Позаматкова вагітність (GEU)
1. Визначення:
Позаматкова вагітність (ЕЕГ) - це імплантація трофобласта за межі матки, найчастіше в трубу, рідше в порожнину яєчника або очеревини.
2. Епідеміологія:
Частота GEU постійно зростає в останні роки (збільшення частоти ІПСШ, продовження роду з медичною допомогою).
Однак, завдяки можливостям ранньої діагностики (поєднаний прогрес ендопорожнинного ультразвуку та швидкий імуноферментний аналіз бета-фракції ХГЧ), катаклізмічні форми із затопленням очеревини падають, що, як правило, сприяє консервативній терапії труб, а отже, і трубної функціональний прогноз.
Надійність ендопорожнинного ультразвуку - пара β-ХГЧ у плазмі становить близько 98%.
У розвинених країнах проблема вже не пов’язана головним чином із материнською смертністю, а з ризиком безпліддя.
3. Фактори ризику:
- Сальпінгіт (ІПСШ) в анамнезі;
- Історія черевно-тазової хірургії, зокрема хірургії маткових труб (при ГЕУ, інфекційних або ендометріотичних наслідках);
- Пероральна контрацепція, мікропілюльки, таблетки «після ранку» або внутрішньоматкові засоби;
Деякі GEU залишаються невідомої етіології.
4. Патофізіологія:
Дві основні гіпотези дозволяють диференціювати:
- органічні ГЕУ: транзит яйцеклітини уповільнюється порушеннями мускулатури трубочок та миготливості епітелію. Цими аномаліями можуть бути наслідки інфекційних процесів (сальпінгіт, перитубарні спайки після перитоніту, апендектомія або гінекологічне втручання);
- функціональний GEU, наслідок функціонального порушення трубного транзиту (гормональний вплив, що спричиняє уповільнення транспортування яєць, спричиняючи ектопічну імплантацію), наприклад: коротка лютеїнова фаза.
GEU завжди слід розглядати як невідкладну хірургічну операцію, навіть якщо в даний час раннє лікування дозволяє нам прийняти інше терапевтичне ставлення.
5. Клінічна симптоматика:
1) Типова форма:
в) Допит:
- пізній період (аменорея),
- тазові болі, що посилюються протягом декількох днів, латералізовані, схожі на коліки,
- метрорагія, як правило, чорнувата або сепійна, як правило, мізерна,
- симпатичні ознаки вагітності: нудота, блювота, напруга грудей.
б) Медичний огляд:
- бічні болі при пальпації живота,
- при вагінальному огляді матка менша за передбачуваний вік вагітності; є болюча латеро-маточна маса, а тупик Дугласа ніжний (це вже вказує на початок випоту).
2) Очевидні форми: складні фігури
в) Катаклізмічний розрив:
Катаклізмічний розрив GEU є невідкладною хірургічною операцією.
Класична картина геморагічного шоку з боку гемоперитонеуму з:
- низький кров'яний тиск, але не завжди помітно,
- прискорений пульс,
- захист пальпації живота,
- по телевізору: "Дуглас плаче".
б) Інцистоване гематоцеле:
Заруднене гематоцеле - рідкісна форма, що відповідає старому розриву і розвивається при низькому рівні шуму.
Його симптоматика є патогномонічною для GEU:
- під час допиту: тазові болі, що розвиваються протягом декількох днів або тижнів, метрорагія, іноді синкопальні епізоди,
- при клінічному огляді: непостійна підпупкова захист, випинання тупика Дугласа, гіпералгетика на телебаченні.
3) Атипові форми: оманливі
■ Нетипові форми вводять в оману, оскільки при опитуванні:
- відсутність болю та метрорагії в самих ранніх формах;
- або, навпаки, рясна метрорагія червоної крові, а швидше передбачає викидень (псевдоабортивна форма);
- затримка менструації непостійна, оскільки іноді кровотеча інтерпретується пацієнтами як "помилковий період";
- відсутність симпатичних ознак вагітності.
■ Під час клінічного обстеження:
- безболісна пальпація живота;
- при ВТ - двосторонній біль в обох вагінальних блудах, або дифузний, або навіть односторонній біль з контралатеральною масою;
- дуже часто один із тупиків є ніжним, без відчутної маси.
Асоціація GEU та внутрішньоутробної вагітності (GIU) є винятковою поза медичним продовженням роду (ART). Погіршення хворобливої симптоматики або наявність придаткової маси має змусити думати про діагноз перед певністю УІГ.
6. Додаткові обстеження:
1) Аналіз бета-ХГЧ у плазмі крові:
■ ХГЧ - це складний гормон глікопротеїну, який виділяється в материнську кров бластоцистою ще до стадії імплантації.
- Він складається з двох субодиниць: альфа та бета.
- В даний час його присутність у плазмі крові можна виявити вже на восьмий постуляторний день.
- Це точно кількісно; Див. "Рівень бета-ХГЧ у крові".
■ Значення ХГЧ не дає інформації про місце вагітності або термін її вагітності; з іншого боку, про розвиток вагітності можна судити за двома дозами через 48 годин.
- Слід запідозрити аномальну вагітність (непрогресуючу або позаматкову), якщо ХГЧ не збільшується щонайменше на 66% протягом 48 годин.
- Ви повинні знати, що класично рівень β-ХГЛ подвоюється за 48 годин, якщо вагітність прогресує.
* Результат цього аналізу завжди слід порівнювати з ультразвуковими зображеннями.
- Зазвичай спостерігають внутрішньоутробний овулярний мішок на рівні β-ХГЧ ≥ 1000 мМО/мл (ендовагінальне УЗД).
- В іншому випадку, ГЕУ буде сильно підозрюватися.
2) УЗД малого тазу:
Ультразвукові зображення завжди слід інтерпретувати відповідно до гестаційного віку, клінічної картини та кількісного значення β-ХГЧ.
Ендовагінальному УЗД завжди повинно передувати УЗД, проведене надлобковим шляхом, щоб не ігнорувати високо розташований ГЕУ, недоступний ендовагінальним шляхом.
в) Надлобковий маршрут:
Виконуючись із повним сечовим міхуром, надлобкове ультразвукове дослідження об’єднає безліч аргументів, які будуть непрямими ознаками ГЕУ.
■ Непрямі ознаки GEU:
- порожнеча матки, що відповідає відсутності гестаційного мішка, який зазвичай видно з 5 тижнів і далі. Ми повинні насторожено ставитися до зображення гестаційного псевдосумка: гіпоехогенне зображення діаметром кілька міліметрів, гіпотонічне, межі якого не мають чіткості товстих контурів трофобластичної корони; його ситуація є посередньопорожнинною щодо гестаційного мішка, який є досить ексцентричним,
- випіт рідини в тупику Дугласа: безехогенна область змінних розмірів, розташована позаду матки.
■ Прямі ознаки GEU: неспецифічна, неоднорідна латеро-маточна маса, яка буде краще проаналізована ендовагінальним шляхом.
б) Ендовагінальний підхід:
Порожній сечовий міхур дає додаткову інформацію порівняно з надлобковим шляхом у 60% випадків підозри на ГЕУ.
- порожнеча матки підтверджена, але можливість зображення псевдо-мішечка,
- витікання рідини в тупику Дугласа: безехогенне ретро-маткове зображення.
■ Прямі ознаки: GEU може приймати різні аспекти:
- придаткова маса, розташована на відстані менше 1 см від яєчника, виступаючи з контурів яєчника,
- типовий гестаційний мішок поза порожниною матки: овальний або округлий проміжок змінного діаметру, оточений щільним кільцем, сильно ехогенний,
- ехогенна, неоднорідна маса, що відповідає гематосальпінксу або зашифрованому гематоцеле, якщо воно віддалене від яєчника або позаду перешийка.
Однак у багатьох випадках у тупиці Дугласа немає ні підозрілої латеро-маточної маси, ні випоту рідини; єдиним елементом, який допомагає поставити діагноз, є невідповідність між рівнем β-ХГЧ ≥ 1000 мМО/мл та відсутністю внутрішньоутробного яєчного мішка.
7. Диференціальні діагнози:
Діагноз ГЕУ завжди слід розглядати у жінки дітородного віку із кровотечею або болем в тазу, з аменореєю або без неї.
Тоді дозування β-ХГЛ має бути систематичним.
Це може бути:
- мимовільний викидень,
- дуже рано розвивається ГІУ (менше 5 тижнів),
- інші диференціальні діагнози: перекрут придатків, сальпінгіт, апендикулярний синдром.
8. Діагностична процедура:
Лапароскопія залишається вирішальним обстеженням, але її вказівка відбувається лише в кінці складного діагностичного процесу, заснованого на подвійному принципі: підтвердити, потім визначити місце вагітності.
Лише декілька дуже ранніх діагнозів з візуалізацією ектопічного мішка за допомогою ендовагінального ультразвуку дозволяють уникнути лапароскопії та розглянути можливість лікування.
- Підтвердження вагітності: аналіз β-ХГЧ у плазмі крові.
- Розмістіть вагітність: завдяки ендовагінальному ультразвуковому дослідженню, яке дозволяє візуалізувати внутрішньоматковий мішок, коли показник становить ≥ 1000 мО/мл.
. Якщо на УЗД виявляється внутрішньоутробний мішок, діагноз ГЕЕ виключається (але слідкуйте за зображеннями псевдо-мішків).
. Якщо є позаматкова гестаційна сумка або випіт внутрішньочеревної рідини, діагноз ГЕУ очевидний.
. За всіх інших обставин клініцист вагатиметься між трьома можливостями: GEU, спонтанний аборт або GIU менше 5 з половиною тижнів.
Дуже складно окреслити підхід, який є в основному суб’єктивним. Тим не менше, деякі основні принципи можуть бути збережені:
- якщо загальне враження більше на користь молодої вагітності (рівень β-ХГЧ ≤ 1000 мО/мл та пацієнтка із слабкими або відсутніми симптомами), моніторинг з поновленням дозування, клінічне обстеження та УЗД через 48 годин дозволяє оцінити еволюція вагітності та побачення або відсутність внутрішньоматкової яйцеклітини;
- якщо враження скоріше на користь УІД зі спонтанним абортом, ставлення кюретажу при одночасному дослідженні продукту кюретажу дозволяє уникнути кількох непотрібних лапароскопій (наявність трофобластичних ворсинок, що підтверджують діагноз УГІ);
- у всіх випадках, коли сумніви зберігаються, переважно проводити лапароскопію, ризик цього обстеження є мінімальним порівняно з ризиком ігнорування ГЕУ.
9. Лікування:
За останні 20 років лікування ГЕ значно змінилося. Його завданнями є:
- видалити GEU,
- мінімізувати терапевтичну захворюваність,
- обмежити ризик рецидиву,
- зберегти родючість.
Крім того, завдяки кращому знанню факторів ризику, раннє лікування часто дозволяє робити спроби консервативного лікування.
1) Хірургічне лікування:
Лапароскопія, проведена з діагностичною та терапевтичною метою, є методом вибору для лікування ГЕУ. В даний час 85% GEU лікуються за допомогою лапароскопічної хірургії.
■ Однак існують протипоказання до лапарохірургічного лікування, що сприяють лапаротомії:
- нестабільний гемодинамічний стан,
■ ЕЕМ, які рано зупиняють або виявляють рано, дають змогу розглянути можливість утримання або медикаментозного лікування метотрексатом.
в) Лапароскопічна хірургія:
■ Консервативне лікування: сальпінготомія.
- молоді пацієнтки, які бажають наступної вагітності,
- стовбур уражений не надто змінений,
- контралатеральна трубка, що представляє несприятливий функціональний аспект.
* Техніка: втручання полягає у розкритті хоботка, смоктанні яйцеклітини та очищенні очеревини (маточне кесареве розтин).
* Результати: невдачі в лікуванні пов’язані з персистенцією активної трофобластичної тканини після сальпінготомії (рівень відмови дорівнює 6%). Вони виявляються шляхом післяопераційного моніторингу β-ХГЧ у плазмі крові, що проводиться систематично через 48 годин.
■ Неконсервативне лікування: сальпінгектомія.
- пацієнт старше 40 років, який більше не бажає мати дитину,
- здорова контралатеральна трубка,
- гомолатеральний рецидив ГЕУ,
- GEU, що відбувається на раніше відомій патологічній трубці.
* Техніка: висічення трубки, ураженої електрокоагуляцією, і промивання ділянки трубкою від проксимальної частини до дистальної частини.
* Результати: ця методика дозволяє уникнути ризику стійких ГЕУ та рецидивів.
б) Лапаротомія:
Точно так само операція може бути консервативною або радикальною.
- Це залишається законним лише за трьома ознаками:
. гемоперитонеум з нестабільністю гемодинаміки,
. протипоказання до лапароскопічної хірургії: пацієнти: багатооперований, "заблокований" таз, синдром великої адгезії в анамнезі з ГЕ, недоступним для медичного лікування,
. недосвідчений оператор або недостатнє лапароскопічне обладнання.
- Він також може бути запропонований у незвичних місцях GEU: інтерстиціальні, черевні або яєчникові після відмови медичного лікування.
2) Нехірургічне лікування:
в) Терапевтичне утримання:
- Терапевтичне утримання пропонується у певних випадках підозри на ГЕУ з дуже низьким рівнем β-ХГЛ у безсимптомних пацієнтів.
- Це вимагає від пацієнта досконалого розуміння та дотримання.
- Зниження рівня β-ХГЛ повинно спостерігатися через 48 годин, і останнє буде контролюватися до негативації.
б) Лікування метотрексатом:
- Пацієнти з незначними або відсутністю симптомів;
- Стійкий гемодинамічний стан та стабільний гематокрит;
- Рівень ХГЧ у плазмі крові ≤ 5000 мО/мл;
- Відсутність гемоперитонеуму або гемоперитонеуму менше 100 см 3 на УЗД;
- Гематосальпінкс, розмір якого не повинен перевищувати 3-4 см;
- Відсутність серцевої діяльності, помітна на УЗД;
- Пацієнти з синдромом великої тазової спайки в анамнезі;
- Протипоказання до анестезії;
- GEU після запліднення in vitro;
- ГЕУ позаканальної локалізації (інтерстиціальна, кутова, яєчникова або шийна);
- Деякі клініцисти використовують показник, який також включає рівень прогестерону в плазмі. Оцінка ≤ 13 вказує на лікування.
- Клінічна картина, що свідчить про внутрішньочеревну кровотечу;
- Ознаки, що демонструють сильну трофобластичну активність (гематосальпінкс більше 4 см, наявність серцевої діяльності, ХГЧ> 5000 мО/мл);
- Тромбоцитопенія, ниркова недостатність, печінкова недостатність, порушення згортання крові. (Для цього потрібна оцінка перед лікуванням: CBC, тромбоцити, оцінка згортання крові, креатинін у сироватці крові, ферменти печінки.)
- Внутрішньом’язово: 1 мг/кг або 50 мг/м 2 .
- Місцева ін’єкція під контролем ультразвуку (однакова дозування) при візуалізації ЕП за допомогою ендовагінального ультразвуку.
■ Моніторинг: він буде суворим:
. дозування β-ХГЧ у плазмі на D2, D5, D10, потім щотижня до негативації. (Збільшення показника спостерігається перший тиждень із поверненням до початкового значення на 8-й день; потім слід спостерігати зниження показника на 15% на тиждень);
. аналіз крові на D6 (CBC, тромбоцити, печінковий тест, сироватковий креатинін).
- Успіх від 65 до 70% після першої ін’єкції метотрексату.
- Якщо зниження β-ХГЛ є недостатнім, і за відсутності негативного клінічного або ультразвукового ознаки, можна зробити другу ін'єкцію метотрексату (успіх після другої ін'єкції: 25%).
- Хірургічне лікування другого ряду буде показано після відмови від двох ін’єкцій метотрексату або коли клінічні ознаки з’являються під час лікування.