Практичний підхід до харчової алергії у немовлят та дітей - Академічна медицина
Термінологія, визначення
Побічна реакція на їжу - це будь-яка аномальна реакція, пов’язана з прийомом всередину, вдиханням або контактом з їжею, компонентом або харчовою добавкою. Харчова непереносимість означає патологічну реакцію на їжу, пов’язану або з властивостями їжі (токсичні компоненти, фармакологічно активні сполуки), або з особливостями хазяїна (метаболічні захворювання, психологічні захворювання). Харчова алергія - це аномальна імунна реакція на їжу, яка виникає у схильних осіб. Наведений нижче малюнок систематизує основні клінічні структури, які підпадають під категорії харчової непереносимості або алергії. 1
Ряд реакцій можна неправильно трактувати як харчову алергію, і насправді це реакція, спричинена високим вмістом їжі в деяких вазоактивних речовинах з гістаміноподібним ефектом (полуниця, помідори, шпинат, сири з цвіллю). При вживанні у великих кількостях вони можуть викликати почервоніння щік (припливи), пітливість, запаморочення, мігрень, набряки обличчя та язика, дихальну недостатність або навіть шок.
Побічні реакції на їжу були описані ще у Гіппократа. Перший опис алергії на рибу датується 16-17 століттями. 2
Епідеміологія харчової алергії
Точні епідеміологічні дані про поширеність алергії серед популяції важко отримати, оскільки методи діагностики та критерії відбору пацієнтів відрізняються від публікації до публікації. 3
Хоча захворюваність на алергію загалом зростає у всьому світі, реальна поширеність харчової алергії може бути не такою високою, як свідчать думки, висловлені серед населення. На підтвердження цього твердження є дослідження, які показують різні цифри, залежно від того, як повідомити про харчову алергію. Коли цифри базуються на даних, повідомлених батьками або пацієнтами, харчова алергія в США, наприклад, має поширеність від 3 до 35%, але після досліджень, що усувають суб'єктивізм та використовують оральні випробувальні тести, поширеність харчової алергії становить максимум 10 8%. 4
Харчові алергени
Більшість харчових алергенів - це білки. 5 Термічне приготування або спосіб термічного приготування можуть впливати на алергенність певної їжі. 6.7
У світі основних "винуватців" харчової алергії декілька: молоко, яйце, арахіс, горіхи, риба, морепродукти, пшеничне борошно та соя. На відміну від поширеної думки, алергія на харчові добавки та консерванти насправді рідкісна. 7 З консервантів, які можуть брати участь у харчовій алергії, найбільш відомі сульфіти. Вони використовуються для консервації вина і містяться в сухофруктах. Серед синтетичних або натуральних харчових барвників шафран та кармін криміналізовані. Нітрити, що використовуються у виробництві ковбас, можуть бути причиною алергії.
Моноглутамат натрію, який використовується як підсилювач смаку на кухні, та аспартам, особливо в соках, - ще два приклади продуктів, які можуть викликати алергію. Існують сім’ї алергенів та сім’ї хворих на алергію.
Харчова алергія в певній сім'ї пояснюється антигенною гомологією споріднених продуктів. Наприклад, алергія на одну рибу пов’язана з 50% поширеністю алергії на інший тип риби. Алергія на арахіс (вважається ботанічним овочем) асоціюється з 5% пацієнтів з алергією на інший вид бобових культур (сочевиця, горох, квасоля). Алергія на горіхи пов’язана зі схильністю до принаймні ще однієї алергії на інший фрукт з тієї ж родини (кешью, фундук, макадамія, фісташки, пекан) у 15-40% пацієнтів. Алергія на коров'яче молоко включає 90% шансів стати алергією на козяче молоко. 5
На додаток до цих реакцій перехресної антигенності для різних харчових алергенів існує тип перехресної антигенної реактивності між певними пневмалергенами та деякими харчовими алергенами. Наприклад, особа може спричинити сенсибілізацію дихання на пилок берези, і через антигенну схожість може мати алергічну реакцію після прийому сирих фруктів, таких як яблука, груші, абрикоси, персики (сімейство Рожеві). Одна і та ж особина може "приносити" ті самі плоди без подій у варінні або дозріванні. Розуміння синдрому оральної алергії базується на цьому типі перехресної реакції.
Є сім’ї хворих на алергію, в яких ризик алергії можна оцінити за гередоколадальними попередниками: якщо жоден з батьків не страждає алергією, ризик мати алергічну дитину становить 15%; якщо у когось із батьків алергія, ризик для потомства зростає до 30-40%; якщо у обох батьків алергія, ризик для дітей пари становить від 50 до 80%.
Патофізіологія харчової алергії
Кишечник щодня стикається з більшою кількістю антигенів, ніж будь-яка інша частина тіла, але більшість сторонніх речовин нешкідливі. Якби вона реагувала як системна імунна система, кишечник перебував би в постійному стані патологічного запалення.
Але кишечник фізіологічно перебуває у стані «контрольованого» запалення, включаючи компоненти слизової (один шар епітеліальних клітин, що відокремлюють «внутрішнє» середовище від потрапляння в організм екзогенних речовин), а також рецептори та клітини імунної системи кишечника. два компоненти: вроджений та адаптивний. 9.10
Було показано, що приблизно 2% введених в організм білків поглинаються в інтактній імунологічній формі як у дітей, так і у дорослих. 11
Коли білки перетинають бар’єр слизової оболонки кишечника, втручаються механізми індукції пероральної толерантності. Це визначається як механізм взаємодії всередину білків із популяціями антиген-презентуючих клітин у кишечнику, що призводить до пригнічення клітинної та гуморальної імунної відповіді. 12
Змінена проникність кишечника (інфекції, запалення) призводить до посиленого впливу інтактних харчових білків і може призвести до сенсибілізації.
Зміна слизового бар’єру за рахунок зниження кислотності шлунка через антацидні ліки може призвести до сенсибілізації IgE як у дітей, так і у дорослих. 13
Коменсальна флора відіграє важливу роль у механізмі пероральної толерантності, оскільки тварини зі стерильним травним трактом не мають нормальної пероральної толерантності. 14,15 У деяких людей механізми пероральної толерантності можуть бути обійдені, оскільки сенсибілізація здійснюється шляхом представлення антигенів альтернативними способами, такими як синдром оральної алергії. 16
Класифікація харчової алергії за імунним механізмом це робиться за наступними трьома категоріями: реакції, опосередковані імуноглобуліном Е (IgE), які є найпоширенішими алергічними реакціями; клітинно-опосередковані реакції, не опосередковані IgE, що виникають особливо при алергії з шлунково-кишковими проявами; змішані реакції (IgE та клітинні).
Клінічні прояви при харчовій алергії можна розділити на реакції негайного типу, опосередковані IgE та реакції уповільненого типу, які відповідають клітинним та змішаним імунологічним механізмам.
I. Негайні реакції (опосередковані IgE) виникають від хвилин до максимум двох годин після контакту з їжею (незалежно від того, чи їжа потрапила всередину, контакт з їжею був слизовим або шкірним, чи вдихали пари або порошки. їжа).
Основними продуктами, що відповідають за реакції, опосередковані IgE, є арахіс, морепродукти, яйця та молоко.
Цей тип реакції виграє від звичайних діагностичних тестів: загальної та специфічної дози IgE, які збільшуються, та позитивності шкірних тестів.
І. А. Анафілаксія зумовлена масивним вивільненням медіаторів запалення, реакції швидко прогресуючі, з шкірними проявами (висип), шлунково-кишковими (блювота, діарея), дихальними та кровоносними (тахікардія, гіпотонія), до колапсу. Теоретично анафілаксію може спричинити будь-яка їжа, але найчастіше це арахіс, горіхи, молюски, молоко та яйця.
Інфікована фізичними вправами анафілаксія - це особливий тип реакції, але вона не виникає, якщо особа не докладе зусиль після прийому певної їжі. Вважається, що зусилля змінюють процес кишкового всмоктування або перетравлення алергену. Зазвичай це відбувається у старшому віці. Інкримінується пшеничне борошно, морепродукти та селера.
I. B. Шлунково-кишкові прояви:
Синдром оральної алергії обумовлений сенсибілізацією дихання з виробленням IgE, який зв’язуватиме подібні епітопи всередину їжі. Прикладом може бути перехресна реактивність між пилком берези та сирими плодами родини Розацеа, згаданих вище. Інший приклад - перехресна реакція між Ambrosia Artemisiifolia, яку в народі називають квіткою пороху, після вдихання пилку, який може розвинути у деяких суб’єктів алергію після прийому дині, з сверблячкою та помірним набряком у слизовій оболонці порожнини рота.
I. C. Респіраторні прояви:
Алергічний риніт після прийому певної їжі рідко буває поодиноким явищем. Може також виникати після вдихання парів їжі (під час приготування морепродуктів) або вдихання порошків з їжі (борошна).
Астма після їжі - явище рідкісне, але наявність астми, як відомо, є негативним прогностичним фактором харчової алергії.
Гостра або хронічна кропив'янка після прийому всередину або контакту шкіри з певною їжею є прерогативою маленької дитини.
II. Затримані, змішані та змішані реакції, не пов'язані з Ig E, зазвичай виникають через 2 години після контакту з інкримінованою їжею, хоча є реакції, які можуть виникнути протягом години (але не раніше).
З діагностичної точки зору звичайні параклінічні тести (дозування IgE та алергологічні тести) є негативними. Цей тип реакції може проявлятися на різних рівнях:
Атопічний дерматит пов’язаний з харчовою алергією у 35% дітей, найчастіше відповідальних за коров’яче молоко та яйця. 17
II.B.1. Шлунково-стравохідний рефлюкс може бути одним із клінічних проявів алергії на білок коров’ячого молока. 17
II.B.2. Еозинофільний езофагіт та еозинофільна ентеропатія, при яких вивільнені медіатори залучають та активізують еозинофіли, можуть проявлятися дисфагією, печією та діареєю, відповідно, втратою ваги. Діагноз гістопатологічний. Еозинофіли в крові не обов'язково підвищені.
II.B.3. Запор у немовлят при алергії на білок коров’ячого молока називають незвичним, але можливим проявом. 17
II.B.4. Немовлячі кольки та синдром подразненого кишечника насправді можуть бути викликані алергією на коров’яче молоко.
II.B.5. FPIES (синдром ентероколіту, індукований харчовими білками), є менш відомим, важчим для демонстрації параклінічним явищем, яке виникає у немовлят. 18.19
Клініка FPIES варіабельна: непримушена блювота, діарея, іноді з кров’ю, синдром дегідратації з метаболічним ацидозом та шоком у 20% пацієнтів, блідість, млявість, ціаноз, переохолодження, явища, що виникають приблизно через 2 години після прийому. За винятком випадків сильної дегідратації, немовля одужує протягом 24 годин. Молоко, рис і соя інкримінуються. Після дієти з виведення їжі, при її повторному введенні, протягом двох годин з’являються симптоми, на цей раз менш виражені, ніж спочатку, із збільшенням лейкоцитів і поліморфно-ядерних клітин у крові.
Зазвичай у віці трьох років діти переносять їжу, яка викликала у них FPIES.
Серед легеневих симптомів, спричинених імунним механізмом уповільненого типу, синдром Гейнера є рідкісною формою легеневого гемосидерозу, спричиненого білками коров'ячого молока. 17 Клінічними проявами є хронічний кашель, поліпнення, хрипи, періодична лихоманка та порушення росту.
Методами, що використовуються в сучасній практиці для діагностики харчової алергії, є:
Клінічна оцінка, яка включає анамнез, графік харчування та об’єктивне обстеження
Серологічні тести: загальне та специфічне дозування IgE
Тест на пластир Atopy (на алергію, не опосередковану IgE)
Терапевтичний тест: дієта для усунення підозри на їжу
Алергологічний анамнез є одним із ключових елементів для діагностики. Будуть задані питання щодо алергічних спадкових попередніх попередніх випадків, алергічних особистих попередників, наполягаючи на питаннях, які можуть з’ясувати існування шкірних, травних або дихальних явищ, які не трактуються як алергія. Якщо батьки або пацієнти не можуть встановити зв'язок між появою симптомів та певною їжею, харчовий щоденник слід вести протягом 7-14 днів.
Кожна їжа буде зазначена, етикетка промислової їжі буде збережена, включаючи спосіб приготування та кількість споживаної їжі. Відзначається час прийому всередину, а якщо це відбувається, симптоми відзначаються через години. Цілі полягають у визначенні хронологічного зв’язку між їжею та симптомами, у визначенні відповідальної їжі та особливо алергенів у масках.
Об’єктивне обстеження буде активно шукати алергічні прояви та їх тип та виявити будь-яку супутню патологію.
Параклінічні обстеження у разі підозри на опосередкований механізм IgE включають: загальне та специфічне дозування IgE у крові, шкірний тест на укол шкіри (SPT) та оральний тест. Внутрішньодермореакції з їжею не показані, оскільки вони можуть спричинити важкі реакції.
Існування підвищеного рівня специфічного IgE для певної їжі корелює з ймовірністю позитивної реакції на SPT.
Діти до року можуть страждати від харчової алергії, опосередкованої IgE, але в цьому віці SPT може бути негативним. З цієї причини та через ризик важких реакцій, шкірне тестування на ЗПТ зазвичай проводиться після досягнення дворічного віку. SPT виконується зі стандартними реагентами або нативними препаратами. Негативність SPT на 95% виключає можливість алергії на IgE, яка опосередковується на їжу. Але будьте обережні, є позитивні SPT, які у 50% випадків не корелюють з клінічно опосередкованою алергією Ig E.
У випадку SPT в коров'ячому молоці діаметр шкірної реакції ≥ 3 мм вважається позитивним. 17
Чим більше діаметр SPT у коров’ячому молоці, тим більший ризик збереження APLV з часом.
Пероральні проби на їжу проводяться лише під наглядом лікаря з доступом до екстреної терапії.
Тест камери Фінна (тест виправлення атопії) - все ще нестандартний метод, який спрямований на діагностику FPIES. У ньому використовується більший пластирний пристрій із колодязями, в які вводяться харчові алергени; залишити на 72 години, потім прочитати.
Повний текст див. У друкованому виданні Medica Academica, жовтень 2011 р.