Поліміалгія ревматична та гігантоцелюлярний артеріїт - що нового Swiss Medical Review
резюме
Поліміалгія ревматична (ПМР) та гігантоцелюлярний артеріїт (АГК) - дві загальні патології у літніх людей. Важливо ранньо діагностувати ці два захворювання та швидко розпочати терапію кортикостероїдами. Діагностика в основному клінічна для ПМР, клінічна та гістопатологічна для АГК. У певних ситуаціях можуть знадобитися додаткові обстеження, такі як УЗД або ПЕТ-КТ. Двосторонній дельтоподібний субакроміальний бурсит поширений у пацієнтів з ПМР, але дуже рідко зустрічається у здорових пацієнтів. Внутрішньовенне введення болюсу кортизону може бути корисним при АГК із порушеннями зору. Лікування метотрексатом може зіграти певну роль у збереженні доз кортикостероїдів. Клінічний моніторинг, як і рентгенологічний, важливий для виявлення аневризми аорти або пошкодження великих судин.
Вступ
Поліміалгія ревматична (ПМР) та гігантоцелюлярний артеріїт (АГК) - це два запальні захворювання, які часто асоціюються. У 15% пацієнтів з ПМР розвивається АГК і, навпаки, у 50 60% хворих на ПМР проявляються симптоми ПМР.
Існує значна географічна різниця у захворюваності на ці захворювання, причому для ПМР частота захворюваності в скандинавських країнах становить приблизно 50 - 70/10 5 порівняно з 12/10 5 в Італії, а для AGC - 22 при 76/10 5 проти 7/10 5 відповідно. 1 Ці захворювання, як правило, асоціюються з підвищеним запальним синдромом, за кількома рідкісними винятками (1,2% випадків у серії із 287 пацієнтів з ПМР). 2 С-реактивний білок (СРБ) є більш чутливим для діагностики та моніторингу спалахів, ніж швидкість осідання (ВС). 3
Поліміалгія ревматична/гігантоцелюлярний артеріїт проти поліартриту у літніх людей
Існує перекриття між цими двома патологіями та поліартритом у людей похилого віку (LORA або пізній ревматоїдний артрит) з проявами ПМР у 20% випадків та АГК у 11% випадків. Зверніть увагу, що ніколи не спостерігається прояву АГК у пацієнта з ЛОРА без проявів супутнього ПМР. 4 Для того, щоб відрізнити LORA від ПМР з периферичним артритом, пацієнт з LORA частіше - жінка (67% проти 55%), старша (74,5 проти 71,3 року), рідше представляє міалгію (16% проти 100%) і представляє набагато частіше артрит рук (ураження проксимального міжфалангового (ІПП) та п'ястно-фалангового (МКП): 59% проти 5%) та зап'ястя (77% проти 16%). 5
Скронева біопсія
Біопсія скроневої артерії (BAT) має мало показань для ПМР за відсутності симптомів або клінічних ознак АРГ. У випадку AGC чутливість середня: від 60% до 85%. Таким чином, негативний НДТ не виключає діагнозу. Помилковий негатив пов’язаний з вогнищевим та сегментарним характером захворювання. Роль БАТ полягає у підтвердженні діагнозу та пошуку інших потенційних діагнозів, таких як амілоїдоз або інші васкуліти (носовий периартеріїт).
Зразок повинен бути довшим за 1 см, а в ідеалі від 2 до 3 см. Деякі автори пропонують провести біопсію на контралатеральній стороні, якщо початкова біопсія негативна. Двостороння біопсія підвищує чутливість з 3% до 12,7%. 6,7 На основі рекомендацій Європейської ліги проти ревматизму (EULAR) двостороння біопсія не рекомендована, але в деяких випадках може бути призначена. 8 Інші автори пропонують переглянути зразок із додатковими розділами. Дослідження 145 двосторонньо негативних BAT виявило сімнадцять нових випадків васкуліту (12% від BAT) і, як наслідок, зміну діагнозу в десяти випадках. 9
Через потенційно незворотні ускладнення АГК, НДТ ніколи не повинен відкладати початок терапії кортикостероїдами. Біопсія може залишатися позитивною протягом одного-двох місяців після початку терапії кортикостероїдами. Ретроспективне дослідження показало, що 65% біопсій були позитивними після чотирьох тижнів терапії кортикостероїдами. 10
УЗД
Роль ультразвуку в діагностиці цих двох захворювань залишається суперечливою. Що стосується ПМР, то односторонній субакроміальний дельтоподібний бурсит (САД) виявляється у 96% пацієнтів з ПМР порівняно з 22% контрольних та двостороннім бурситом САД у 96% та 4% випадків відповідно. 11 Якщо МРТ є золотим стандартом, то для діагностики ПМР чутливість, специфічність та позитивне прогностичне значення наявності двостороннього бурситу САД становлять 92,9%, 99,1% та 98,1% відповідно. 11 У разі сумнівного діагнозу, коли є протипоказання до терапії кортикостероїдами, для підтвердження діагнозу може бути корисним УЗД.
Роздільна здатність ультразвуку в даний час перевищує 0,1 мм, що дозволяє добре візуалізувати скроневі артерії. У поєднанні з доплерографією ультразвук також дозволяє аналізувати кровотік. Ознаками на користь артеріїту є або гіпоехогенна область навколо просвіту артерії (знак гало), що відповідає запаленню стінки, або стеноз або повна закупорка артерії. У метааналізі 23 досліджень з 2036 пацієнтами наявність будь-якого з цих ознак мала чутливість 88% для діагностики АГК та специфічність 78% при прийнятті BAT як золотого стандарту. 12 Друга перевага ультразвуку при АГК полягає у виявленні артеріальних відхилень для цільової біопсії. Це обстеження видається справді цікавим, і його повинен проводити досвідчений експерт.
ПЕТ-КТ
18 Позитронно-емісійна томографія з фтордезоксиглюкозою (FDG) у поєднанні з комп’ютерною осьовою комп’ютерною томографією (КТ) дозволяє візуалізувати запалення в стінках артерій. Чутливість та специфічність хороші для артерій більше 4 мм, таких як грудні артерії, але, з іншого боку, цей тест не дуже чутливий для виявлення артеріїту в артеріях меншого калібру, таких як тимчасові артерії. Крім того, наявність "активних" атеросклеротичних бляшок може створювати помилкові спрацьовування. Тому ПЕТ-КТ представляє цікавий діагностичний інструмент, який може бути корисним у нетипових випадках, при наявності постійних системних проявів, у пошуку пошкодження великих судин або іншого типу васкуліту. 13.14
Лікування
Лікування слід продовжувати приблизно від дванадцяти до вісімнадцяти місяців для ПМР та від вісімнадцяти до двадцяти чотирьох місяців для АГК із зменшенням доз. Загалом, при зменшенні приблизно на 10% кожні два-чотири тижні, до 7,5 мг/добу, рецидиви бувають рідко. Зменшення повинно бути повільнішим із 7,5 мг (приблизно 1 мг кожні чотири-вісім тижнів). Профілактичне лікування остеопорозу за допомогою потрійної терапії (бісфосфонатом, кальцієм і вітаміном D) має важливе значення.
Кілька досліджень досліджували роль DMARD у АГК, насамперед метотрексату, результати яких суперечливі. Найбільше дослідження (проспективне, рандомізоване, подвійне сліпе проти плацебо) з 96 пацієнтами та метотрексатом при 0,15 мг/кг/тиждень не показало значної користі. 17 З іншого боку, мета-аналіз трьох досліджень (рівень доказовості 1А), що включав 161 пацієнта із середнім періодом спостереження протягом чотирьох років, показав зменшення кумулятивної дози кортикостероїдів та зниження ризику рецидиву з 7,5 до 15 мг метотрексату на тиждень. 18
Щодо інших пероральних імунодепресантів, існують лише невеликі дослідження, які не мають чіткої користі. Нарешті, щодо інгібіторів ФНО, рандомізовані дослідження не показали жодної суттєвої вигоди з точки зору рецидивів або в щадній терапії кортикостероїдами, але, з іншого боку, збільшення ризику зараження. 19.20
Нарешті, антиагрегантна терапія у малих дозах (приблизно від 75 до 100 мг/добу) представляється цікавою для лікування АГК. З одного боку, через його протизапальну дію. З іншого боку, аспірин зменшує частоту ішемічних подій (транзиторна ішемічна атака, інсульт, сліпота) у ретроспективних дослідженнях (рівень доказовості 3). 21.22
Ускладнення
Найважливішими ускладненнями є побічні ефекти тривалої терапії кортикостероїдами, саме тому дозу слід зменшити якомога швидше. На відміну від цього, ризик рецидиву становить приблизно 40-80% на рік. Це залежить від того, як швидко зменшуються дози та тривалості лікування. Саме з цієї причини деякі автори пропонують впровадження модифікуючого захворювання лікування, такого як метотрексат, з самого початку, а інші пропонують його лише у випадку важкого відмови від терапії кортикостероїдами.
Ризик аневризми аорти явно вищий при АГК, відносний ризик - 17,3 у когортному дослідженні 96 пацієнтів, у третини з яких розвинулась аортальна недостатність. 23 У проспективному дослідженні з 24 пацієнтами, включеними на момент постановки діагнозу, 75% виявили структурні аномалії аорти, візуалізовані за допомогою ангіо-КТ. 24 Ці дані передбачають, принаймні, обстеження рентгенографією органів грудної клітини один раз на рік у всіх пацієнтів з АГК. У симптоматичних випадках або при рентгенологічних аномаліях слід провести КТ грудної клітки.
Залучення судин великого калібру (LVC) присутнє у 27% АГК і в основному вражає аорту, цервікальні артерії та, меншою мірою, інші артерії (підключичні, пахвові, плечові). Тому цих пацієнтів слід ретельно обстежити на предмет асиметрії пульсу або артеріального тиску, ознак ішемії або судинного шуму. У разі підозри на пошкодження VGC можуть бути розглянуті УЗД або ПЕТ-КТ.
Нарешті, два дослідження, представлені Американському коледжу ревматологів у 2009 році, мали протилежні результати щодо ризику раку при АГК та ПМР. П'ятирічне перспективне багатоцентрове французьке дослідження у 195 пацієнтів спостерігало 25% раку у пацієнтів з ПМР та 13% у контрольній групі, що відповідала віку та статі (p = 0,05), а також збільшувало загальну смертність у випадках ПМР (p = 0,005). 26 Однак в американському дослідженні, що використовувало базу даних виписок у лікарні, відносний ризик раку (усі включені) становив 0,48 (0,41-0,56; с 27
Висновок
Практичні наслідки
> Деякі ситуації можуть вимагати додаткових обстежень, таких як УЗД або ПЕТ-КТ, особливо у нетипових випадках, у випадках пошкодження VGC або у стійких системних проявах
> Щодо УЗД, двобічний субакроміальний дельтоподібний бурсит виявлений у 96% пацієнтів з ПМР порівняно з 4% контрольних
> Внутрішньовенне введення метилпреднізолону може бути корисним у разі АГК із погіршенням зору на початковому етапі
> Показання до лікування, що модифікує захворювання, такого як метотрексат, може зіграти певну роль у щаді кортикостероїдної терапії, особливо коли абстиненція важка або коли побічні ефекти кортикостероїдів занадто важкі
> Рандомізовані дослідження не продемонстрували значної переваги інгібіторів ФНО у рецидивуючій або щадній терапії кортикостероїдами, але, з іншого боку, підвищений ризик зараження
> Клінічний і навіть рентгенологічний моніторинг важливий для того, щоб виділити аневризму аорти або пошкодження великих судин
Бібліографія
Анотація
Поліміалгія ревматична (ПМР) та скроневий артеріїт (ТА) є 2 типовими станами у пацієнтів літнього віку. Рання діагностика та швидке введення лікування кортикостероїдами є критично важливими, щоб уникнути потенційно серйозних ускладнень. Діагноз є в основному клінічним для ПМР, тоді як він є як клінічним, так і гістопатологічним для ТА. Деякі ситуації можуть вимагати додаткових досліджень, таких як УЗД або ПЕТ-КТ. Двосторонній субакроміальний/субдельтоїдний бурсит надзвичайно частий у пацієнтів з ПМР, але рідко присутній у здорових пацієнтів. Внутрішньовенне введення болюсних кортикостероїдів може бути корисним при проведенні терапії ТА, особливо якщо це пов’язано із зоровими симптомами. Можуть відігравати роль антиревматичні препарати, що модифікують захворювання (DMARD), такі як метотрексат, у зменшенні потреби в кортикостероїдах. Нарешті, клінічне та рентгенологічне спостереження є важливим для виявлення аневризм аорти або ураження великих судин.