Повторні викидні Пренатальний скринінг Пренатальна діагностика
Вступ
Втрата плода (викидні) спорадичні досить поширені. Вони трапляються приблизно в 15-25% вагітностей. Більшість спорадичних втрат плода до 10-го тижня вагітності обумовлені не спадковими хромосомними помилками. Вони частіше зустрічаються у жінок віком до 18 років, у жінок старше 35 років та в анамнезі викиднів. Їх частота також зростає із паритетом. На відміну від них періодична втрата плода (повторні викидні) являють собою чітке патологічне явище, яке визначається двома або більше послідовними клінічними втратами плода. Менше 5% жінок зазнають двох викиднів поспіль і менше 1%, трьох і більше.
Кого оцінювати?
Проблема часто полягає у відмежуванні епізодичного викидня від періодичної втрати плода. Клінічні дослідження зазвичай вважаються корисними після втрати двох-трьох клінічних вагітностей, що підтверджується УЗД або визначенням плацентарної тканини під час викидня. В анамнезі виявлено анамнез антифосфоліпідного синдрому (тромб, який утворюється у вені або артерії).
Причини повторних втрат плода
Пояснити ПФР можуть різні та дуже різноманітні причини. Існують генетичні фактори, похилий вік матері та батьків, антифосфоліпідний синдром, особлива схильність до тромбозів (спадкова тромбофілія), анатомічні фактори матки, метаболічні або гормональні порушення, зміна якості сперми та погані звички в житті. Однак наукові знання в цій галузі перебувають у стані постійних змін, оскільки понад 45-50% LIC залишаються незрозумілими.
Цитогенетичні відхилення
Каріотипи крові у батьків
Передімплантаційна діагностика
Преімплантаційний генетичний діагноз (PGD) на ембріонах, отриманих після a запліднення in vitro рідко можна розглянути. Рівень живонароджених при заплідненні in vitro за допомогою PGD становить від 31 до 35% за спробу. Це кумулятивно від 55 до 74%. Однак поточні дані не виправдовують пропонування рутинних PGD парам з PFR.
Аналіз дизайнерської продукції
Цитогенетичний (каріотипний) аналіз продуктів зачаття іноді може проводитися в деяких складних випадках. Це мало б сприятливий психологічний вплив на пару. Виявлення хромосомної аномалії вказує на більш сприятливий результат для наступної вагітності. Однак цей підхід представляє деякі підводні камені, такі як можливе забруднення зразка материнськими тканинами або недостатня кількість продуктів зачаття для його культури та його цитогенетичного аналізу. Недавні дані свідчать про те, що хромосомний аналіз продуктів зачаття мікрочастот ДНК має певні переваги перед класичним каріотипом. Культура досліджуваного зразка не є необхідною, результати швидші, а додаткові субмікроскопічні генетичні причини можна виявити за допомогою кращого дозволу тесту.
Антифосфоліпідний синдром
Спадкова тромбофілія
Скринінг на наявність спадкової схильності до тромбозів (тромбофілія) може бути виправданим щодо ПФР, але зазвичай за наявності особистої історії венозної тромбоемболії або сімейного анамнезу першого ступеня. В іншому випадку зв'язок між тромбофілією та ПФР не був чітко підтверджений проспективними дослідженнями. Однак жінки, у яких в анамнезі є тромбози, пов’язані зі спадковою тромбофілією, зазвичай отримують або нефракціонований гепарин, або гепарин з низькою молекулярною масою.
Анатомічні фактори матки
Ендокринні порушення (гормональні або метаболічні)
Доцільно оцінювати певні ендокринні функції в умовах ПФР. Хоча діабет сам по собі не збільшує ризик ПФР, його потрібно добре контролювати. Це можна підтвердити за допомогою тесту на рівень цукру в крові та гемоглобіну А1с. Те саме стосується функції щитовидної залози. Тиреотропний гормон (ТТГ), що виділяється передньою долею гіпофіза, регулює секрецію хімічних речовин, що секретуються певними спеціалізованими залозами. Вони впливають на функціонування органів, розташованих в іншій ділянці тіла.
Психологічний фактор
Повторна втрата плода створює значний психологічний стрес, і деякі дослідження підтверджують сприятливий ефект турботи та спеціалізованої медико-психологічної допомоги (ніжної любовної допомоги). Тому реакцію скорботи ніколи не слід недооцінювати, і завжди слід надавати підтримку подружжю, яке переживає іноді надзвичайно складні стадії трауру.
Інфекція
Хоча деякі інфекції були пов'язані зі спорадичними викиднями (Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Listeria monocytogenes, Toxoplasma gondii, краснуха, цитомегаловірус, парвовірус та ін.), Немає переконливих даних, що демонструють їх роль у втраті плода. Тому не рекомендується проводити їх скринінг під час оцінки PFR.
Чоловічий фактор
Донедавна чоловіча частка повторних викиднів фактично відсутня в літературі і обмежується каріотипом крові. Однак все більше даних, схоже, підтверджують більш важливу роль чоловічих факторів у ПФР. Зараз ми знаємо, що більш високі показники фрагментації ДНК та деконденсації хроматину сперми пов’язані зі зниженням швидкості запліднення, поганим ембріональним розвитком та спонтанними абортами. Походження його змін різноманітне.
Чим старший чоловік, тим вищий відсоток змінених сперматозоїдів. Інфекція статевих органів сприяє розриву ДНК сперми, особливо у молодих чоловіків. Тривалий вплив токсинів навколишнього середовища (інсектицидів, вуглеводнів, важких металів, тютюну, електромагнітного випромінювання тощо), нагрівання та інших окисних стресів безпосередньо атакує та пошкоджує сперму. Тому дослідження у людей більше не повинно обмежуватися лише каріотипом крові. Запропоновано різні методи оцінки пошкодження сперми, такі як Аналіз сперми під мікроскопом для оцінки рухливості, кількості та загального стану сперми.
Спосіб життя та дієта
Поживні фактори беруть участь у виникненні ШКФ, включаючи надмірне вживання кави, алкоголю або прийом дієтичних добавок. Отже, харчування є важливим елементом, який слід враховувати, на який можна діяти. Їжа повинна бути різноманітною та збалансованою. Зазвичай рекомендується, щоб воно було багатим антиоксидантами та омега-3 (зелені овочі, свіжі фрукти, молочні продукти, яйця та риба), а також з низьким вмістом насичених жирних кислот та вуглеводами з високим глікемічним індексом.
Вага
Надмірна вага та ожиріння були визначені як незалежні причини повторних викиднів. Відносний ризик був би вдвічі більшим і може бути виправлений шляхом досягнення здорової ваги. У пацієнтів із ожирінням втрата ваги на 5-10% від початкової ваги (зменшення жиру в організмі на 30%) дозволяє зменшити частоту викиднів із 75% до 25%.
Фолієва кислота та полівітаміни
Дефіцит фолієвої кислоти та збільшення гомоцистеїну частіше відзначаються у жінок, які перенесли більше 4 викиднів. Це особливо вірно для тих, хто несе мутацію гена метилентетрагідрофолат-редуктази (MTHFR). Тому завжди рекомендується доповнення фолієвою кислотою, оскільки це зменшить викидні. Література про потенційну роль полівітамінів у запобіганні викиднів є більш суперечливою і не підтверджує їх корисності. Однак вони зменшили б ризик розвитку певних вад розвитку плода.
Алкоголь
Алкоголь легко перетинає плацентарний бар’єр. Окрім того, що асоціюється з ризиком розвитку алкогольного синдрому плода, затримки внутрішньоутробного розвитку та розумової відсталості, надмірне споживання збільшує ймовірність викидня майже в 4 рази. Рекомендації для вагітної повинні бути чіткими та негнучкими. Ми повинні пропагувати утримання.
Кофеїн
Кофеїн - одна з найбільш споживаних речовин у світі. Основними його джерелами є чай, кава та певні енергетичні напої. Взаємозв'язок між кофеїном та ПФР залишається суперечливим. Це зменшує плацентарний кровотік. Тому рекомендується уникати помірного або надмірного споживання та обмежуватися 3 напоями або менше на день.
Тютюн
Тютюн знижує фертильність, збільшує частоту викиднів, ризик відшарування плаценти, передлежання плаценти, затримку внутрішньоутробного розвитку. Це вдвічі збільшує ризик раптової смерті новонародженого. Кажуть, що його шкідливий вплив на вагітність залежить від дози. Існує чимало даних, що оцінюють зв'язок між курінням і викиднем (приблизно 100 000 суб'єктів). Як і у випадку з алкоголем, рекомендації для подружжя повинні бути безкомпромісними, відстоювати стриманість і в ідеалі зупинятися принаймні за три місяці до зачаття.
Незрозумілий ПФР
У 45-50% випадків неможливо встановити жодної причини. Залежно від їх віку та паритету, у цих пацієнтів без незрозумілої причини, як правило, від 50 до 60% ймовірності перенесення живої вагітності до терміну. Сучасна література не демонструє жодного сприятливого ефекту низьких доз аспірину при незрозумілому ПФР. З іншого боку, введення вагінального прогестерону зменшить частоту викиднів на 42% до 69%. Отже, настання негайно після овуляції слід враховувати прогестерон за наявності незрозумілого ПФР. Це можна припинити, як тільки життєздатність вагітності підтверджується УЗД (серце плода присутнє), тобто приблизно на 6-му тижні.
Області невизначеності та суперечливі теми
Синдром полікістозу яєчників
Дослідження суперечать одне одному щодо підвищеного ризику ПФР за наявності полікістозу яєчників з інсулінорезистентністю та гіперандрогенією. Те саме стосується і лікування пероральним гіпоглікемічним засобом метформіном.
Молекулярна генетика
На генетичному рівні делеція криптичних генів за наявності, мабуть, збалансованої транслокації до каріотипу може бути причиною ПФР.
Алоімунітет
Алоімунітет - це стан, при якому організм набуває імунітет проти антигенів від іншої особини того ж виду, коли ці антигени вважаються чужорідними. Алоімунізація матері проти батьківських антигенів плода була запропонована як причина повторних втрат плода. Для того, щоб викликати толерантність, спроби введення імуноглобулінів намагалися безуспішно. Тому він не має сприятливого ефекту. Те саме стосується імунізації матері батьківськими лейкоцитами та введення кортикостероїдів.
На закінчення в таблиці 2 представлені рекомендовані діагностичні дослідження повторних втрат плода.