Пневмонія (пневмонія) - симптоми, діагностика, терапія жовтий список

Пневмонія - це гостре або хронічне запалення альвеол та/або легеневої тканини. У Західній Європі пневмонія є найпоширенішою летальною інфекцією.

Пневмонія (пневмонія): огляд

J12 - Вірусна пневмонія, не класифікована в інших рубриках
J13 - Пневмонія Streptococcus pneumoniae
J14 - Гемофільна пневмонія грипу
J15 - бактеріальна пневмонія, не класифікована в інших рубриках
J16 - Пневмонія, спричинена іншими інфекційними агентами, не класифікована в інших рубриках
J17 - Пневмонія при захворюваннях, класифікованих в інших рубриках
J18 - пневмонія, патоген неуточнений
J69 - пневмонія через тверді та рідкі речовини
P23 - Вроджена пневмонія

визначення

Пневмонія - це гостре або хронічне запалення альвеол (альвеолярна пневмонія) та/або легеневої тканини (інтерстиціальна пневмонія). Залежно від ступеня поширеності пневмонію також можна поділити на крупозну і долькову.

Класифікація пневмоній

Пневмонії поділяються на так звану "тріаду пневмонії" на:

позалікарняна пневмонія, САП
внутрішньолікарняна (госпітальна пневмонія, HAP)
при імуносупресії (пневмонія у імунодепресованого господаря).

Зазвичай пневмонія розвивається внаслідок зараження патогенами, такими як бактерії, віруси або грибки. Streptococcus pneumoniae є найпоширенішим бактеріальним пусковим фактором для пневмонії. До групи ризику розвитку пневмонії входить v. a. Немовлята та маленькі діти, а також люди похилого віку старше 60 років та люди з важкими хронічними захворюваннями. Внутрішньолікарняна пневмонія є особливо небезпечною, оскільки збудники захворювань часто мультирезистентні. Швидко зростаюча кількість стійких збудників є серйозною проблемою у всьому світі.

Внутрішньозапальна пневмонія

Громадська пневмонія визначається як пневмонія, що визначається місцем придбання (за межами лікарні), а також імунною компетентністю пацієнта. Внутрішньолікарняна пневмонія (HAP) - це пневмонія, що розвивається> 48 годин після госпіталізації або до 3 місяців у пацієнтів з попередньою госпіталізацією.

Внутрішньолікарняна пневмонія

Факторами ризику розвитку внутрішньолікарняної пневмонії з мультирезистентними збудниками є:

антимікробна терапія за останні 90 днів
Госпіталізація ≥ 5 днів (пізній початок)
Колонізація MRGN або MRSA
медична допомога в Південній та Східній Європі, Африці, Близькому Сході, Азії
септичний шок, дисфункція органів, пов’язана з сепсисом.

Пневмонія при імуносупресії

Епідеміологія

Пневмонія - найпоширеніша смертельна інфекція в Західній Європі, внаслідок якої щорічно вмирає близько трьох-чотирьох мільйонів у всьому світі. Пневмококові інфекції особливо поширені в країнах, що розвиваються, і часто тяжкі через неадекватну медичну допомогу. За оцінками Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ) щорічно щонайменше мільйон дітей у віці до п’яти років помирають від пневмококової пневмонії щороку.

Щодо захворювань на пневмонію, придбану в громаді, захворюваність у Німеччині становить 9,7 випадків на 1000 людино-років, що в цілому відповідає понад 660 000 пацієнтам на рік. У цілому по країні пневмонія посідає п’яте місце серед причин смерті; приблизно від 3 до 5% хворих помирає від цього щороку. Захворюваність на позалікарняну пневмонію зростає з віком, а також пов'язана зі збільшенням смертності серед людей похилого віку (≥ 65 років). Пневмонія, придбана в будинках для престарілих (NHAP, пневмонія, придбана вдома для престарілих), представляє найбільшу підгрупу позалікарняної пневмонії.Згідно з даними національного дослідження поширеності 2011 року, 18,7% усіх внутрішньолікарняних інфекцій становлять пневмонія, що відповідає приблизно 75000-112000 внутрішньолікарняна пневмонія щорічно.

причини

Пневмонія в першу чергу вражає людей з не повністю розвиненою або ослабленою імунною системою, тобто H. особливо немовлят та дітей ясельного віку та людей похилого віку старше 60 років, пацієнтів із хронічними захворюваннями серця, хронічним бронхітом, діабетом або важкими неврологічними захворюваннями.

Патогенез

Спектр збудників захворювань на позалікарняну пневмонію відрізняється за віком та супутніми захворюваннями. Однак у всіх групах пацієнтів пневмококи є найпоширенішими збудниками і в середньому відповідають за приблизно 50% усіх випадків. Пневмококи зазвичай передаються через краплинну інфекцію. Рідше виявляються гемофільний грип, ентеробактерії (Klebsiella spp., Escheriachia coli), золотистий стафілокок, віруси (насамперед грип) або легіонелла. Mycoplasma pneumoniae частіше зустрічається у пацієнтів молодшого віку. Бактерія Haemophilus influenzae типу b (Hib) є найпоширенішим збудником у маленьких дітей, тоді як золотистий стафілокок - основний збудник, який найчастіше зустрічається у немовлят. Спеціальними формами позалікарняної пневмонії є аспіраційна та ретенційна пневмонія, придбана спільнотою, а також пневмонія у зв'язку з поїздками на великі відстані, в контексті епідемій (наприклад, грипу) або спалахів (наприклад легіонел).

При внутрішньолікарняній пневмонії бактерії виходять на перший план, тоді як гриби та віруси рідко ідентифікуються як збудники пневмонії у імунокомпетентних пацієнтів. Найпоширенішими збудниками є аеробні та факультативно анаеробні грамнегативні паличкоядерні бактерії, такі як синьогнійна паличка, ентеробактерії (кишкова паличка, Klebsiella spp. Та Enterobacter spp.), Гемофільна паличка, Acinetobacter baumannii та Stenotrophphomonasnas. Серед грампозитивних збудників внутрішньолікарняної пневмонії на перший план висуваються золотистий стафілокок та Streptococcus pneumoniae.

У пацієнтів з вродженими та набутими імунодефіцитами частіше розвивається пневмонія, спричинена типовими збудниками CAP або HAP, але існує також більш широкий спектр патогенів з підвищеним ризиком розвитку так званих умовно-патогенних мікроорганізмів (наприклад, Pneumocystis jirovecii, цитомегаловірус, мікобактерії, гриби). Це характерно для відповідного типу імуносупресії.

Симптоми

Клінічні симптоми пневмонії включають:

Респіраторні симптоми, такі як кашель з мокротою або без неї, задишка, дихальний грудний біль
Загальні симптоми, такі як лихоманка або переохолодження, загальне відчуття хвороби, "грипоподібні" симптоми, такі як міалгія, артралгія, цефалгія, серцебиття, проблеми з кровообігом, діарея
неврологічні симптоми, такі як «дезорієнтація (сплутаність свідомості)», особливо у пацієнтів старшого віку.

Типова пневмококова пневмонія зазвичай виникає в холодну пору року, в основному у людей похилого віку або раніше хворих людей. Часто раніше була інфекція в горлі або глотці. Класична пневмонія починається з ознобу та лихоманки. Однак у пацієнтів старшого віку симптоми часто менш виражені.

Атипова пневмонія розвивається набагато повільніше, зазвичай протягом декількох днів. Пацієнти, як правило, молодші та здоровіші, ніж із класичною пневмонією. Основна увага приділяється головному болю та болю в тілі, хоча загальний стан, як правило, мало позначається. Озноб, гарячка та задишка зустрічаються рідше і зазвичай менш виражені, ніж при класичній бактеріальній пневмонії. Кашель проявляється як непродуктивний, сухий кашель.

Симптоми у пацієнтів із пригніченим імунітетом можуть суттєво відрізнятися: наприклад, температура, результати аускультації, підвищення С-реактивного білка (CrP) та збільшення кількості білих кров'яних клітин, наприклад, а пневмонія іноді може бути відносно безсимптомною.

До ускладнень пневмонії належать дихальна недостатність та сепсис.

Діагностика

Клінічні висновки

У пацієнтів із пневмонією можна спостерігати такі клінічні дані:

Задишка зі збільшенням частоти дихання
Тахікардія, можливо артеріальна гіпотензія
можливо ослаблений постукуючий звук по грудній клітці у разі інфільтрації та/або парапневмонічного плеврального випоту
вдихаючі брязкаючі шуми або бронхіальне дихання.

Подальші розслідування

Якщо є підозра на клінічний діагноз CAP або HAP, слід зробити рентген грудної клітки. Для підтвердження діагнозу також може бути використана тонокальна сонографія. Додаткову важливу інформацію надають дослідження бактеріального мокротиння, посів крові та аналіз крові. Крім того, при підозрі на атипову пневмонію виявлення антигену або антитіла може проводитися з сечі, мокротиння та/або легеневої тканини, отриманої бронхоскопією або водою для промивання.

Внутрішньозапальна пневмонія

Об'єктивна оцінка тяжкості позалікарняної пневмонії є центральним елементом у лікуванні захворювання. Індекс CRB-65 зарекомендував себе як простий бал з хорошим прогнозом низького ризику смертності, який перевіряє наявність таких критеріїв:

Частота дихання ≥ 30/хв
діастолічний артеріальний тиск ≤ 60 мм рт.ст. або систолічний артеріальний тиск 10000 або 38,3 ° C, гнійна секреція. У всіх пацієнтів з ГАП слід провести обстеження на наявність сепсису. Поза відділенням інтенсивної терапії принаймні життєво важливі параметри слід визначати за допомогою критеріїв qSOFA. У відділенні інтенсивної терапії для прогнозування ризику слід використовувати такі показники сепсису, як шкала SOFA.

терапія

Терапія позалікарняної пневмонії

Лікування позалікарняної пневмонії базується на тяжкості пневмонії, а також на будь-яких супутніх захворюваннях та чутливості до патогенних мікроорганізмів. Наприклад, пацієнти з легкою пневмонією без супутньої патології повинні отримувати монотерапію препаратом амінопеніциліну у високих дозах як початкову розраховану терапію на вибір. Як варіант, фторхінолон (моксифлоксацин, левофлоксацин), а потім макролід (азитроміцин, кларитроміцин) або тетрациклін (доксициклін) можна вводити у разі алергії на пеніцилін або непереносимості. Терапію слід починати якомога швидше після встановлення діагнозу. Для госпіталізованих пацієнтів рекомендується період 8 годин, протягом якого слід розпочати антимікробне лікування. Пацієнтам із важким сепсисом або шоком першу дозу слід вводити протягом однієї години. При пневмонії легкої та середньої тяжкості тривалість антимікробної терапії повинна становити 5-7 днів. В якості підтримки можна вказати заміщення кисню та велику кількість рідини.

Терапія внутрішньолікарняної пневмонії

Амінопеніциліни/інгібітори бета-лактамази, цефалоспорини групи 3а та фторхінолони, що діють на пневмококи, є одними із рекомендованих варіантів лікування для пацієнтів з ГАП без підвищеного ризику розвитку мультирезистентних патогенів (MDRO). Відбір речовини слід проводити на тлі місцевого спектру патогенів та профілю стійкості. У пацієнтів із підвищеним ризиком розвитку MDRO слід приймати речовини, придатні для розрахованої монотерапії або спочатку в комбінації, на тлі місцевого спектру патогенів та профілю резистентності. При підозрі на MRSA-інфекцію слід додати речовину, ефективну проти MRSA.

прогноз

Прогноз пневмонії, серед іншого, залежить від збудника, імунного статусу, відповідної терапії, а також віку та існуючих захворювань.

Пневмонія у пацієнтів без факторів ризику може лікуватися амбулаторно і має сприятливий прогноз із рівнем смертності нижче 2%. Якщо необхідна стаціонарна терапія, летальність дається як 2-10%. У випадку стаціонарної пневмококової пневмонії рівень смертності досі становить 20%. При важких формах пневмонії приблизно 20-50% усіх пацієнтів помирає. Внутрішньолікарняна пневмонія має значно гірший прогноз через розвиток резистентності. Загалом передбачається, що щорічно в Німеччині від важкої пневмонії спричиняється близько 40 000 до 50 000 смертей.

профілактика

Пневмококова вакцинація

Постійна комісія з вакцинації (STIKO) Інституту Роберта Коха рекомендує вакцинацію проти пневмококів для таких груп ризику:

Немовлята з 2-місячного віку
Люди похилого віку старше 60 років
Люди з хронічними захворюваннями серця, кровообігу та легенів
Люди з діабетом, які потребують лікування або певними неврологічними захворюваннями
Люди з імунодефіцитом або під імунодепресивною терапією
Люди з z. B. кохлеарний імплантат або свищ ліквору, оскільки ці люди більш схильні до пневмококового менінгіту.

Щеплення від грипу

Оскільки грип (грип) може призвести до розвитку пневмонії, особливо у пацієнтів з ослабленим імунітетом, STIKO рекомендує щорічну вакцинацію проти грипу для певних груп пацієнтів.