статті

Вміти називати можливі причини та диференціальний діагноз плеврального випоту незалежно від їх спеціальності
знати основні етапи діагностики залежно від можливих причин
мати огляд сучасних варіантів терапії.

Фізіологія та патофізіологія

Симптоми, з якими проявляється пацієнт із плевральним випотом, переважно визначаються основним процесом (табл. 1). У багатьох пацієнтів немає скарг, які можна віднести лише до випоту. Симптоми, викликані самим випотом, вказують на наявну запальну реакцію плеври, обмеження легеневої механіки або порушення газообміну.

Найпоширенішим симптомом, пов'язаним із запальною реакцією плеври, є плеврит. Це больове відчуття опосередковується пристінковою плеврою (вісцеральна плевра не містить болючих волокон/рецепторів). Біль здебільшого локалізується в області патологічної зміни і часто залежить від дихання. Це покращується або зникає після виникнення плеврального випоту. Деякі пацієнти відзначають досить дифузну болючість грудної клітини - особливо, коли патологічний процес безпосередньо стосується парієтальної плеври, як при емпіємі плеври, злоякісних первинних пухлинах або канцерозі плеври. Ці плевральні випоти переважно ексудативні.

Найбільш поширеною скаргою пацієнта з плевральним випотом (ПЕ) є задишка. Тяжкість задишки корелює лише слабо з розміром ПЕ (3). Залежно від розміру, ТЕЛА діє як процес витіснення простору в грудній клітці і тим самим зменшує всі об’єми легенів. Обсяги легенів не змінюються відразу після пункції ще більших випотів. Швидке клінічне поліпшення задишки після проколу розряду, ймовірно, є результатом більш сприятливої кривої напруги довжини дихальних м’язів, особливо діафрагми (3).

Деякі пацієнти скаржаться на сухий кашель, що можна пояснити запаленням плеври або здавленням легенів великими випотами. Якість сну також може суттєво погіршити плевральний випіт (4).

Значення анамнезу

Після первинного визначення, є це односторонній або двосторонній плевральний випіт, анамнез є дуже важливим. Запитайте про недавню історію респіраторної інфекції, про лихоманку, втрату ваги або нудоту. Важливий часовий хід розгляду скарг: вони виникали швидко або протягом більш тривалого періоду, до тижнів? Які основні захворювання відомі? Оскільки найпоширенішою причиною двостороннього ТЕЛА є застійна серцева недостатність, важливим є питання анамнезу серця. Близько 75% пацієнтів з легеневою емболією та плевральним випотом також повідомляють про плевритичний біль у грудях (5). Історія хвороби та питання про вплив азбесту доповнюють історію хвороби.

При аускультації та перкусії грудної клітини виявляється односторонньо або двобічно зменшений або відсутні шум дихання або загасання. У разі великих випотів може бути присутнім тахіпное. Іноді плевральне розтирання можна почути на початку парапневмонічного випоту. На практиці рішення про те, чи є ПЕ одностороннім чи двостороннім, може бути прийнято насамперед на основі результатів звичайного рентгенологічного дослідження органів грудної клітки. Анамнез та фізичний огляд направляють подальші обстеження залежно від того, присутній транссудат або ексудат. Якщо виявляються клінічні ознаки серцевої недостатності, периферичних набряків, тахікардії, третього серцевого звуку, перевантажених вен шиї та двостороннього базального затухання грудної клітки, ймовірність серцевого плеврального випоту і, отже, транссудата дуже близька. Це означає, що в цій ситуації діагностична плевральна пункція, як правило, може бути відмовлена. Тут основна увага приділяється терапії основного захворювання.

Якщо асцит виявляється у пацієнта з відомим цирозом печінки та свідчить про двосторонній плевральний випіт, ймовірність печінкового гідротораксу висока.

Інакше йде справа з одностороннім затуханням як ознакою плеврального випоту. Тут диференціальний діагноз, як правило, складніший, і ймовірність ексудату значно вища.

Причини плеврального випоту

Диференціальні діагнози плеврального випоту дуже численні. Найпоширенішими причинами є серцева недостатність, пневмонія, злоякісні пухлини та легенева емболія. Затримка встановлення правильного діагнозу може бути пов'язана зі значно підвищеною захворюваністю та смертністю, наприклад при емпіємі плеври в результаті парапневмонічного випоту. Прогностичне значення варіюється від досить нешкідливого супутнього виявлення в контексті вірусної пневмонії до часто упускається легеневої емболії з випотом.

Незлоякісні плевральні випоти часто є показниками поганого прогнозу в контексті серцевої, ниркової або печінкової недостатності з річним рівнем смертності 57%, 46% і 25% (1).

Ексудати переважно присутні в ряді досить рідкісних захворювань, які можуть бути пов’язані з плевральним випотом. Поширеність ПЕ в системному червоному вовчаку (СЧВ) висока - 30–50% (“полісерозит”), але це також не рідкість для гранулематозу з поліангіїтом (хвороба Вегенера), ревматоїдного артриту та гранулематозу клітин Лангерганса. Плевральний випіт (5).

При ідіопатичній та сімейній легеневій гіпертензії (iPAH та fPAH) 21% пацієнтів мають ПЕ, переважно з правого боку (6).

Однією з найпоширеніших причин незрозумілого плеврального випоту є легенева емболія. 20–55% пацієнтів з легеневою емболією мають ПЕ. Частота плеврального випоту при легеневій емболії корелює з тяжкістю, а також із виникненням інфаркту легені. Клінічно у цих пацієнтів спостерігається розбіжність між часто не великим обсягом випоту та вираженим ступенем задишки (7).

Зазвичай роблять спробу знайти особливу причину незрозумілого плеврального випоту. З огляду на демографічний розвиток із зростанням мультиморбідності, питання про монопричинність плевральних випотів було досліджено в проспективному спостережному дослідженні. Бінткліфф та ін. виявили, що 70% із 126 пацієнтів мали чітко окрему причину ПЕ. Однак у 30% було виявлено кілька етіологій, що представляє діагностичну та терапевтичну проблему (8) (Таблиці 1 та 2) .

Ліки також можуть бути причиною плеврального випоту. Препаратами, які були причинно пов’язані з ПЕ, є: нітрофурантоїн, дантролен, метисергід, аміодарон, інтерлейкін-2, прокарбазин, метотрексат, клозапін, фенітоїн, бета-блокатори. Якщо ви підозрюєте, ви можете знайти корисну інформацію на веб-сайті www.pneumotox.com.

При підозрі на плевральний випіт слід зробити рентген грудної клітки (рисунок) (9). Кількість рідини 200 мл можна виявити при поглинанні р-а, при побічному поглинанні 50 мл рідини. Бічне зображення лежачи може задокументувати вільний потік випоту.

УЗД грудної клітки має велике значення (10). Він може виявити плевральні перегородки краще, ніж комп’ютерна томографія (КТ). Це особливо важливо при повторних проколах. Ультразвукові функції плеври значно знижують частоту ятрогенних пневмоторацій: Співвідношення шансів: 0,3; 95% довірчий інтервал: [0,2; 0,7] (11, 12). Сонографія особливо корисна критично хворим або провітрюваним пацієнтам у положенні лежачи на спині - ситуація, коли рентген грудної клітки не дуже чутливий (13).

КТ грудної клітки виявляє плевральний випіт, який не видно на звичайному рентгені грудної клітки. Він може розрізняти плевральну рідину та проліферацію плевральної тканини та надає інформацію про можливу причину випоту (пневмонія, злоякісне утворення, легенева емболія). Якщо можливо, це слід робити після первинної пункції випоту, оскільки плевролегеневі зміни можуть бути приховані випотом. КТ грудної клітки з введенням контрастної речовини особливо корисна для діагностики емпієми плеври та окреслення абсцесу легені. Критерії злоякісних та доброякісних плевральних змін були підтверджені перспективно (9). Диференціація між канцерозом плеври та мезотеліомою неможлива.

Показання до торакоцентезу

Діагностична пункція плеврального випоту з метою відновлення невеликої кількості близько 50 мл завжди призначається, коли причина незрозуміла. Пункція більших обсягів показана для поліпшення симптомів, пов'язаних з випотом, таких як задишка (9, 10). Швидкий торакоцентез або встановлення плеврального дренажу необхідні у разі дихальної та серцевої декомпенсації, що зумовлено розширенням плеврального випоту. У хворих на пневмонію випіт слід проколоти, щоб виключити емпієму плеври (14, 15).

Пацієнтам з двостороннім ТЕЛА не слід пункціювати в кожному випадку, натомість спочатку слід лікувати найбільш поширене основне захворювання (серцева недостатність, нефротичний синдром тощо). У цьому випадку діагностичну пункцію слід проводити лише у випадку плевритичного болю в грудях, лихоманки, різного розміру або відсутності реакції на терапію (9).

Пункцію слід проводити під контролем торакальної сонографії (10, 12).

Ризик постпункційного пневмотораксу становить 0,61–6,0%. Після пункції рекомендується спостерігати протягом 1–4 годин після втручання, оскільки більшість пневмоторацій стають клінічно помітними протягом цього часу. Отже, рентген грудної клітки після пункції не потрібен, поки симптоми не виникають (11)

В медицині інтенсивної терапії пункція випоту під контролем УЗД відіграє важливу роль, особливо у пацієнтів з інтубацією/вентиляцією та для діагностики менших випотів невідомого походження (13)

Пункція плеврального випоту

За винятком екстрених ситуацій (значна задишка, підозра на емпієму плеври), пункцію випоту слід робити в звичайні робочі години, оскільки в іншому випадку збільшується процедурний ризик (пневмоторакс, інфекція) (10).

Проколи або дренажні системи, які не потрібні в надзвичайних ситуаціях, повинні бути на рівні 55 мг/дл INR, а рівень ЛДГ> 200 ОД/мл є дуже специфічним для присутності ексудату.

Слід пам'ятати, однак, що діуретична терапія серцевої недостатності з плевральним випотом підвищує концентрацію білків, ЛДГ та ліпідів у плевральній рідині, і що плевральна пункція, виконана лише в подальшому перебігу серцевої декомпенсації, може призвести до неправильної класифікації ексудату при непотрібній подальшій діагностиці (9).

У разі негнійного плеврального випоту та підозри на інфекційну етіологію значення рН слід визначати за допомогою адекватної технології. Ацидоз плевральної рідини виявляється при ускладнених плевральних інфекціях, туберкульозі, ревматоїдному артриті та злоякісних випотах. При ацидозі при злоякісному випоті виживання коротше; зазвичай є більш широке захворювання та менший шанс на успішний плевродез (21). За значенням рН (графа, таблиця 3, малюнок) .