Подагра, інфекція або ревматизм Від чого набрякають суглоби?
Про що вам думати, коли у вас болячі, набряклі суглоби? На додаток до ревматичної причини, яку слід ідентифікувати якомога раніше, можливі тригери також інфекції або гіперурикемія. Наступна стаття описує, які симптоми повинен задати конкретно лікар загальної практики і які обстеження він повинен призначити, і чим терапія різних захворювань відрізняється одна від одної.
При активованому артрозі параметри запалення не підвищуються. Рентгенологічно при дегенеративних змінах суглобів - крім звуження суглобової щілини - зазвичай виявляються остеофітні доповнення, тоді як при запальних суглобових ураженнях ерозії (але часто не на ранніх стадіях) та при псоріатичному артриті співіснують остеопроліферативні та остеопроліферативні зміни. Якщо є підозра на спондилоартроз, слід провести МРТ малого тазу в послідовності TIRM (або контрастної речовини) для раннього виявлення сакроілеїту.
Подагричний артрит
З поширеністю від 1 до 2% дорослих в промислово розвинутих країнах подагрична артропатія є найпоширенішим диференціальним діагнозом запальних захворювань суглобів [1]. Чоловіки страждають значно частіше, ніж жінки, у співвідношенні 4: 1 до 9: 1. Зокрема, першим проявом часто є подагра (напад на плюснефаланговий суглоб великого пальця ноги). Однак у подальшому перебігу можуть бути уражені майже всі суглоби, причому «подагра» є причиною фульмінантного артриту, особливо на коліні. Пацієнти відзначають масивний гострий біль, особливо вночі та вранці. Лабораторна хімія показує збільшення значень запалення. Гіперурикемія виявляється лише в 60% випадків під час нападу. Діагностично важливим є мікроскопічне виявлення внутрішньоклітинних кристалів уратів у синовіальній рідині.
Гострий напад подагри лікують НПЗЗ, можливо, також преднізолоном (лише у виняткових випадках і сьогодні колхіцином) [2]. Під час курсу - не під час нападу - доцільно нормалізувати рівень сечової кислоти, зупинивши дії таких шкідливих речовин, як ліки, які можуть це викликати. Крім того, спосіб життя, включаючи дієту ("тіло з низьким вмістом пуринів"), повинен бути адаптований та призначений для ядер уратів, щоб запобігти подальшим атакам та постійним пошкодженням суглобів.
Ревматоїдний артрит
Щорічно в Німеччині близько 30 000 до 45 000 людей хворіють на ревматоїдний артрит. Жінки приблизно втричі частіше страждають від цього, ніж чоловіки. Ревматоїдний артрит (РА) - це переважно симетричний поліартрит. Спочатку на початку часто вражаються дрібні суглоби, такі як плюснефалангові суглоби (МКП 2/3), п'ясткові суглоби та суглоби плюсне-фалангового пальця стопи (МТП 4/5), однак у процесі захворювання можуть бути уражені кожен суглоб (включаючи малі хребцеві та скронево-нижньощелепні суглоби тощо). Зазвичай симптоми зберігаються протягом декількох тижнів. Тут теж характерно, що суглоби вранці стають жорсткими більше 60 хвилин. У деяких випадках виникають загальні симптоми, такі як швидка стомлюваність, погана працездатність, втрата апетиту зі зниженням ваги, рецидиви лихоманки, гіпергідроз рук або періодична парестезія в кистях і стопах [3].
Хвороба хронічно прогресує і, якщо її не лікувати, призводить до руйнування суглобів та деформацій. Існує висока супутня серцево-судинна патологія (30%) та підвищений ризик зараження (в 1,5-15 разів). Смертність може бути в значній мірі нормалізована шляхом адекватного вживання наркотиків. Позасуглобові прояви існують
z. Б. при ревматичних вузликах, при синдромі сика очей або при гломерулонефриті. У лабораторній діагностиці часто помітні підвищений СРБ та прискорення осідання крові. Ревматоїдний фактор розвивається з часом приблизно у 80% хворих на РА, але не підходить для ранньої діагностики самостійно. ACPA (антитіла проти цитрулінованих циклічних білків) на 95% специфічні для РА і рідко зустрічаються при інших аутоімунних захворюваннях. При високих титрах ACPA підвищується ризик важкого, руйнівного перебігу захворювання [4].
Рентгенологічно типова картина запального суглоба змінюється із звуженням суглобової щілини, набряком навколосуглобових м’яких тканин і, в запущеній стадії, через ерозію суглобових поверхонь аж до повного руйнування. З 2010 р. Існують нові критерії класифікації ACR/EULAR для ревматоїдного артриту [5]. Оскільки структурні зміни в суглобі, які вже відбулися, незворотні, вкрай важливо розпочати терапію рано та послідовно з протизапальними препаратами. Першим вибором ліків є метотрексат із групи класичних DMARD (протиревматичні препарати, що модифікують захворювання). Альтернативами або комбінованими партнерами у разі недостатньої ефективності є лефлуномід, сульфасалазин та гідроксихлорохін. Глюкокортикоїди та НПЗЗ також вводяться для подолання розриву до набуття чинності DMARD (кілька тижнів). У разі стійкості до терапії або швидко руйнівного курсу застосовуються так звані біопрепарати. До них належать інгібітори TNF-α, антагоністи рецепторів IL1 або IL6 [6].
Спондилартрит
У Німеччині поширеність спондилартриту становить 0,5%. До них належать Хвороба Бехтерева (хвороба Бехтерева), псоріатичний артрит та артрит при запальних захворюваннях кишечника. Навіть сьогодні між появою перших симптомів і діагнозом часто буває до десяти років. Спільним для цих захворювань є залучення осьового скелета, серед іншого. при сакроілеїті або спондилартриті.
Існує дві групи [7]:
- Осьовий спондилартрит з переважно осьовими симптомами, такими як запальний біль у спині, ранкова скутість.
- Периферичний спондилартрит з переважно периферичними симптомами, такими як артрит, ентезит або дактиліт.
Запальний біль у спині характерний для появи до 40 років, симптоми тривають більше трьох місяців, а біль головним чином у
друга половина ночі, настання ранкової скутості та втоми, а також хороша реакція на НПЗЗ. Сакроілеїт, виявлений за допомогою візуалізації (рентген, МРТ), є новаторським. Параметри запалення в лабораторії зазвичай підвищені; позитивний HLA-B 27 підтримує ймовірність діагнозу.
Початковим медикаментозним лікуванням є переважно аксіальний спондилоартроз за допомогою НПЗЗ і може посилюватися при високій запальній активності з блокаторами ФНО. Для переважно периферичного артриту можна спробувати базову терапію сульфасалазином, а для псоріатичного артриту також метотрексатом. Якщо реакція недостатня, тут також використовуються біопрепарати. Фізіотерапевтична фізкультура повинна проводитися завжди одночасно, щоб якомога довше відкласти функціональні обмеження [8].
Реактивний артрит
Реактивний артрит виникає через один-шість тижнів після урологічних, шлунково-кишкових або бронхо-легеневих інфекцій. Захворюваність становить 30-40/100000 на рік. Вік початку - від 20 до 40 років, і чоловіки та жінки, як правило, зазнають однакових наслідків. 70 - 80% демонструють зв'язок з HLA-B 27. Артрит виникає переважно асиметрично в суглобах нижніх кінцівок, v. a. на колінному та гомілковостопному суглобах. Рідко уражаються дрібні хребцеві суглоби або крижово-клубові суглоби. Зазвичай уражаються лише кілька або один суглоб. Іноді виникає дактиліт. Позасуглобові прояви з’являються на шкірі, очах, сечостатевій системі, слизових оболонках, а іноді і на внутрішніх органах. Типова клінічна картина є визначальною для діагнозу. У лабораторії визначають параметри запалення, виявляють збудників (антитіла) та HLA-B-27.
Реактивний артрит лікується консервативно НПЗЗ, системним або внутрішньосуглобовим введенням глюкокортикоїдів, фізіотерапією та місцевими фізичними заходами. Метотрексат і сульфасалазин також застосовуються при рідкісних хронічних перебігах. Антибіотикотерапія використовується для відновлення вхідного порталу, але не впливає на сам реактивний артрит [3].
Септичний артрит
Септичний артрит - рідкісне захворювання. На додаток до ревматичних захворювань, якщо набряк суглоба незрозумілий, це один з найважливіших диференціальних діагнозів. Розрізняють первинні/екзогенні інфекції, спричинені травмою, пункцією чи хірургічним втручанням, та вторинні ендогенні інфекції, спричинені гематогенним поширенням вогнищ інфекції (інфекція зубів, цистит, ендокардит) внутрішньосудинні катетери).
Типовими для суглобової інфекції є масивний біль, набряк, почервоніння, надмірна теплота і обмеження руху суглоба. Крім того, може спостерігатися лихоманка та сепсис. Понад 95%
у цих випадках уражаються великі суглоби і зазвичай лише один суглоб. Перший діагноз - це визначення параметрів запалення, сечової кислоти та диференціального аналізу крові. Типовим є значне збільшення СРБ та лейкоцитоз. Пункція суглоба необхідна для подальшого уточнення. Кількість клітин> 50 000 при пункції вважається більш-менш свідченням інфекції суглобів. Якщо інфекція доведена, необхідна хірургічна терапія з зрошенням та адекватна антибіотикотерапія [9].
Конфлікт інтересів: Автор не заявив жодного.
Опубліковано у: Лікар загальної практики, 2016; 38 (14) сторінки 16-20