Подагра mediX Швейцарія

Створено: Фелікс Хубер, Хана Сайдл, Уве Бейсе Востаннє переглянуто: 12/2017 Остання зміна: 12/2017

швейцарія

зміст

Оновлення

  • Скринінг на серцево-судинні захворювання/фактори ризику (глава 2)
  • Показання канакінумабу при нападах подагри (розділ 3.1) та фебуксостат для профілактики судом (розділ 3.2.1)
  • Протизапальне лікування, тривалість профілактики сечокам’яної хвороби
    (Розділ 3.2.1)

1. Епідеміологія, класифікація та причини (1, 2, 4)

визначення

  • Подагра заснована на спадковому розладі метаболізму сечової кислоти. Сечова кислота є природним продуктом розпаду компонентів клітинного ядра (пуринів)
  • Гіперурикемія або подагра виникає, коли організм виробляє більше сечової кислоти або зменшує її виведення. Сечова кислота може кристалізуватися і в основному відкладається в суглобах та нирках
  • Ризик нападу подагри зростає із тривалістю та рівнем гіперурикемії: при значеннях сечової кислоти вище 535 мкмоль/л сечової кислоти річна захворюваність на подагричний артрит становить приблизно 5%.

Постановка

1. Безсимптомний Гіперурикемія

2. Гостра подагра
Швидке запалення, як правило, лише в одному суглобі з болючим перегріванням та набряком. Кристали сечової кислоти викликають запальну реакцію в суглобах або тканинах поблизу суглобів.

3. Міжкритичні періоди
Клінічно неактивна фаза між двома нападами. У пацієнтів продовжує спостерігатися гіперурикемія, що може призвести до подальшого відкладення кристалів уратів у тканині. Міжкритичні періоди стають коротшими, чим далі хвороба прогресує.

4. Хронічна подагра
Постійне запалення суглобів, що викликає біль у суглобах у спокої та/або під час руху.

Епідеміологія

  • Безсимптомна гіперурикемія у 20% чоловіків та 3% жінок
  • Симптоматична подагра у 1–2% дорослого населення, у віці> 60 років 7% (2)
  • До менопаузи первинна подагра є дуже рідкісною
  • Подагра/гіперурикемія пов’язана із серцево-судинними факторами/захворюваннями. Чи є подагра незалежним kv RF суперечливим (3, 16).

причини

  • первинна форма подагра - найпоширеніша. Це вроджений метаболічний розлад, який базується на дисфункції нирок із порушенням виведення сечової кислоти. Перевиробництво сечової кислоти є дуже рідкісним (наприклад, синдром Леша-Найхана)
  • вторинна форма причини подагри наступні
    • Мієлопроліферативні та лімфопроліферативні захворювання, псоріаз, синдром лізису пухлини
    • Ліки: Циклоспорин, тіазиди, петльові діуретики, аспірин (до 1000 мг/добу)
    • Ниркова недостатність, полікістоз нирок, гіпертонія
    • Метаболічні: гіпотиреоз, дегідратація, молочнокислий ацидоз, кетоз, метаб. синдрому.

2. Діагностика гострого нападу подагри (1, 2, 6, 7)

Принципи

  • Якщо симптоми типові, діагноз клінічний запитати (див. симптоми)
  • Виявлення кристалів уратів у синовіальній рідині (ДД: хондрокальциноз [псевдоподагра], септичний артрит) відбувається незрозумілі випадки відображається.

Симптоми

  • Типовим є надзвичайно болючий, який виникає протягом 24 годин Монартрит з почервонінням, перегріванням і сильним набряком. П'ястно-фаланговий суглоб великого пальця ноги (подагра) найчастіше бере участь у першій атаці подагри, а потім у коліні та гомілковостопному суглобі
  • Фактори провокації часто можна визначити з анамнезу: вживання алкоголю, їжа, багата пуринами, голодування, втрата рідини, діаб. Кетоацидоз, стресові ситуації
  • Нерідко уражаються також сухожильні оболонки, бурси та м’які тканини
  • У літньому віці та у жінок подагра починає бути менш запальною і часто оліго- до поліартикулярної. Частіше страждають суглоби рук.

лабораторія

  • Сечова кислота в сироватці крові (може виникнути під час нападу нормальний або навіть зменшився його!), диференціальний аналіз крові, СРБ, BSR; Креатинін (прояснення дисфункції нирок).

Зауваження: CRP та BSR часто збільшуються при нападах подагри, але параметри не підходять для виключення інших видів артриту. Стресові переломи можуть іноді викликати симптоми подагри (за відсутності збільшення СРБ/BSR).

Пункція суглоба

  • Виявлення кристалів сечової кислоти в синовіальній рідині підтверджує діагноз. Пункція суглоба показана лише у разі нападу подагри, якщо діагноз неможливо чітко встановити клінічно (тобто відсутність пункції суглоба з Подаграю)
  • Виявлення кристалів також може відбуватися в інтервалі від безсимптомних суглобів.

рентген

  • Чи є діагнозом подагричний напад i. d. Зазвичай не потрібно
  • У незрозумілих випадках двоенергетична КТ.

    Скринінг на супутні захворювання або. серцево-судинні фактори ризику включаючи порушення функції нирок, ІХС, серцеву недостатність, ПАД, гіперліпідемію, гіпертонію, діабет 2 типу.

Анотація: Інтервенційні дослідження з твердими клінічними кінцевими точками ще не досліджували, чи впливає успішне лікування подагри на ризик kv або результат kv. Однак терапія алопуринолом може, наприклад, B. Підвищення фізичних навантажень у пацієнтів з хронічною стенокардією (17).

3. Терапія

3.1 напад подагри (2, 5–7)

  • Нестероїдні протизапальні препарати (НПЗЗ)
    • Наприклад, напроксен перорально у дозах 2 х 500 мг/добу протягом 5–10 днів або до бажаного терапевтичного успіху, або
    • Пероральний індометацин 3 х 50 мг/добу 5–10 днів або до тих пір, поки напад не вщухне (часто сильніший шлунково-кишковий СЗ; можливо, дайте як резерв, якщо інші НПЗЗ не допомагають)
    • Важливо Протипоказання: Ниркова недостатність

    Примітка: Аспірин протипоказаний у дозах до 1 г/день, оскільки він пригнічує виведення сечової кислоти; Дози аспірину> 3 г, з іншого боку, є урикозуричними (4), але не рекомендуються для нападів подагри.

  • Кортикостероїди якщо НПЗЗ протипоказані
    • 20–50 мг/добу преднізону, поки симптоми не вщухнуть, а потім зменшуйте протягом 7–10 днів
    • Єв. внутрішньосуглобові ін'єкції стероїдів (10 мг триамцинолону та лідокаїну), наприклад B. після діагностичної пункції суглоба; дуже висока ефективність!

  • Колхіцин (12)
    • дозування: Почніть з 1 мг, через годину з 0,5 мг один раз, наступні дні 2 х 0,5 мг/день, поки симптоми не вщухнуть. Важливо: Колхіцин приймайте відразу після початку нападу подагри, але не пізніше 12 годин після початку болю!
    • Відповідно до міжнародних рекомендацій (6, 7), колхіцин все ще залишається одним із препаратів першого вибору, хоча доступно лише кілька досліджень; прямого порівняння з НПЗП немає
    • Колхіцин відсутній у Швейцарії, але його можна отримати з Німеччини (Colchicum-Dispert-Tablets).
  • Канакінумаб (Іларіс ®)
    • У виняткових випадках (поза етикеткою), якщо все вищезазначене Наркотики протипоказані або неефективні, а напади трапляються часто (4, 5, 7, 10).

    Підвищення кінцівок та охолодження (9).

3.2. Профілактика судом при хронічній подагрі

3.2.1. Лікарське зниження сечової кислоти (2, 6–8)

  • Необхідна безсимптомна гіперурикемія жоден лікування
  • Тривала лікарська терапія, що знижує рівень сечової кислоти, знижує ризик подальших нападів подагри (11). Однак бракує дійсних даних, що визначають час початку терапії
  • Тільки при терапії, що знижує сечову кислоту після стихання починається напад подагри
  • Якщо напад подагри повторюється, продовжуйте терапію зниження сечової кислоти.

A урикостатична терапія рекомендується для

  • Щонайменше два напади подагри на рік
  • Раніше вже подагричний тофі
  • Повторний уратний нефролітіаз
  • Подагра при нирковій недостатності
  • Відомо перевиробництво сечової кислоти, наприклад при хіміотерапії.

  • Урикостатичний Аллопуринол (Інгібітори ксантиноксидази)
    • дозування: 300 мг (макс. 800 мг), поступово починати з 100 мг, збільшувати на 100 мг кожні 2–4 тижні. При нирковій недостатності: менша доза, з урахуванням кліренсу креатиніну, цільових значень (див. нижче), як у здорових нирок
    • Цільове значення: Рівень сечової кислоти в плазмі крові): Новий інгібітор ксантиноксидази показаний лише через високі витрати, якщо алопуринол не переноситься. дозування: 1 х 40 мг/добу, при необхідності поступово збільшувати до 120 мг/добу. У разі ниркової недостатності коригування дози не потрібно.

    • Урикозуричний Пробенецид: 1-й тиждень: 2 х ½ таблетки на добу Сантуріл ®, потім 2 х 1 таблетки на добу, поки рівень сечової кислоти в сироватці крові не нормалізується, а потім поступово зменшуйте дозу. Печера: ПнЗ та взаємодії; лише у пацієнтів із здоровими нирками!
    • Пробенецид менш ефективний, ніж алопуринол, і призначається лише у випадку, якщо вищезазначене. Ліки не можна терпіти або протипоказані.

    Чи необхідна протизапальна профілактика?

    • У перші тижні-місяці після початку терапії, що знижує рівень сечової кислоти, може статися більше нападів подагри. Для профілактики можна призначити низькі дози НПЗЗ (або, можливо, колхіцин 2 х 0,5 мг/добу) протягом 6 місяців (Печера: Ниркова недостатність!)
    • Рандомізовані контрольовані дослідження для демонстрації переваг недоступні
    • EULAR та UpToDate зазвичай рекомендують проводити профілактику НПЗЗ. Пропонується обговорити цю можливість з пацієнтом (6, 8). У будь-якому випадку важливий один Підкрадання до терапії, що знижує сечову кислоту, щоб ризик нападів подагри був якомога меншим!

    Як часто слід перевіряти рівень сечової кислоти?

    • 2–4 тижні після початку або корекції дози терапії, що знижує сечову кислоту
    • Якщо цільове значення досягнуто, рекомендується щорічний контроль (8).

    Як довго має тривати лікування?

    • Безперервне лікування алопуринолом дає кращі результати, ніж інтермітуюча терапія алопуринолом, особливо з 2-го року лікування. Багато пацієнтів знову починають проявляти симптоми після зупинки або розвитку тофі (8)
    • Однак, як правило, можуть бути розглянуті спроби відмови. У проспективному когортному дослідженні можна було б показати, що спроба відміни після успішного зниження сечової кислоти на основі лікарських засобів можлива принаймні протягом 5 років (13).

    Подальші фармакологічні заходи

    • По можливості слід припинити прийом препаратів, що підвищують рівень сечової кислоти (наприклад, петльові діуретики, тіазидні діуретики, аспірин)
    • У пацієнтів з артеріальною гіпертензією перейдіть на, якщо це можливо Лозартан, який (при достатній функції нирок) має урикозуричну дію
    • У невеликому дослідженні вітамін С (500 мг/добу) показав зниження концентрації сечової кислоти в плазмі приблизно на 30 мкмоль/л (14). Невідомо, чи може регулярний прийом вітаміну С зробити важливий внесок у запобігання нападам подагри.

    3.2.2. Дієта при гіперурикемії та подагрі (2, 7, 8)

    Основи

    • У кожного хворого на подагру повинен бути такий консультація з точки зору способу життя та харчування
    • Дієта подагри призначена не тільки для зменшення вмісту сечової кислоти в сироватці крові та частоти рецидивів, але також спрямована на часто пов'язаний метаболічний синдром та підвищений серцево-судинний ризик
    • Традиційна дієта з низьким вмістом пуринів буде Ні більше рекомендується. Високобілкова рослинна дієта, мабуть, навіть корисна, незважаючи на високий вміст пуринів (15).

    Рекомендації щодо дієти

    • Пацієнти з ожирінням повинні їх мати повільний Прагніть до втрати ваги за допомогою обмеження калорій та збільшення фізичної активності (не збивайте дієти та не голодуйте натощак!)
    • Їжу зі зниженим вмістом жиру та рослинні джерела білка слід включати в раціон
    • Збільшення споживання молочних продуктів
    • Слід уникати продуктів, багатих білками, таких як м’ясо, субпродукти та морепродукти, якщо це можливо або вживати з обережністю
    • Переконайтеся, що ви вживаєте достатньо води (> 2 л/день). Рекомендуються безалкогольні напої без цукру
    • Слід суворо уникати пива, по можливості також уникаючи алкогольних напоїв, помірне вживання вина, здається, не збільшує сприйнятливість до подагри
    • Слід уникати цукристих напоїв, оскільки вони збільшують ризик нападу подагри. Фруктоза пригнічує виведення сечової кислоти в нирках
    • Інформація про пацієнта можна знайти вхарчування медичне досьє про здоров'я

    4. Література

    1. Беккер М.А .: Клінічні прояви та діагностика подагри. UpToDate 04/2019.
    2. Форстер А, Рак А: Хвороби кристалів Частина 1: Подагра. Швейцарський медичний форум 2017; 17 (17): 387-390.
    3. Стек А, Хенлі А, Кассерлі Л: Незалежні та об’єднані асоціації подагри та гіперурикемії із загальною та серцево-судинною смертністю. Q J Med 2013; 106: 647-58.
    4. Дальбет Н та ін.: Подагра. Lancet 2016; 388: 2039-2052.
    5. Беккер М.А .: Лікування гострої подагри. UpToDate 04/2019.
    6. Richette P, et al.: 2016 оновлені рекомендації EULAR на основі фактичних даних

    5. Вихідні дані

    редактор
    Лікар. мед. Фелікс Хубер

    редакція (відповідальний)
    Лікар. мед. Уве Бейс

    Автори
    Лікар. мед. Фелікс Хубер
    Лікар. мед. Хана Сайдл
    Лікар. med Uwe Beise

    Ця настанова була складена без зовнішнього впливу. Немає фінансової залежності чи залежності від змісту від галузі чи інших установ чи груп інтересів.

    Настанови mediX містять терапевтичні рекомендації щодо конкретних симптомів або ситуацій лікування. Однак кожен пацієнт повинен лікуватися відповідно до його або її індивідуальних обставин.

    рекомендації mediX розробляються та перевіряються з великою обережністю, але асоціація mediX не несе відповідальності за правильність - особливо щодо дозування.

    Асоціація mediX - це об’єднання медичних мереж та лікарів у Швейцарії.
    Асоціація MediX, Суматрастр. 10, 8006 Цюрих.

    mediX інформує - оновлення щодо епідемії коронавірусу

    Епідемія коронавірусу ставить перед усіма нами головні проблеми.

    Тому mediX вирішив надати інформацію про сучасні події та відповісти на важливі запитання, які приходять до нас із практики. Інформація постійно оновлюється.